Решение по делу № 2-2522/2022 от 22.03.2023 - о взыскании страховой выплаты.

Дело №2-69/2023

УИД 03RS0001-01-2022-002766-14

РЕШЕНИЕ Именем Российской Федерации

22 марта 2023 года г.Уфа

Демский районный суд г.Уфы Республики Башкортостан в составе:

председательствующего судьи Зубаировой С.С.

при секретаре Нерсисян С.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к ПАО СК Росгосстрах о взыскании страховой выплаты

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском к ПАО СК Росгосстрах, указав, что ДД.ММ.ГГГГ между истцом и ПАО Банк «ФК Открытие» заключен договор потребительского кредита на сумму 917 799 руб. Сотрудник банк пояснил истцу, что для получения денежных средств по кредитному договору вместе с договором необходимо заключить договор страхования от несчастных случаев.

16.07.2019г. между истцом и ПАО СК «Росгосстрах» заключен договор страхования (страховой полис) комбинированного страхования от несчастных случаев и страхования выезжающих за рубеж № от 16.07.2019г., где страховыми рисками являются 1. По страхованию от несчастных случаев: 1.1. Смерть застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни; 1.2. Первичное установление Застрахованному лицу инвалидности I и II группы в результате несчастного случая или болезни.

Согласно договору, страховая сумма по страхованию от несчастных случаев: 917 799 рублей.

15.06.2021г., истцом подано заявление о страховой выплате в соответствии с договором комбинированного страхования от несчастных случаев и страхования выезжающих за рубеж № от 16.07.2019г.

Согласно ответу ПАО СК «Росгосстрах» от ДД.ММ.ГГГГ N 1250674-21/А, согласно представленным документам была установлена 2 группа инвалидности по поводу заболевания: Апластическая анемия. Из представленных документов (выписной эпикриз), что в апреле 2018 г. истец получал стационарное лечение по поводу апластической анемии, то есть диагноз установлен до заключения договора страхования.

Договор комбинированного страхования от несчастных случаев и страхования выезжающих за рубеж № заключен 16.07.2019г.

Согласно пп. 1.2 п. 1 данного договора к страховым рискам относится первичное установление застрахованному лицу инвалидности I или II группы в результате несчастного случая или болезни.

В соответствии со справкой серии МСЭ – 2017 № ФКУ «ГБ МСЭ по <адрес>» Минтруда России, ФИО1 впервые установлена инвалидность второй группы 28.01.2020г. До этого времени инвалидность установлена не была.

Согласно пункту 12 пп.12.13 правил страхования от несчастных случаев №81 ПАО СК «Росгосстрах», болезнь (заболевание) – нарушение состояния здоровья застрахованного лица, не вызванное несчастным случаем, диагноз которого поставлен квалифицированным медицинским работником на основании известных медицинской науке объективных симптомов, а также результатов специальных исследований.

В соответствии с пунктом 12 пп. 12.4 Правил страхования от несчастных случаев №81 ПАО СК «Росгосстрах», инвалидность – установленное органом медико-социальной экспертизы (МСЭ) стойкое нарушение функций органов и систем организма Застрахованного лица, обусловленное травмой, острым отравлением, полученными в период действия договора страхования и//или болезнью, резвившейся и диагностированной в тот же период, сопровождающееся ограничением жизнедеятельности и социальной недостаточностью и ограничением способности к труду.

В соответствии с пунктом 9.2.2 пп. 9.2.2.1. Правил страхования от несчастных случаев №81 ПАО СК «Росгосстрах», при установлении первичной группы (категории) инвалидности (пп.3.3.3, 3.3.4, 3.3.5, 3.3.6, 3.3.7, 3.3.8, 3.3.9, 3.3.10, 3.3.27 и 3.5.2 Правил страхования) размер страховой выплаты определяется в процентах от единой страховой суммы, установленной по всем страховым рискам или от страховой суммы, установленной по данному страховому риску: 9.2.2.1 лицу, не являвшемуся инвалидом до момента вступления в отношении него действия страхования в силу: - 80% при установлении II группы инвалидности.

Расчет страховой выплаты: (917799х80%)/100% = 734 239 рублей 20 копеек, где: - 917799 руб. – страховая сумма по договору страхования (страховой полис) комбинированного страхования от несчастных случаев и страхования выезжающих за рубеж № от 16.07.2019г.

-80% - размер страховой выплаты в процентах, установленный по данному страховому риску.

В соответствии с выписным эпикризом из истории болезни № БСМП <адрес>, ФИО1 находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: Хроническая анемия, вероятно апластическая, тяжелое течение. Не исключается острый миелолейкоз. Данный диагноз является не подтвержденным.

Согласно рекомендация из упомянутого выписного эпикриза, наблюдение трапевта, гематолога (провести в плановом порядке трепанобиопсию для исключения апластической анемии и острого миелолейкоза).

В соответствии с выписным эпикризом карты стационарного больного №, ФИО1 находился на стационарном лечении в гематологическом отделении ГБУЗ РКБ им. ФИО4 с 27.06.ю219 г. по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: миелодиспластический синдром, тяжёлой степени тяжести.

Согласно рекомендациям из выписного эпикриза, контрольная явка к гематологу поликлиники РКБ через 3 недели (диагностический центр, кабинеты №,519, 522) + консультация ревматолога.

В соответствии с выписным эпикризом из медицинской карты стационарного больного № ГБУЗ РКБ им ФИО4, 20.11.2019г. выполнена трепанобиопсия.

Диагноз апластическая анемия подтвердился только после проведенной трепанобиопсии ДД.ММ.ГГГГ, в связи, с чем в последующем оформлена инвалидность 2 группы. Также согласно выписным эпикризам, после проведенной трепанобиопсии, в основном диагнозе указано апластическая анемия.

В соответствии с медицинским заключением консилиума ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ № была проведена телемедицинская консультация по данным медицинской документации пациента ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. с направительным диагнозом: «Апластическая анемия, тяжелое течение, десневое кровотечение» и выставлен диагноз: апластическая, нетяжелая форма, что является подтверждением диагноза апластическая анемия.

В соответствии с 3.4.3 правил страхования от несчастных случаев № ПАО СК «Росгосстрах», под заболеванием (болезнью) в целях настоящих правил страхования понимается нарушение состояния здоровья застрахованного лица, не вызванное несчастным случаем, диагноз которого поставлен в период действия договора страхования квалифицированным медицинским работником на основании известных медицинской науке объективных симптомов, а также результатов специальных исследований.

Трепанобиопсия проведена 20.11.2019г., что подтверждается копией медицинской карты № )амбулаторная карта №), дата поступления 12.11.2019г., дата выписки 22.11.2019г. На листе №5 данной карты указано, что 20.11.2020г. выполнена трепанобиопсия.

Впоследствии во всех медицинских картах и заключениях указывался диагноз апластическая анемия.

В связи с чем ФИО1 установлен диагноз «апластическая анемия» после подтвержденного результатами исследования трепанобиопсии, что и указано в выписных эпикризах осле проведения трепанобиопсии. До проведения трепанобиопсии в выписных эпикризах указан либо диагноз миелодиспластический синдром либо диагноз указан как вероятностный. Инвалидность 2 группы установлена также после подтверждения данного диагноза после проведения трепанобиопсии 20.11.2019г.

Истец с учетом уточнений просит: Взыскать с ПАО СК «Росгосстрах» в пользу ФИО2 страховую выплату по договору комбинированного страхования от несчастных случаев и страхования выезжающих за рубеж № от 16.07.2019г. в размере 917 799 рублей, штраф в размере 50% от присужденной судом суммы.

Представитель истца по доверенности ФИО5 в судебном заседании уточненные исковые требования поддержала, просит их удовлетворить.

Представитель ответчика ПАО СК Росгосстрах ФИО6 в судебном заседании уточненные исковые требования не признала, указав, что по результатам судебной экспертизы ответчик произвел истцу выплату страхового возмещения в размере 917 799 руб. В случае удовлетворения иска просит снизить размер взыскиваемого штрафа.

Истец ФИО1 на судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, заявлением просит рассмотреть дело в его отсутствие.

На основании ст.167 ГПК РФ, суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие истца.

Выслушав представителей сторон, изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

Судом установлено, подтверждается материалами дела, что 16.07.2019г между ПАО Банк «ФК Открытие» и ФИО1 был заключен кредитный договор, в соответствии с условиями которого истцу был предоставлен кредит в сумме 917 799 руб. сроком на 60 месяцев под 9.9% годовых (с 1 по 12 месяц) и 11.4% годовых ( с 13 месяца).

Согласно п.9 индивидуальных условий кредитного договора, в обязанность заемщика входит заключение:

1. договора страхования от несчастных случаев: А. «Смерть застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни». Б. «Первичное установление застрахованному лицу инвалидности 1 или 2 группы в результате несчастного случая или болезни».

2. Медицинское страхование выезжающих за рубеж.

Во исполнение условий договора 16.07.2019г истец ФИО1 заключил с ПАО СК Росгосстрах договор комбинированного страхования от несчастных случаев и страхования выезжающих за рубеж №.

Согласно договору страхования страховыми рисками по страхованию от несчастных случаев являются:

1.1. «Смерть застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни»,

1.2. «Первичное установление застрахованному лицу инвалидности 1 или 2 группы в результате несчастного случая или болезни».

Согласно договору страхования выгодоприобретателем по страхованию от несчастных случаев является застрахованное лицо, а в случае смерти застрахованного лица – его наследники по закону.

Страховая сумма по страхованию от несчастных случаев составила 917 799 руб.

Срок действия договора страхования – по рискам 1.1., 1.2 – 60 месяцев с даты заключения договора страхования

Страховая премия по рискам 1.1, 1.2 составила 60 575 руб.

Внесение платы по договору страхования по рискам 1.1, 1.2 в сумме 60 575 руб. ответчиком не оспаривается.

Судом установлено, что в период действия договора наступил страховой случай – ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 установлена вторая группа инвалидности по общему заболеванию, инвалидность установлена на срок до ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается справкой ФКУ "ГБ МСЭ по <адрес>" Минтруда России Бюро №- филиал ФКУ "ГБ МСЭ по <адрес> " Минтруда России.

Согласно акту №.5.2/2020 медико-социальной экспертизы гражданина от ДД.ММ.ГГГГ, протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы N 177.5.2/2020 от ДД.ММ.ГГГГ, справке об установлении инвалидности серия МСЭ-2017 N 1939110 от ДД.ММ.ГГГГ, причиной установления инвалидности является общее заболевание – «апластическая анемия, тяжелая форма. Стойкое нарушение функции системы крови и иммунной системы 3 степени».

Из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГ истец обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения по риску 1.2 «Первичное установление застрахованному лицу инвалидности 1 или 2 группы в результате несчастного случая или болезни».

Письмом от 24.06.2021г ответчик отказал в выплате страхового возмещения, указав, что по условиям Полиса к страховым случаям относится первичное установление застрахованному лицу инвалидности 1 или 2 группы в результате несчастного случая или болезни. Под заболеванием (болезнью) в целях настоящей Программы страхования понимается нарушение состояния здоровья застрахованного лица, не вызванное несчастным случаем, диагноз которого поставлен в период действия договора страхования квалифицированным медицинским работником на основании известных медицинской науке объективных симптомов, а также результатов специальных исследований. Согласно представленным документам ФИО1 установлена 2 группа инвалидности по поводу заболевания: Апластическая анемия. Из представленных документов (выписной эпикриз) известно, что в апреле 2018г ФИО1 получал стационарное лечение по поводу апластической анемии, то есть диагноз установлен до заключения договора страхования. В связи с чем, заявленное событие «инвалидность в результате заболевания, диагностированного врачом до вступления договора в силу», не отвечает признакам страхового случая, предусмотренного договором страхования.

13.01.2022г истец направил ответчику претензию с требованием произвести страховую выплату.

Письмом от 20.01.2022г ответчик отказал в выплате страхового возмещения по вышеуказанным основаниям.

Между тем, данный отказ не может быть признан законным и обоснованным.

Согласно Правил страхования от несчастных случаев №, утв. Генеральным директором ПАО СК Росгосстрах 29.10.2018г (редакция, действующая на дату заключения договора страхования - 16.07.2019г) – далее Правила №, страховыми рисками, с учетом ограничений, установленных в договоре страхования по соглашению страховщика и страхователя в соответствии с п. 3.12. Правил страхования, могут являться:

п.3.3.6 инвалидность 2 группы, первично установленная застрахованному лицу в результате несчастного случая, произошедшего с застрахованным лицом в период действия страхования, и/или вследствие болезни застрахованного лица в период действия страхования, за исключением случаев, которые по соглашению страховщика и страхователя не являются страховыми случаями.

В соответствии с п. 3.4.3. Правил №, под заболеванием (болезнью) в целях настоящих правил страхования понимается нарушение состояния здоровья застрахованного лица, не вызванное несчастным случаем, диагноз которого поставлен в период действия договора страхования квалифицированным медицинским работником на основании известных медицинской науке объективных симптомов, а также результатов специальных исследований.

Если в ответственность по договору страхования включено заболевание (болезнь) и/или его ее) последствия, то для признания заболевания (болезни) застрахованного лица и/или его (ее) последствий страховым случаем, заболевание/болезнь) должно(а) впервые развиться и "первые быть диагностировано(а) у застрахованного лица в период действия в отношении его договора страхования, если иное прямо не предусмотрено в договоре страхования по соглашению страховщика и страхователя.

В силу п. ДД.ММ.ГГГГ. Правил №, не являются страховыми случаями события указанные в пунктах 3.3. и 3.5. правил, если они произошли вследствие (если договором страхования прямо не предусмотрено иное) болезни, развившейся или/и диагностированной у застрахованного лица до вступления в срок действия страхования в отношении него, а также ее последствий.

Согласно п.9.2.2 Правил №, при установлении первичной группы (категории) инвалидности (пп.3.3.3, 3.3.4, 3.3.5, 3.3.6, 3.3.7, 3.3.8, 3.3.9, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и 3.52 Правил страхования) размер страховой выплаты определяется в процентах от единой страховой суммы, установленной по всем страховым рискам ил от страховой суммы, установленной по данному страховому риску:

Согласно п.9.2.2.1 Правил №, лицу, не являвшемуся инвалидом до момента вступления в отношении него действия страхования в силу: 80% при установлении 2 группы инвалидности.

Согласно п.12.14 Правил №, Инвалидность – это установленное органом МСЭ стойкое нарушение функций органов и систем организма Застрахованного лица, обусловленное травмой, острым отравлением, полученными в период действия договора страхования и/или болезнью, развившейся и диагностированной в тот же период, сопровождающееся ограничением жизнедеятельности и социальной недостаточностью и ограничением способности к труду.

Согласно справке ФКУ ГБ МСЭ по РБ Минтруда России серии МСЭ-2017 № инвалидность 2 группы по общему заболеванию впервые установлена истцу 28.01.2020г.

В связи с возражениями ответчика, по ходатайству представителя ответчика, определением суда по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза с постановкой следующих вопросов:

1) Какое заболевание находится в прямой причинной связи с установленной ФИО8 ДД.ММ.ГГГГ.р. инвалидностью?

2) По данным медицинских карт имелось ли у ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ. заболевание «Апластичекая анемия» (или иное заболевание, находящееся в прямой причинной связи с установленной инвалидностью) на момент заключения договора страхования, а именно на дату 16.07.2019г?

3) Когда у ФИО1 достоверно подтвержден диагноз «Апластичекая анемия» (или иное заболевание, находящееся в прямой причинной связи с установленной инвалидностью) на основании известных медицинской науке результатов специальных исследований?

Проведение экспертизы поручено ГУЗ Бюро судебно – медицинских экспертиз Министерства здравоохранения Республики Башкортостан.

Согласно заключению эксперта ГУЗ Бюро судебно – медицинских экспертиз Министерства здравоохранения Республики Башкортостан №210-II комиссией экспертов сделаны следующие выводы:

По вопросу №: Причиной инвалидности у ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., согласно представленной медицинской документации, явилась апластическая анемия (заболевание кроветворной системы, характеризующееся угнетением кровотворной функции костного мозга.)

Таким образом, заболевание в виде апластической анемии находится в прямой причинно-следственной связи с установленной ФИО1 инвалидностью.

По 2,3 вопросу: На момент заключения договора страхования 16.07.2019г. диагноз у ФИО1 был «миелодиспластический синдром», а диагноз «апластическая анемия» на данную дату достоверно установлен не был.

Диагноз ФИО1 «апластическая анемия» установлен (достоверно подтвержден) по результатам проведенной диагностической трепанобиопсии (взятие для исследования костного мозга) № от 20.11.2019г.: микроскопия 61161 – костный мозг замещён жировой тканью, гемопоэтических клеток менее 1% (в соответствии с критериями, содержащимися в п.2 клинических рекомендаций по лечению апластической анемии, утвержденных на II конгрессе гематологов России (апрель 2014г) и в п.2 клинических рекомендаций по диагностике и лечению апластической анемии (редакция 2019г).

Суд в соответствии со ст. 67 ГПК РФ, расценивает данное заключение как относимое, допустимое и достоверное доказательство. Доказательств, опровергающих результаты данного заключения, не имеется. Оснований сомневаться в правильности выводов экспертов у суда не имеется. Оснований не доверять данному заключению у суда не имеется, поскольку заключение составлено экспертами, имеющим необходимые специальные познания в области медицины, эксперты являются незаинтересованными лицами по делу, которые предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Судебная экспертиза проведена в порядке, установленном процессуальным законом, содержит ссылки на нормативные документы. Выводы экспертов подробно мотивированы в исследовательской части экспертного заключения со ссылками на медицинские документы и исследования, поэтому у суда не имеется каких-либо правовых оснований подвергать критической оценке данное заключение.

Сторонами возражений против заключения судебной экспертизы не заявлено.

Из материалов дела усматривается и не оспаривается сторонами, что 09.03.2023г ответчик выплатил истцу страховое возмещение в размере 917 799 руб. (100% от страховой суммы).

На основании изложенного, принимая во внимание, что выплата страхового возмещения в сумме 917 799 руб. произведена ответчиком после подачи истцом искового заявления, суд приходит к выводу о том, что с ответчика в пользу истца подлежит взысканию сумма страхового возмещения в размере 917 799 руб., однако, решение суда в указанной части исполнению не подлежит.

В соответствии с ч.6 ст.13 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» размер подлежащего взысканию с ответчика штрафа за неудовлетворение требований потребителя в добровольном порядке составляет в размере 458 899.5 руб. (917 799/2).

Ответчиком заявлено ходатайство о применении положений ст.333 ГК РФ и снижении размера взыскиваемого штрафа.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка (штраф), являясь способом обеспечения обязательств, одновременно и является и мерой ответственности должника, который не исполняет свои обязательства надлежащим образом.

В силу пункта 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

В силу разъяснений, содержащихся в п. 46 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (п. 6 ст. 13 Закона), поскольку обоснованное требование истца не было удовлетворено ответчиком в добровольном порядке, в результате данного нарушения ответчика истец была вынуждена обратиться в суд.

Приведенной выше правовой нормой Закона РФ "О защите прав потребителя" запрета снижения размера штрафа, предусмотренного пунктом 6 ст. 13 указанного Закона, не имеется.

Ответственность исполнителя, продавца или иного лица, нарушившего законные требования потребителя, по своей природе является публично-правовой, а именно - административной.

В Постановлении Конституционного Суда РФ отмечено, что установление законодателем недифференцированного по размеру штрафа и невозможность его снижения не позволяют применять эту меру взыскания с учетом характера совершенного правонарушения, размера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя, его имущественного положения и иных существенных обстоятельств деяния, что нарушает принципы справедливости наказания, его индивидуализации и соразмерности.

В связи с изложенным, с учетом характера допущенного ответчиком нарушения, принимая во внимание выплату ответчиком страхового возмещения по результатам судебной экспертизы, суд приходит к выводу, что взыскание штрафа в полном размере, предусмотренном ст. 13 Закона РФ "О защите прав потребителей", явилось бы чрезмерно завышенным, в связи с чем, полагает возможным снизить штраф до 170 000 руб.

Руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО2 к ПАО СК Росгосстрах удовлетворить частично.

Взыскать с ПАО СК Росгосстрах (ИНН <***>) в пользу ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ (паспорт <...>) сумму страхового возмещения в размере 917 799 руб., штраф в размере 170 000 руб.

Решение суда в части взыскания с ПАО СК Росгосстрах в пользу ФИО2 суммы страхового возмещения в размере 917 799 руб. не исполнять.

Решение может быть обжаловано в Верховный суд Республики Башкортостан путем подачи апелляционной жалобы через Демский районный суд г.Уфы Республики Башкортостан в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме – 27 марта 2023 года.

Судья: Зубаирова С.С.