Дело №
УИД: 55RS0№-12
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
Кировский районный суд <адрес> в составе председательствующего судьи Зинченко Ю.А.,
помощника судьи ФИО4,
при секретаре судебного заседания ФИО5
рассмотрев 13 ноября 2023 года в открытом судебном заседании в городе Омске
гражданское дело по иску АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО2 о возмещении материального ущерба, причиненного противоправными действиями,
с участием представителя ответчика ФИО2, по ордеру, ФИО1,
УСТАНОВИЛ:
АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд исковым заявлением к ФИО2 о возмещении материального ущерба, причиненного противоправными действиями, в обоснование требований указав, что из-за действий ответчика, ФИО6 был причинен вред здоровью. Застрахованному лицу ФИО6 была оказана медицинская помощь, стоимость которой составила 171 115,95 руб.
На основании изложенного, истец просил взыскать с ФИО2 в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» указанную сумму, а также взыскать в местный бюджет государственную пошлину.
Представитель истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в судебное заседание не явился, просил рассмотреть дело в его отсутствие.
Ответчик ФИО2 в судебное заседание не явился, о дне, времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом
Представитель ответчика, по ордеру, ФИО1 в судебном заседании пояснил, что ответчик не оспаривает обстоятельства, в связи с которыми ему предъявлены требования о возмещении материального ущерба. Относительно заявленной суммы, считает что истец не подтвердил размер ущерба, вопрос о размере причиненного ущерба оставил на усмотрение суда.
Изучив материалы дела, оценив совокупность представленных доказательств с позиции относимости, достоверности и достаточности, суд приходит к следующему.
Согласно ст. 12 ГК РФ, защита гражданских прав осуществляется путем: возмещения убытков; компенсации морального вреда.
В силу ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб).
Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В силу ч. 1 ст. 31 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
В соответствии с ч. 6 ст. 39 ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
Согласно статье 56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями части 3 статьи 123 Конституции Российской Федерации и статьи 12 ГПК РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
В судебном заседании установлено, что на основании вступившего в законную силу приговора Кировского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по уголовному делу № ФИО2 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ по факту причинения вреда здоровью ФИО6
В соответствии с п. 2 ст. 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица.
ФИО6 застрахован по ОМС в Омском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»-полис №.
В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ застрахованный ФИО6 находился на лечении в БУЗОО «ГКБСМП №», где ему была оказана специализированная медицинская помощь: ежедневный осмотр врачом-нейрохирургом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара, суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом, проведено оперативное лечение – декомпрессионная трепанация, хирургическая обработка раны или инфицированной ткани, компьютерная томография головного мозга, компьютерная томография органов клетки, компьютерная томография органов брюшной полости, компьютерная томография костей таза, рентгенологические исследования с их последующим описанием и рентгенотерапия, катетеризация подключичной и других центральных вен.
Стоимость лечения составила 171 115,95 руб.
Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования <адрес> на 2021 год от ДД.ММ.ГГГГ (далее - Тарифное соглашение) установлены тарифы на оплату медицинской помощи на территории <адрес>, коэффициенты дифференциации тарифов, их размеров и структуры, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию на 2021 год.
Согласно Тарифному соглашению от ДД.ММ.ГГГГ перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в круглосуточного стационара, установлен Таблицей №.2 Приложения № к Тарифному соглашению.
Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, осуществляется в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи, определенных планом-заданием:
- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ заболеваний);
- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа. (раздел 2 подраздел 2.2. Тарифного соглашения).
Тарифы на оплату медицинской помощи формируются по видам, профилям медицинской помощи, по возрастным категориям пациентов, врачебным специальностям и с учетом способов оплаты медицинской помощи в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №-ОЗ «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес> на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», в части финансового обеспечения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Согласно раздела 3 Тарифного соглашения базовая ставка финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара по КСГ, в том числе для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами <адрес>, установлена в размере 23 463,47 руб., с учетом коэффициента дифференциации установлена в размере 25 927,13 руб.
Коэффициент дифференциации, рассчитан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов российской Федерации полномочий российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования», который для <адрес> составляет 1,105.
Перечень групп заболеваний, в том числе КСГ с указанием коэффициентов относительно затратоемкости КСГ (КЗксг), коэффициентов специфики (КСксг), установлены согласно Приложению № Тарифного соглашения.
Поправочные коэффициента для оплаты КСГ, в том числе коэффициенты подуровня оказания медицинской помощи (КУСмо) установлен согласно Таблице № Приложения № Тарифного соглашения.
Стоимость одного случая лечения в стационаре по КСГ определяется по формуле:
- 23 463,47 (базовая ставка финансового обеспечения п. 77 Тарифного соглашения) х 5,82000 (коэффициент затратоемкости - Приложение № к Тарифному соглашению) х 0,81000 (управленческий коэффициент по КСГ - Приложение № к Тарифному соглашению) х 1,40000 (коэффициент уровня/подуровня оказания медицинской помощи - Приложение № к Тарифному соглашению) х 1,10500 (коэффициент дифференциации - стр. 16-17 Тарифного соглашения) = 171 115,95 руб. (стоимость одного случая лечения).
Медицинская организация в соответствии с условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.
Счет № от ДД.ММ.ГГГГ, принятый к оплате за пролеченных больных (в т.ч. ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., полис ОМС №) в БУЗОО «ГКБСМП №» за июль 2021 г. оплачен полностью.
Факт перечисления денежных средств подтверждается платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ, платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ.
Разрешая спор по существу, суд исходит из того, что ответчик является лицом, ответственным за причиненный вред ФИО6, следовательно, расходы на оказание медицинской помощи последнему подлежат взысканию с ответчика в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи, в размере 171 115,95 руб.
При таких обстоятельствах, принимая во внимание, что в ходе судебного разбирательства подтвержден как факт получения застрахованным лицом лечения за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования, так и размер суммы, затраченной АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на оплату такого лечения, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.
В соответствии со ст. 103 ГПК РФ, ст. 333.19 НК РФ с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина, от уплаты которой истец освобожден в силу закона, в размере 4 622 руб., исходя из цены иска 171 115,95 руб.
Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить.
Взыскать с ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ года рождения (СНИЛС <***>) в пользу Омского филиала АО Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) денежные средства, затраченные на лечение застрахованного лица, в размере 171 115 руб. 95 коп.
Взыскать с ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ года рождения (СНИЛС <***>) в доход бюджета <адрес> госпошлину в размере 4 622 руб.
Решение может быть обжаловано в Омский областной суд путем подачи апелляционной жалобы через Кировский районный суд <адрес> в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.
Судья Ю.А. Зинченко
Мотивированное решение составлено ДД.ММ.ГГГГ.
Копия вернаРешение (определение) не вступил (о) в законную силу «____» _________________ 20 г.УИД 55RS0№-12Подлинный документ подшит в материалах дела 2-5631/2023 ~ М-4969/2023хранящегося в Кировском районном суде <адрес>Судья __________________________Зинченко Ю.А. подписьСекретарь_______________________ подпись