№ 2-77-2023
59RS0005-01-2022-003326-20
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
07 августа 2023 года г.Пермь Мотовилихинский районный суд г. Перми в составе :
председательствующего судьи Славинской А.У.,
при секретаре Исуповой К.И.,
с участием помощника прокурора Зимаревой А.В.,
с участием истца ФИО1, представителя истца ФИО2, по доверенности, представителя ответчика ООО «Городская поликлиника» ФИО3, по доверенности, представителя ответчика Министерства здравоохранения Пермского края ФИО4, по доверенности, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «Городская поликлиника», Министерству здравоохранения Пермского края о возложении обязанности, взыскании компенсации морального вреда,
установил:
ФИО1 обратилась в суд с иском к ООО «Городская поликлиника», Министерству здравоохранения Пермского края о возложении обязанности, взыскании компенсации морального вреда, указав в заявлении, что состоит на диспансерном учёте у эндокринолога в ООО «Городская поликлиника» с диагнозом: «Основной: <данные изъяты>. Осложнения: <данные изъяты>. Сопутствующие заболевания: <данные изъяты>, является федеральным льготником в связи с наличием инвалидности второй группы, что подтверждается справкой об инвалидности МСЭ-2020 № от 13.09.2021. 16.09.2019 ФИО1 госпитализирована в отделение эндокринологии НУЗ НКЦ ОАО РЖД, где ей была установлена инсулиновая помпа Medtronic ММТ-722 с возможностью непрерывного мониторирования глюкозы. Истец неоднократно обращалась в ООО «Городская поликлиника» с заявлениями об обеспечении по медицинским показаниям флеш-мониторингом глюкозы, инфузионными наборами Sure-T либо Silhouette, выпиской рецептов на лекарства и медицинские изделия на срок от 90 до 180 дней, начиная с 18.12.2019, в чем 21.02.2022 ООО «Городская поликлиника» истцу отказано. 01.10.2021 было получено заключение главного внештатного эндокринолога Министерства здравоохранения Пермского края ФИО8, основанное на результатах госпитализации ФИО1 в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии М3 РФ», рекомендовано продолжать помповую инсулинотерапию с обеспечением пациентки расходными материалами к ней - резервуаром с заменой 1 раз в 3 дня, инсулиновым набором Sure- Т/бмм или Silhouette/13MM с заменой 1 раз в 3 дня, использованием инсулина <данные изъяты> в расчетной дозе 50 ед. в сутки; обеспечить тест- полосками к глюкометру не менее 5 определений в сутки. Направлена заявка в министерство здравоохранения Пермского края на обеспечение инфузионными наборами Sure-T/Silhouette. Решением врачебной комиссии ООО «Городская поликлиника» от 14.03.2022 № в выписке рецептов на медицинские изделия НМГ отказано в связи с тем, что он не входит в перечни, утвержденные Постановлением Правительства РФ № и №-Р от 31.12.2018, направлен письменный запрос в Министерство здравоохранения Пермского края; выписка рецептов на срок 180 дней для пациентов с хроническими заболеваниями - это право, а не обязанность поликлиники. Вопрос обеспечения инфузионными наборами Sure-Т/ Silhouette рассматривался врачебной комиссией, но заключение не дано. Аналогичные ответы без проведения врачебных комиссий были даны ранее 26.08.2020, 21.02.2022. Решением врачебной комиссии № от 13.10.2022 истцу вновь было отказано в выдаче рецептов на устройства для инфузии Silhouette или Silhouette Mio-30. В нарушение прав пациента, несмотря на положительные решения врачебной комиссии по обеспечению инфузионными наборами Sure-T/Silhouette, до настоящего момента истец обеспечивается инфузионными наборами Quick-set, которые не подходят пациенту, забиваются (инсулин не проходит), что приводит к гипергликемии, и как следствие наносит вред здоровью пациента. 01.08.2022 истец обратилась в ООО «Городская поликлиника» с заявлением об обеспечении ее инсулином Хумалог, были приложены графики уровня сахара в крови при использовании этого инсулина, заключение врача-эндокринолога ФИО14. Данный инсулин не вызывал кристаллизации в системе подачи инсулина. Решением ВК от 24.08.2022 ФИО1 было отказано. Наличие назначений и рекомендаций ФИО1 из предыдущих медицинских документов - выписки ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, подтвержденных заключением врача-эндокринолога ФИО15, собственным документальным контролем за уровнем глюкозы в крови при использовании инфузионных наборов Silhouette 13 мм и системы непрерывного мониторирования уровня глюкозы при помощи систем "Freestyle Libre" обязывало врачебную комиссию ООО «Городская поликлиника» принять решение по заявлениям пациентки самостоятельно, а не отсылать принятие решения по данному вопросу в течение длительного времени к иным специалистам. Инсулиновая помпа входит в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 22.10.2016 N 2229-р и иными аналогичными распоряжениями Правительства РФ. Кроме того, перевод (установка) на помпу входит в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу ОМС финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета ФФОМС федеральным государственным учреждениям, дотаций федеральному бюджету из бюджета ФФОМС в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации. Учитывая, что без использования расходных материалов оптимально соответствующих состоянию здоровья ФИО1, функционирование помпы невозможно, расходные материалы (резервуары и инфузионные наборы), а также медицинские изделия (трансмиттер, сенсор) являются жизненно необходимыми для нее следовательно, истец имеет право на обеспечение бесплатно данными изделиями, в связи с чем необходимо возложить обязанность по обеспечению ими на Министерство здравоохранения Пермского края. Тот факт, что инфузионные наборы, резервуар, а также трасмиттер и сенсор не включены в перечни лекарственных препаратов и медицинских изделий, отпускаемых по рецептам при предоставлении медицинских услуг, утвержденные Правительством Российской Федерации, не являются основанием для отказа в удовлетворении исковых требований, поскольку Министерство здравоохранения Пермского края вправе, исходя из объема бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации, потребности и наличия медицинских показаний рассмотреть вопрос обеспечения население медицинскими изделиями, которые не содержатся в федеральных перечнях. Система чрескожного измерения уровня глюкозы "Freestyle Libre" - медицинское изделие, которое относится к датчикам системы чрескожного мониторинга уровне глюкозы, и входит в перечень, установленный распоряжением Правительстве Российской Федерации от 22.10.2016 №2229-р. Перечисленные выше отказы ООО «Городская поликлиника», необеспечение истца указанными выше медицинскими изделиями противоречат действующем, законодательству, нарушают права истца на сохранение и поддержание здоровья не соответствующем должном уровне. У истца имеются жизненные показания для непрерывного мониторинга глюкозы : высокая вариабельность гликемии, частые эпизоды легкой гипогликемии, нарушение распознавания гипогликемии. Врачом-эндокринологом ФИО9 26.06.2020, даны следующие рекомендации: в связи с частыми бессимптомно протекающими гипогликемиями пациентке рекомендован регулярный самоконтроль уровня гликемии, в связи с тем, что у пациентки регистрируются частые, бессимптомно протекающие гипогликемии, оптимальным способом самоконтроля могут являться системы непрерывного мониторирования гликемии (Freestyle Libre/Dexcom). Согласно выписному эпикризу ЭНЦ № от 22.09.2021, для достижения стойкой компенсации углеводного обмена и, как следствие этого, предупреждения дальнейшего прогрессирования поздних осложнений сахарного диабета, а также учитывая высокий риск развития тяжелых острых диабетических осложнений, рекомендовано непрерывное мониторирование уровня глюкозы при помощи системы FreeStyle Libre. Врач-офтальмолог ФИО10 07.04.2021 в осмотре указывает, что на фоне контроля гликемии с помощью непрерывного мониторинга (НМГ) отмечается положительная динамика в течении диабетической ретинопатии: <данные изъяты>. Отказ в обеспечении жизненно необходимым медицинским изделием повлек вред здоровью истца. 16.09.2019 истец была госпитализирована в отделение эндокринологии НУЗ НКЦ ОАО РЖД, где установлена инсулиновая помпа Medtronic ММТ-722 с возможность непрерывного мониторирования глюкозы. Согласно Информационному письму ООО «Медтроник» № от 10.12.2019, в качестве расходных материалов к инсулиновым помпам используются устройства для инфузии MiniMed Silhouette, MiniMed Quick-Set, MiniMed Sure-T, MiniMed Mio. Замену устройств для инфузии Silhouette, Quick-Set, Mio-30 необходимо осуществлять 1 раз в 2 дня. Устройства для инфузии Sure-T каждые 2 дня. В связи с частым забиванием, загибом инфузионных наборов MiniMed Quick-Set, что приводит к необходимости их замены по 2-3 раза в день, частым гипергликемиям, сопровождающимся слабостью, истец обратилась с заявлением об их замене. В связи с колебаниями уровня гликемии, декомпенсации заболевания ФИО1 находилась в период с 16.09.2021 по 22.09.2021 в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Во время госпитализации для достижения стойкой компенсации углеводного обмена и, как следствие этого, предупреждения дальнейшего прогрессирования поздних осложнений сахарного диабета, а также учитывая высокий риск развития тяжелых острых диабетических осложнений рекомендовано продолжить интенсифицированную инсулинотерапию в режиме постоянной подкожной инфузии «Medtronic Paradigm ММТ- 722», непрерывное мониторирование уровня глюкозы при помощи систем "FreeStyle Libre". Из-за частых эпизодов гипергликемий, ввиду постоянных загибов канюль типа «Quick-Set», была произведена замена инфузионных систем на "Sure-T". По итогам госпитализации ФИО1 рекомендовано: помповая нсулинотерапия в базис-болюсном режиме путем непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы «Medtronic Paradigm 722», исходя из индивидуальных настроек прибора, физической активности и результатов самоконтроля гликемии; смена инфузионных наборов (Sure-T 6 мм или «Silhouette» 13 мм) каждые 2-3 суток. Таким образом, назначение указанных выше медицинских изделий еще в сентябре 2021 года, обеспечивающих наиболее стойкий положительный эффект при лечении сахарного диабета 1 типа у ФИО1, является обоснованным. 19.07.2022 ФИО1 обратилась на консультацию к врачу-эндокринологу ФИО9, согласно заключению которой истцу для достижения стойкой компенсации углеводного обмена и, как следствие этого, предупреждения дальнейшего прогрессирования поздних осложнений сахарного диабета, а также учитывая высокий риск развития тяжелых острых диабетических осложнений, по жизненным показаниям до отмены инсулинотерапии, рекомендовано продолжить интенсифицированную инсулинотерапию в режиме постоянной подкожной инфузии «Medtronic Paradigm ММТ- 722», исходя из индивидуальных настроек прибора, физической активности результатов самоконтроля суммарная суточная доза инсулина Лизпро (Хумалог) 80 ЕД в сутки, непрерывное мониторирование уровня глюкозы при помощи систем "FreeStyle Libre". В соответствии с решениями врачебных комиссий от 04.10.2021, 25.02.202, 14.03.2022 истец включена в список на закупку Sure-T или Silhouette. Соответствующие заявки направлены в Министерство здравоохранения Пермского края. Однако, до настоящего момента, истца продолжают обеспечивать устройством для инфузии MiniMed Quick-Set. Обеспечение системой Sure-T было начато в августе 2022 года после обращения в суд. Данные устройства для инфузии истцу не подходят, вызывают гипергликемию. С апреля 2022 года истцу перестали подходить так же и инфузионные наборы Sure-T. Несмотря на то, что по инструкции замена должна производиться каждые 2 дня, уже в первый день начинается необоснованный подъем сахара до значений 18-20, который не снижается при подколке инсулина. Снизить сахар удается только после замены инфузионного набора. Подходящим истцу устройством для инфузии является Silhouette, которое так же, как и Sure-T, рекомендовано лечащим врачом ЭНЦ. Кроме того, не вызывает повышена сахара, не забивается и не гнется инфузионный набор Silhouette Mio, который является разновидностью инфузионного набора Silhouette. В период с 15.11.2022 по 17.11.2022 истец находилась на стационарном лечении в АО «Медицина», где был установлен клинический диагноз: <данные изъяты>. Во время госпитализации 15.11.2022 истцу по жизненным показаниям установлена в безвозмездное пользование инсулиновая помпа модели Medtronic Parad ММТ 722, приобретенная в рамках оказания ВМП, включенная в базовую программу ОМС. Проведено обследование пациентки в рамках МЭС, подтверждено наличие <данные изъяты>, установлена канюля quickSet - после установки выявлен загиб, ввиду чего проведена замена на имеющийся у пациентки MiniMed Mio30 - 13/60, на этом фоне загибов не наблюдалось в течении всей госпитализации. По итогам госпитализации рекомендовано: инсулинотерапия: учитывая индивидуальную непереносимость пациентки, частые эпизоды кристаллизации инсулина и загибов канюли, аллергическую реакцию (на некоторые виды инсулина) приводящие к кетоацидотическим состояниям и вызовам СМП - рекомендован к использованию инсулин <данные изъяты> с помощью инсулиновой помпы Medtronic Paradigm 722 (ММТ-722/, суммарная суточная доза 80 ЕД/сутки (с учетом инсулина на заправку инфузионной системы) смена инфузионной системы MiniMed Mio 30-13/60 не реже 1 раз в 2 дня, 15-18 штук в месяц (с учетом возможных неисправностей). Соблюдение правил ухода и установки согласно инструкции, смена резервуара ММТ-332А не реже чем 1 раз в 3 дня, совместно с заменой инфузионной системы (10 штук в месяц); учитывая частые перепады гликемии, склонность к гипогликемии отсутствующую чувствительность к ним - рекомендовано непрерывное мониторирование глюкозы в режиме реального времени (сенсоры Энлайт Medtronik ММТ 7008 из расчета 5 сенсоров на месяц) или Фристайл Либре (2 сенсора на месяц), а также калибровка сенсора глюкометром не менее 6-8 раз в день (180-240 тест-полосок в месяц). Целевой уровень гликемии натощак 5,5-7,0 ммоль/л, через 2 часа после еды 6,5-9,0 ммоль/л., ведение дневника самоконтроля; глюкагон на случай тяжелой гипогликемии из расчета 2 шт. в месяц. Таким образом, проведенное обследование подтвердило необходимость использования у пациентки ФИО1 инсулина <данные изъяты>, соответствующих систем непрерывного мониторирования глюкозы в крови, в том числе Фристайл Либре и инфузионной системы. Моральный вред истцу причинен тем, что в течение длительного времени из-за бездействия ответчиков, постоянно были эпизоды гипогликемии и гипергликемии, вследствие таких «скачков» уровня глюкозы развились осложнения на почки и глаза - <данные изъяты>. 02.12.2020 истец получила вторую группу инвалидности, взамен третьей группы. Каждое посещение поликлиники вызывало и продолжает вызывать душевное волнение, стресс из-за грубого отношения, хамства со стороны медицинского персонала. На приеме врача ФИО12 к истцу применена физическая сила, в результате этого у истца повысился уровень сахара крови. Каждый прием приходилось выпрашивать необходимое лечение, врачи истца игнорировали, на приеме от 31.03.2022 врач не отвечала на вопросы истца. На приеме от 13.12.2019, 11.11.2020, 10.02.2021, 03.11.1021, 15.01.2022, 19.02.2021 у врача-эндокринолога ФИО12 зафиксированы жалобы на частые эпизоды перепадов уровня глюкозы - <данные изъяты>, но рекомендаций в этой части по лечению врач не дала. Истцу приходилось самой искать медицинскую помощь, ехать в другие города за счет своих личный средств для определения терапии, для выяснения причин, связанных с подъёмом сахара, в том числе из-за непроходимости канюль. При этом, несмотря на наличие рекомендаций врачей стационара, решений врачебной комиссии, ООО «Городская поликлиника» продолжает нарушать прав истца не выдавая необходимые медицинские изделия. Игнорирование жалоб истца, отсутствие рекомендации по терапии, отказ в выписке инсулина 31.03.2022 подтверждается аудиозаписью приема врача и копией с приема. Поскольку виновным бездействием ответчиков нарушено личное неимущественное право истца на обеспечение жизненно необходимыми ей по состоянию здоровья медицинскими изделиями, длительный период нарушения прав, с 2019 года, ухудшение здоровья с усилением группы инвалидности, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере 1 000 000 рублей. В связи с тем, что права истца на обеспечение медицинскими изделиями нарушены, она вынуждена понести убытки в виде расходов на приобретение подходящих наборов для инфузии и непрерывного мониторинга глюкозы, инсулина, на общую сумму 254 170 рублей 37 копеек. Кроме того, истцом были затрачены денежные средства на перелет в клинику АС «Медицина» в г. Москву 15.11.2022 (приобретение билета 07.11.2022 в сумме 2 499 рублей и обратно в г. Пермь 18.11.2022 (приобретение билета 15.11.2022 в сумме 5 799 рублей для обеспечения обследования и получения рекомендаций врача-эндокринолога. Для обеспечения госпитализации истцом затрачены денежные средства в сумме 2 950 рублей для определения антигена к коронавирусу, всего на 11 248 рублей, для подтверждения приобретения системы FreeStyle Libre (производство Китай) истцом обеспечен перевод документов о покупке с последующим нотариально, удостоверением перевода, для этого затрачены денежные средства в сумме 700 рублей 24.11.2022 за перевод с китайского языка, 21.11.2022 4000 рублей за нотариальное удостоверение указанного перевода.
Уточнив исковые требования просит признать незаконным бездействие ООО «Городская поликлиника» в части ненадлежащего оказания медицинской помощи на приеме у врача –эндокринолога 13.12.2019, 19.02.2021, 03.11.2021, 11.11.2020, 10.08.2021, 19.12.2021 в связи с неоднократно возникающими эпизодами <данные изъяты>; - возложить обязанность на ООО «Городская поликлиника» выписывать рецепты на препарат – инсулин <данные изъяты> в дозе 80 единиц в сутки, систему к помпе Medtronik Paradigm 722 ( ММТ 722)- инфузионный набор Mini Med Mio 30 ( ММТ 905)-13/60-18 штук в месяц ( 22 упаковки в год), датчики чрескожного измерения уровня глюкозы FreeStyie Libre из расчета 1 датчик в 14 дней ( 26 датчиков в год) на устройство для инфузии Silhouett или Silhouett Mio из расчета 1 устройство на 3 дня ( 13 упаковок в год), до отмены инсулинотерапии по жизненным показаниям, тест- полоски к глюкометру One Touch Selekt Plus для калибровки датчиков чрескожного измерения глюкозы FreeStyie Libre из расчета 8 штук в сутки ( 240 штук в месяц), препарат «Глюкагон» - 2 штуки в месяц ( 24 штук в год), рецепты на лекарственные средства и медицинские изделия на срок от 90- 180 дней; - обязать Министерство здравоохранения Пермского края обеспечить истца препаратом – инсулин <данные изъяты> в дозе 80 единиц в сутки, системой к помпе Medtronik Paradigm 722 ( ММТ 722)- инфузионный набор Mini Med Mio 30 ( ММТ 905)-13/60-18 штук в месяц ( 22 упаковки в год), датчиками чрескожного измерения уровня глюкозы FreeStyie Libre из расчета 1 датчик в 14 дней ( 26 датчиков в год) на устройство для инфузии Silhouett или Silhouett Mio из расчета 1 устройство на 3 дня ( 13 упаковок в год), до отмены инсулинотерапии по жизненным показаниям, тест- полосками к глюкометру One Touch Selekt Plus для калибровки датчиков чрескожного измерения глюкозы FreeStyie Libre из расчета 8 штук в сутки ( 240 штук в месяц), препаратом «Глюкагон» - 2 штуки в месяц ( 24 штук в год), - взыскать с ООО «Городская поликлиника» компенсации морального вреда в размере 1 000 000 рублей, -взыскать солидарно с Министерства здравоохранения Пермского края, ООО «Городская поликлиника» расходы на приобретение медицинских изделий в размере 254 170 рублей 37 копеек, расходы на авиаперелеты и определение антигена к коронавирусу в размере 11 248 рублей, расходы на перевод с китайского языка в сумме 700 рублей и на нотариальное удостоверение перевода в сумме 4 000 рублей, расходов по оплате юридических услуг в размере 4 000 рублей.
Обратить к немедленному исполнению решение в части возложения обязанности на ООО «Городская поликлиника» выписывать рецепты на препарат – инсулин <данные изъяты> в дозе 80 единиц в сутки, систему к помпе Medtronik Paradigm 722 ( ММТ 722)- инфузионный набор Mini Med Mio 30 ( ММТ 905)-13/60-18 штук в месяц ( 22 упаковки в год), датчики чрескожного измерения уровня глюкозы FreeStyie Libre из расчета 1 датчик в 14 дней ( 26 датчиков в год) на устройство для инфузии Silhouett или Silhouett Mio из расчета 1 устройство на 3 дня ( 13 упаковок в год), до отмены инсулинотерапии по жизненным показаниям, тест- полоски к глюкометру One Touch Selekt Plus для калибровки датчиков чрескожного измерения глюкозы FreeStyie Libre из расчета 8 штук в сутки ( 240 штук в месяц), препарат «Глюкагон» - 2 штуки в месяц ( 24 штук в год), рецепты на лекарственные средства и медицинские изделия на срок от 90- 180 дней, возложении обязанности на Министерство здравоохранения Пермского края обеспечить истца препаратом – инсулин <данные изъяты> в дозе 80 единиц в сутки, системой к помпе Medtronik Paradigm 722 ( ММТ 722)- инфузионный набор Mini Med Mio 30 ( ММТ 905)-13/60-18 штук в месяц ( 22 упаковки в год), датчиками чрескожного измерения уровня глюкозы FreeStyie Libre из расчета 1 датчик в 14 дней ( 26 датчиков в год) на устройство для инфузии Silhouett или Silhouett Mio из расчета 1 устройство на 3 дня ( 13 упаковок в год), до отмены инсулинотерапии по жизненным показаниям, тест- полосками к глюкометру One Touch Selekt Plus для калибровки датчиков чрескожного измерения глюкозы FreeStyie Libre из расчета 8 штук в сутки ( 240 штук в месяц), препаратом «Глюкагон» - 2 штуки в месяц ( 24 штук в год).
Определением суда от 16.12.2022 по делу утверждено мировое соглашение в части требований, по условиям которого ООО «Городская поликлиника» обязуется выписывать истцу рецепты на препарат - инсулин <данные изъяты> в дозе 80 единиц в сутки в течение 3-х рабочих дней с момента поступления указанного препарата на склад Министерства здравоохранения Пермского края, ООО «Городская поликлиника» обязуется с 01.01.2023 выписывать истцу рецепты на тест- полоски к глюкометру One Touch Selekt Plus расчета 8 штук в сутки ( 240 штук в месяц), ООО «Городская поликлиника» обязуется с 01.01.2023 выписывать истцу рецепты на препарат «Глюкагон» - 2 штуки в месяц ( 24 штук в год), ООО «Городская поликлиника» обязуется с 01.01.2023 выписывать истцу рецепты на лекарственные средства и медицинские изделия на срок от 90 дней. Обязательства ООО «Городская поликлиника» указанные в п. 1-4 соглашения исполняются поликлиникой вплоть до отмены инсулинотерапии ФИО1.
Производство по делу по иску ФИО1 к ООО «Городская поликлиника» в части возложения обязанности на ООО «Городская поликлиника» выписывать рецепты на препарат – инсулин <данные изъяты> в дозе 80 единиц в сутки, тест- полоски к глюкометру One Touch Selekt Plus расчета 8 штук в сутки ( 240 штук в месяц), препарат «Глюкагон» - 2 штуки в месяц ( 24 штук в год), выписывать рецепты на лекарственные средства и медицинские изделия на срок от 90 дней, прекращено.
Истец, представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержали, дали пояснения аналогичные доводам изложенным в уточненном исковом заявлении.
Представитель ответчика ООО «Городская поликлиника» в судебном заседании по иску возражал, дал пояснения аналогичные изложенным в ранее представленных отзывах, дополнив, что ответчиком исполняется обязанность по обеспечению истца инфузионными наборами для инсулиновой помпы, наличие спора между сторонами обусловлено исключительно желанием истца получать инфузионные наборы иной марки и модели, учитывая обращение истца, ответчиком в Министерстве здравоохранения Пермского края был поднят вопрос о замене подлежащих выдаче истцу инфузионных наборов. В ходе заочного заседания Комиссии по рассмотрению вопросов индивидуального обеспечения лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания граждан, проживающих в Пермском крае, имеющих право на получение государственной социальной помощи от 03.03.2022 принято решение об организации закупа устройства для введения инсулина «Sure-T 6 мм» за счет средств бюджета Пермского края пациенту ФИО5, главному врачу ООО «Городская поликлиника» поручено организовать своевременную выписку рецептов на вышеуказанные устройства для введения инсулина за счет средств бюджета Пермского края пациенту ФИО1 после поступления на склад уполномоченной организации. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи граждане бесплатно обеспечиваются не любыми показанными медицинскими изделиями, а исключительно теми, которые входят в утвержденный Правительством РФ перечень. Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, утвержден Распоряжением Правительства РФ от 31.12.2018 N 3053-р. В указанном перечне медицинских изделий датчики чрескожного измерения уровня глюкозы (система непрерывного мониторинга глюкозы) отсутствуют. Следовательно, у ответчика отсутствуют правовые и фактические основания выдачи истцу рецептов на вышеуказанные медицинские изделия. Истец в нарушение ч. 1 ст. 56 ГПК РФ приводит лишь общие суждения о том, что вследствие «бездействия ответчика» у нее возникали эпизоды гипогликемии <данные изъяты>. При этом истцом не представляется каких-либо доказательств того, что указанные эпизоды <данные изъяты> и последующие осложнения действительно находятся в причинной связи с какими-либо действиями ответчика. Требование о возмещении расходов на приобретение медицинских изделий является производным от основных требований и ответчиком также не признается. Истец не уточняет, какое именно бездействие он просит признать незаконным, достоверно не доказано ни одного факта нарушения прав истца каким-либо бездействием ответчика. По итогам нахождения ФИО1 на стационарном лечении и обследовании в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения РФ в период с 16.09.2021 по 22.09.2021 ФИО1 рекомендована, в частности, смена инфузионных наборов Sure-T 6 мм или Silhouette 13 мм каждые 2-3 суток. В настоящее время истец обеспечивается инфузионными наборами Sure-T, то есть одним из двух рекомендованных ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения РФ вариантов. Тем не менее, учитывая желание истца получать рецепты на инфузионные наборы Silhouette, истец была направлена на консультацию главного внештатного специалиста-эндокринолога Министерства здравоохранения Пермского края ФИО8 По итогам проведенной 24.08.2022 заочной консультации истца последней была рекомендована госпитализация в эндокринологическое отделение для уточнения типа необходимых расходных материалов к инсулиновой помпе. Истцу было выдано направление № на госпитализацию в ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница». Однако, 13.10.2022 истец от госпитализации отказалась, в этот же день было вынесено решение врачебной комиссии об отказе в выдаче истцу рецептов на устройства для инфузии Silhouette или Silhouette Mio-30 по следующим основаниям: истец обеспечивается инфузионными наборами Sure-T 6 мм, которые ранее были ей рекомендованы ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения РФ; в листе консультационного приема эндокринолога ФИО9 от 19.07.2022 не приведено суждений о том, что инфузионные наборы Sure-T 6 мм не подходят ФИО1 и требуется их замена на инфузионные наборы иного типа; от госпитализации, необходимой для уточнения типа необходимых расходных материалов к инсулиновой помпе и назначенной согласно консультации главного внештатного специалиста-эндокринолога Министерства здравоохранения Пермского края ФИО8, истец отказалась. В настоящее время истец обеспечивается инфузионными наборами Sure-T, которые: - могут использоваться в качестве расходных материалов к инсулиновым помпам Medtronic согласно информационному письму производителя инсулиновой помпы № от 10.12.2019, ранее были рекомендованы истцу ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии" Министерства здравоохранения РФ. Следовательно, нарушений прав истца на бесплатное получение инфузионных наборов к инсулиновой помпе ответчик не усматривает. Каких-либо доказательств того, что инфузионные наборы Sure-T не подходят истцу последним не представлено. Датчики чрескожного измерения уровня глюкозы не являются расходными материалами к установленной истцу инсулиновой помпы. В ходе проведения экспертизы доводы истца о наличии дефектов лечения подтверждения не нашли, из заключения следует, что при оказании истцу медицинской помощи ответчиком был допущен единственный дефект в части недостаточного объема исследований уровня гликированного гемоглобина в период с 2021 года по 2022 год, с чем ответчик не согласен. Уровень гликированного гемоглобина (Alc, HbA1c) измеряется путем сдачи венозной крови, в ходе консультаций истца врач-эндокринолог ФИО12 неоднократно назначала истцу сдачу указанного анализа, однако истец не всегда исполняла указанное назначение. Тем не менее, наличие указанного дефекта диагностики «не привело к ухудшению состояния здоровья пациентки и развитию каких-либо неблагоприятных последствий». Экспертами также сделан вывод, что описываемые истцом в исковом заявлении осложнения и как следствие снижение уровня жизни не состоит в причинно-следственной связи с выявленным дефектом диагностики. Полагают, что доводы истца о ненадлежащем оказании ответчиком медицинской помощи и ухудшении в связи с этим состояния здоровья истца не нашли объективного отражения в заключении.
Представитель ответчика Министерство здравоохранения Пермского края в судебном заседании исковые требования не признал, дал пояснения аналогичные доводам изложенным в приобщенных ране возражениях, дополнив что истец является федеральным льготополучателем, имеет право на получение набора социальных услуг в соответствии с Законом, в том числе обеспечение медицинскими изделиями. Перечень медицинских изделий для обеспечения льготных категорий граждан утверждается Правительством Российской Федерации на основании ч. 2 ст. 6.2 Ф3 «О государственной социальной помощи». При организации оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях льготным категориям граждан обеспечение медицинскими изделиями осуществляется по медицинским показаниям бесплатно в рамках Перечня, утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 № 3053-p. Таким образом, система непрерывного мониторинга глюкозы крови в данный Перечень не входит. Кроме того, в материалах дела отсутствуют доказательства назначения СНМ по жизненным показаниям врачебной комиссией медицинской организации, в которой наблюдается истец. По данным ЕИСЗ ПК расходными материалами к инсулиновой помпе по выписанным в ООО «Городская поликлиника» льготным рецептам ФИО1: обеспечена - резервуарами для помпы инсулиновой MiniMed модель ММТ-332А, Medtronic устройство для инфузии к помпе инсулиновой mmt-399. Министерством здравоохранения Пермского края осуществлен закуп устройств для введения инсулина «Sure-T 6/60 (MMT-864)» за счет средств бюджета Пермского края, устройство для введения инсулина «Sure-T 6/60 (MMT-864) для обеспечения ФИО1 поступило на склад организации, уполномоченной на хранение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, с 21.06.2022 устройство для введения инсулина «Sure-T 6/60 (MMT-864) для обеспечения ФИО1 имеется в наличии в аптечной организации. Ввиду отсутствия правовых оснований по обеспечению истца средствами непрерывного мониторирования глюкозы в крови отсутствуют основания для возмещения расходов на их приобретение истцом. В соответствии с решением Комиссии по рассмотрению вопрос индивидуального обеспечения лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания Министерства здравоохранения Пермского края осуществлен закуп устройств для введения инсулина «Sure-T 6/60 (MMT-864)» за счет средств бюджета Пермского края ФИО1 Таким образом, Министерством уже была произведена замена медицинских изделий в связи с состоянием пациента.
Третьи лица ФИО6, ФИО12, представитель Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом.
Выслушав истца, представителя истца, представителей ответчиков, заключение прокурора полагавшего исковые требования подлежащими удовлетворению частично, исследовав письменные доказательства в их совокупности, суд приходит к следующему.
Согласно части 1 статьи 39 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом.
Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).
Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 названного закона).
Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники (статья 82 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
К числу прав граждан в сфере охраны здоровья относится в том числе право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Статьей 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определены способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1 статьи 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека. Медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга (часть 1 статьи 38 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Согласно части 1 статьи 43 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.
Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждается Правительством Российской Федерации исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (часть 2 статьи 43 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 № 715 утверждены перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В перечень социально значимых заболеваний включен в том числе <данные изъяты>.
В Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 № 890, в группе "категории заболеваний" поименован <данные изъяты>, при амбулаторном лечении которого все лекарственные средства, <данные изъяты> (100 гр. в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа "<данные изъяты>", "<данные изъяты>" 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики отпускаются по рецептам врачей бесплатно.
В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 №2299 была утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее Программа).
В разделе II Программы "Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно" указана, в том числе, высокотехнологичная медицинская помощь, включая заместительную инсулиновую терапию системами постоянной подкожной инфузии (инсулиновая помпа), которая оказывается гражданам согласно разделу III Программы "Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно" <данные изъяты>.
Финансовое обеспечение терапевтического лечения <данные изъяты>, и его сосудистых осложнений (<данные изъяты>), включая заместительную инсулиновую терапию системами постоянной подкожной инфузии (инсулиновая помпа), осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 57 раздела I Перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (приложение к Программе).
Аналогичные приведенным выше положения содержатся в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021 №2505.
Пунктом 3 части 1 статьи 16 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено, что к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся среди прочего разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.
Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепленных в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядка оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, необходимость достижения степени запланированного результата правильностью выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, от которой за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинской услуги медицинское учреждение освобождается, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
Согласно пункту 6 статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.
В пункте 21 статьи 2 данного Закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Согласно статье 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-I "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законом и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.В пункте 45 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.
Согласно пункту 9 данного Постановления законодательство о защите прав потребителей применяется к отношениям по предоставлению медицинских услуг в рамках как добровольного, так и обязательного медицинского страхования.
Таким образом, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения, выполнения послеоперационных процедур в период проведения лечения является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав в сфере охраны здоровья, что может рассматриваться как основание для компенсации потребителю морального вреда и возмещения убытков.
Частью 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и иная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, надлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и передаваемы иным способом.
Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанной вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.
В пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда.
Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (часть 2 статьи 1064 Гражданского кодекса).
Частью 2 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что нематериальные блага защищаются в соответствии с данным кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каик использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.
В соответствии с частью 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещение вреда.
По общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине.
В пункте 48 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи.
Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.
При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.
На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.
Из материалов дела следует, что ФИО1 состоит на диспансерном учёте у эндокринолога в ООО «Городская поликлиника» с 2000 года, с диагнозом: <данные изъяты> Осложнения: <данные изъяты>. Сопутствующие заболевания: <данные изъяты>.
16.09.2019 ФИО1 была госпитализирована в отделение эндокринологии НЧУЗ НКЦ ОАО РЖД, где ей установлена инсулиновая помпа Medtronic ММТ-722 с возможностью непрерывного мониторирования глюкозы.
Из представленных медицинских документов, медицинской карты пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № ООО «Городская поликлиника», истории болезни №, выписного эпикриза НЧУЗ «НКЦ ОАО РЖД», выписного эпикриза ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» МЗ РФ истории болезни №, осмотров эндокринолога ФИО9, справки –эпикриза № ГАУЗ ПК «ГКБ №», консультации главного внештатного специалиста эндокринолога МЗ ПК ФИО8, выписного эпикриза № АО «Медицина» следует, что с 16.09.2019 по 19.09.2019 ФИО1 была госпитализирована в эндокринологическое отделение НЧУЗ «НКЦ ОАО РЖД», 13.12.2019 ФИО1 была осмотрена врачом эндокринологом ООО «Городская поликлиника», 27.11.2019 взята на диспансерный учет, в период с 2019-2023 года, в том числе 19.02.2021, 03.11.2021, 11.11.2020, 10.08.2021, 19.12.2021 осмотрена врачом эндокринологом, поучала лечение амбулаторно и в условиях стационара.
Согласно заключения врача-эндокринолога ФИО9 от 14.07.2020 по результатам осмотров ФИО1 в связи с тем, что у пациентки регистрируются <данные изъяты>.
Как следует из заключения главного внештатного эндокринолога Министерства здравоохранения Пермского края ФИО8 от 01.10.2021, основанного на результатах госпитализации ФИО1 в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии М3 РФ», рекомендовано продолжать помповую инсулинотерапию с обеспечением пациентки расходными материалами к ней - резервуаром с заменой 1 раз в 3 дня, инсулиновым набором Sure- Т/б мм или Silhouette/13MM с заменой 1 раз в 3 дня, использованием инсулина <данные изъяты> в расчетной дозе 50 ед. в сутки; обеспечить тест- полосками к глюкометру не менее 5 определений в сутки. Направлена заявка в министерство здравоохранения Пермского края на обеспечение инфузионными наборами Sure-T/Silhouette.
Решениями врачебной комиссии ООО «Городская поликлиника» от 01.03.2022 № истцу отказано в выписке рецептов на системы непрерывного флэш- мониторирования глюкозы, от 14.03.2022 № - в дополнительную заявку по федеральной льготе ФИО1 включено « Sure-T» 6мм с заменой 1 раз в три дня.
Согласно протокола врачебной комиссии № от 12.08.2022 по теме смены сахароснижающей терапии пациента ФИО1 с <данные изъяты> на <данные изъяты>, смене инфузионного набора к инсулиновой помпе с «Sure-T 6мм» на «Silhouette 13 6/60 мм», для разрешения вопросов о целесообразности ФИО1 направлена на консультацию к главному внештатному эндокринологу Пермского края ФИО8.
По данным ЕИСЗ ПК расходными материалами к инсулиновой помпе по выписанным в ООО «Городская поликлиника» льготным рецептам ФИО1 обеспечена - лекарственным препаратом «Фиасп р-рд/и/в/в/ПК 100ме/мл 3 мл (картридж+шприц-ручка) №» резервуарами для помпы инсулиновой MiniMed модель ММТ-332А, Medtronic устройство для инфузии к помпе инсулиновой mmt-399, осуществлен закуп устройств для введения инсулина «Sure-T 6/60 (MMT-864)».
Решением врачебной комиссии № от 13.10.2022 по вопросу организации медицинской помощи ФИО1 в части лекарственного обеспечения и медицинскими изделиями, принимая во внимание, что пациент обеспечивается инфузионными наборами «Sure-T», от госпитализации, необходимой для уточнения типа необходимых расходных материалов к инсулиновой помпе, назначенной согласно консультации главного внештатного специалиста – эндокринолога ФИО1 отказалась, истцу отказано в выдаче рецептов на устройства для инфузии Silhouett или Silhouett Міо.
В период с 15.11.2022 по 17.11.2022 истец находилась на стационарном лечении в АО «Медицина», установлен клинический диагноз: <данные изъяты>.
Во время госпитализации 15.11.2022 истцу по жизненным показаниям установлена в безвозмездное пользование инсулиновая помпа модели Medtronic Parad ММТ 722, приобретенная в рамках оказания ВМП, включенная в базовую программу ОМС. Проведено обследование пациентки в рамках МЭС.
По итогам госпитализации рекомендовано: инсулинотерапия: учитывая индивидуальную непереносимость пациентки, <данные изъяты>.
Решением врачебной комиссии № от 09.12.2022 установлена нуждаемость ФИО1 по жизненным показаниям в назначении лекарственного препарата <данные изъяты>, по торговому наименованию <данные изъяты> в суточной дозе 80ЕД/сутки, месячная потребность - 1,6 упаковки ( 8 шприц-ручек), годовая потребность - 19,2 упаковки ( 96 шприц-ручек).
Как приведено выше, определением суда от 16.12.2022 по настоящему делу утверждено мировое соглашение в части требований, по условиям которого ООО «Городская поликлиника» обязуется выписывать истцу рецепты на препарат - инсулин <данные изъяты> в дозе 80 единиц в сутки в течение 3-х рабочих дней с момента поступления указанного препарата на склад Министерства здравоохранения Пермского края, ООО «Городская поликлиника» обязуется с 01.01.2023 выписывать истцу рецепты на тест- полоски к глюкометру One Touch Selekt Plus расчета 8 штук в сутки ( 240 штук в месяц),ООО «Городская поликлиника» обязуется с 01.01.2023 выписывать истцу рецепты на препарат «Глюкагон» - 2 штуки в месяц ( 24 штук в год), ООО «Городская поликлиника» обязуется с 01.01.2023 выписывать истцу рецепты на лекарственные средства и медицинские изделия на срок от 90 дней. Обязательства ООО «Городская поликлиника» указанные в п. 1-4 соглашения исполняются поликлиникой вплоть до отмены инсулинотерапии ФИО1.
Считая, что медицинская помощь ООО «Городская поликлиника» в период с 2019 года по 2021 год истцу была оказана некачественно, что привело к необратимым последствиям, а именно, из-за бездействия ответчиков неоднократно возникали эпизоды <данные изъяты>, и как следствие развитие осложнения на почки и глаза, развитие <данные изъяты>, установление 02.12.2020 второй группы инвалидности, истец обратилась с настоящим иском о взыскании компенсации морального вреда.
Поскольку между сторонами возник спор о качестве оказанных ответчиками медицинских услуг, то определением суда от 16.01.2023 по делу была назначена судебная медицинская экспертиза.
Согласно заключения экспертов № от 09.06.2023 выполненного ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» <адрес>, комиссия на основании изучения представленных медицинских документов, с учетом материалов дела и в соответствии с поставленными вопросами, пришла к следующим выводам: пациентке ФИО1 согласно Алгоритмам специализированной помощи больным <данные изъяты> был обосновано и корректно установлен клинический диагноз: <данные изъяты>».
На основании Алгоритмов специализированной медицинской помощи <данные изъяты> (9-10 выпуски) и клинических рекомендаций по <данные изъяты> (2019 года) при анализе представленных материалов дела выявлено следующее: 1. за 2020 год в период амбулаторного наблюдения пациентки в ООО «Городская поликлиника» диагностические и лечебные мероприятия были проведены в полном и адекватном объеме, инсулинотерапия по показаниям; 2. в период с 2021 по 2022 года пациентке в недостаточном объеме (не 1 раз в 3 месяца) проводилось исследование уровня гликированного гемоглобина (в амбулаторной карте зафиксировано 1 исследование 21.05.2021 и 1 исследование 27.05.2022 ) - дефект диагностики, не приведший к ухудшению состояния здоровья пациентки и развитию каких-либо неблагоприятных последствий; 3. за периоды 2021-2022 года лечебные мероприятия в достаточном объеме, инсулинотерапия по показаниям.
Учитывая у пациентки 19-летний стаж <данные изъяты> является прогнозируемым и закономерным явлением. Ha момент манифестации осложнений <данные изъяты> был некомпенсированным. При переводе на помповую инсулинотерапию была достигнута компенсация, но данный критерий не исключает лабильности гликемии и возникновения эпизодов гипогликемии у такой категории больных.
У ФИО1 диагностированы следующие микрососудистые осложнения сахарного диабета, которые имеют выраженные клинические проявления: <данные изъяты>.
Развитие данных микрососудистых изменений напрямую связано с наличием у истицы <данные изъяты> и не состоит в причинно-следственной связи с выявленным дефектом диагностики на этапе амбулаторного лечения ФИО1 в ООО «Городская поликлиника» в 2021-2022 года.
Согласно п. 24 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами не рассматривается как причинение вреда здоровью.
В представленных материалах дела (в частности, в амбулаторной карте) нет достоверно подтвержденного количества <данные изъяты> у пациентки, а также <данные изъяты> (перепадов уровня глюкозы). Все эти показатели снимаются в режиме непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) и флеш-мониторирования глюкозы (ФМГ).
В медицинской карте имеются данные о том, что пациентка использует Freestyle Libre с 2019 года, что является средством флеш-мониторирования глюкозы. При этом врачу-эндокринологу ни на один прием не предоставлялись дневники самоконтроля и результаты ФМГ (несмотря на неоднократные напоминания врача об этом). Таким образом, врач-эндокринолог получал сведения о частых гипогликемиях только со слов самой пациентки, не видя точные значения гликемии и в какие часы они фиксировались. Это лишает лечащего врача возможности адекватно подойти к вопросу необходимости регулирования доз инсулина или внесения изменений в тактику ведения больного. Лечащий врач в рассматриваемом случае мог получать достоверную информацию из результатов проводимых лабораторных исследований (уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина), предоставляемых выписных эпикризов после лечения в условиях стационара (с оценкой, в том числе, гликемического профиля). Лечащий врач соблюдал все рекомендации по лечению ФИО1. полученные по результатам консультаций главного внештатного специалиста и после стационарных лечений в условиях эндокринологических отделений и центров (в том числе, смена препаратов инсулина короткого действия, изменение его суточной дозы и т.д.).
Причинами частых гипогликемий или гипергликемий также могут быть нарушения со стороны самого пациента, например, пропуск основных приемов пищи, неправильное управление инсулиновой помпой, неправильная постановка/неаккуратное ношение помпы и пр. При установке помпы пациент информируется о том, что возможна <данные изъяты> в случае прерывания инфузии инсулина, так как возможны неполадки в работе помпы, приводящие к нарушению доставки инсулина в организм. При росте уровня глюкозы крови, а также при указании на низкий уровень активного инсулина, пациент должен проверить: место инфузии, трубку инфузионного набора, соединение между резервуаром инфузионным набором, резервуар. качество, срок годности и правила храпения дисулина и заменить инфузионный набор или инфузионный набор с резервуаром (Протокол помповой инсулинотерапии - Руководство по началу проведения помпоной инсулинотерапии - Medtronic). При эксплуатации помпы от пациента требуется использование калькулятора «Помощник болюса» (Bolus Wizard) для введения всех болюсных доз, соблюдение мер предосторожности в связи с физической активностью, точный подсчет углеводов. Данных по характеристикам помпы, а также по комплаентности пациентки нет. Но при установке помпы проводится обучение пациентки, так же есть подробная инструкция к ней. Согласно данным представленной медицинской документации пациентку период 2020-2022 года дважды обучали работе с помпой (не учитывая стационар, когда помпу установили впервые).
В представленных материалах дела отсутствуют данные о правильности использования пациенткой помпы, а также о соблюдении режима инсулинотерапии, коррекции подачи инсулина в периоды гипогликемии нет. Нет возможности оценить правильность использования помпы, вследствие чего нельзя также исключить, что причиной частых гипогликемий является неправильное управление помпой. Неоднократные записи эндокринолога и терапевта о том, что пациентка не предоставляет дневники самоконтроля на приеме, что делает невозможным коррекцию периодов и скорости базальной подачи инсулина.
Экспертами отмечено, что пациентка одновременно жалуется на гипогликемии и на приеме 17.05.2022 утверждает, что ей требуется увеличение дозы инсулина по 80 ЕД/сутки. Обращает на себя внимание упоминание в медицинской документации об агрессивности пациентки, вызове охраны на прием врача- эндокринолога. Вышеописанные моменты указывают на низкую комплаентность пациента, что создает риск снижения эффективности оказываемой медицинской помощи.
Имеются показания для назначения и обеспечения ФИО1 препаратом инсулин <данные изъяты> в дозе 80 РД /сутки. Помповая инсулинотерапия или непрерывная (постоянная) подкожная инфузия инсулина (НПИИ) - современный метод инсулинотерапии, позволяющий лучше всего имитировать физиологический профиль инсулинемии. Помповая инсулинотерания сопровождается заметным снижением частоты тяжелых гипогликемический явлений. Это обусловлено предсказуемым снижением уровня глюкозы под действием инсулина ультракороткого действия и точной и гибкой работой системы доставки инсулиновой помпы. Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у пациентов в следующих ситуациях: - при НbA1c >7,0 % или другого индивидуального целевого показателя у обученных пациентов на фоне инсулинотерапии в режиме многократных инъекций при адекватной частоте самоконтроля глюкозы и проведении количественной оценки углеводов; - при наличии тяжелых гипогликемий (?1 раза за последний год), в том числе вследствие нарушенного распознавания гипогликемии; - при высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbA1c, в том числе частые эпизоды легкой гипогликемии (?1 раза в день):- при наличии выраженного феномена «утренней зари»; - при низкой потребности в инсулине и необходимости введения малых доз инсулина. Проведение помповой инсулинотерапии нецелесообразно в следующих ситуациях: - при впервые выявленном СД (менее 6 мес. после манифестации в связи с недостаточными знаниями по СД и опытом проведения инъекций инсулина):- при отсутствии желания/возможности/способности пациента проводить процедуры, связанные с контролем СД и инсулиновой помпой, включая: регулярный самоконтроль глюкозы крови, оценку углеводов пищи, введение инсулина. регулярную замену инфузионного набора и др.: - при недостижении индивидуальных целевых показателей гликемического контроля и/или отсутствии значимого (более 0,5%) снижения уровня НbA1c в течение очного года после инициации помповой инсулинотерапии; - при выраженном снижении зрения, затрудняющем распознавание надписей на приборе (в том числе, вследствие <данные изъяты>); - при выраженном психоэмоциональном стрессе. Обучение принципам работы инсулиновой помпы и проведения НПИИ требует концентрации внимания, что невозможно в условиях психоэмоциональной нестабильности. При выявлении объективных причин для серьезного эмоционального напряжения или стресса у пациента перевод на НПИИ следует отложить; - при остром соматическом заболевании или обострении хронического. Учитывая выраженные изменения потребности организма в инсулине в этот период, перевод на НПИИ и подбор настроек осуществлять нецелесообразно.
Таким образом, для снижения вариабельности гликемии, частот гипогликемий помповая инсулинотерапия показана, если пациентка с учетом офтальмологического диагноза может видеть информацию на устройстве. Для помпы необходим инсулин, поэтому обеспечение препаратом <данные изъяты> показано момента установки помпы.
Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков. Применение НМГ в реальном времени может быть рассмотрено у пациентов при: - НbA1c 7,5% или другого индивидуального целевого показателя; - тяжелых гипогликемиях (?1 раза за последний год); - частых эпизодах легкой гипогликемии (?1 раза в день); - при нарушении распознавания гипогликемии; - высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbA1c; - времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме.
Таким образом, НМГ не является обязательным для компенсации сахарного диабета 1 типа и для коррекции гипогликемических состояний. Показано или нет НМГ сказать нельзя с учетом отсутствующих отчетов обследования, указывающих на исторический обзор тенденций, характере и частоте гипогликемий (пациентка дневники не предоставляла на приемах).
Согласно Распоряжению Правительства РФ от 31.12.2018 №3053-р данные устройства не входят в перечень медицинских изделий отпускаемых по рецептам при предоставлении набора социальных услуг.
Инфузионный набор Mini Med Mio 30, современная система подачи инсулина, подходит для детей и взрослых со средней или повышенной массой тела, а также для тех, кому необходима быстрая и простая установка инфузионная системы (46 см, 60 см, 80 см - длина иглы 6 мм, 9 мм, частота замены каждые 3 дня). Инфузионный набор Silhouett или Silhouett Міо подходит для детей и взрослых худощавого телосложения, а также для людей, ведущих активный образ жизни (46 см, 60 см, 80 см, 110 см - длина иглы 13 мм, 17 мм, частота замены каждые 3 дня). Использование ФИО1 и того, и другого набора не противопоказано, оба варианта могут быть предоставлены пациентке за счет государственных гарантий. Исходя из рекомендаций по эксплуатации представленных инфузионных наборов, наиболее подходящим для ФИО1 является Silhouett или Silhouett Міо в расчете использования 1 набор на 3 дня (то есть 10 наборов на месяц).
При сахарном диабете 1 типа у взрослых данная диагностическая система предусмотрена для использования в амбулаторных условиях с усредненной частотой предоставления 0,3 (то есть в 30% случаев) и кратностью применения 365 (приказ Минздрава России от 01.10.2020 №1053н). Согласно Распоряжению Правительства РФ от 31.12.2018 № 3053-р данные устройства не входят в перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам при предоставлении набора социальных услуг.
Традиционный контроль уровня глюкозы крови с помощью глюкометра необходим. Для сахарного диабета 1 типа согласно стандартам без непрерывного мониторирования глюкозы показан самоконтроль 6 раз в сутки, на фоне непрерывного мониторирования глюкозы - 4 раза в сутки.
Препарат глюкагон является альтернативным способом борьбы с гипогликемий (согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом). На приобретение набора первой помощи с глюкагоном выписывается рецепт и набор пополняется 1 раз в год сразу после его использования (согласно Протоколу помповой инсулинотерапии. Руководство по началу проведения помповой инсулинотерапии - Medtronic).
Оценивая экспертное заключение, сравнивая соответствие заключения поставленным вопросам, определяя полноту заключения, его научную обоснованность и достоверность полученных выводов, суд приходит к выводу о том, что данное заключение в полной мере является достоверным и допустимым доказательством.
Судебная экспертиза проведена в порядке, установленном ст. 84 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, заключение экспертов выполнено в соответствии с требованиями ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом представленных материалов дела, рассматриваемая экспертиза проведена в соответствии с требованиями Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.
Кроме того, экспертное заключение не содержит исправлений, подчисток, выполнено в специализированном экспертном учреждении.
Также данное заключение комиссии экспертов не противоречит, а напротив, в полном объеме согласуется с иными представленными в материалы дела заключениями, актами.
Пояснения истца, представителя истца не опровергают выводов, сделанных комиссией экспертом в заключении от 09.06.2023, поскольку истец, ее представитель не обладают медицинскими познаниями и их пояснения основаны на личном убеждении.
Доводы о недопустимости использования заключения судебной экспертизы направлены по существу на оспаривание выводов экспертов, изложенных в заключении от 09.06.2023.
По ходатайству истца, представителя истца эксперты были опрошены в судебном заседании, представив ответы на часть сформулированных сторонами вопросов в письменном виде.
Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.
Таким образом, с учетом выводов судебно-медицинской экспертизы, установленных в совокупности обстоятельств по делу, представленных сторонами доказательств, суд приходит к выводу о том, что ФИО1 ООО «Городская поликлиника» в период 2021-2022 года в недостаточном объеме проводилось исследование уровня гликированного гемоглобина, что является дефектом диагностики.
При таких обстоятельствах, поскольку в понятие качества медицинской помощи входит совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, в данном случае действиями ответчика нарушено право истца на получение качественной медицинской помощи, и соответственно ФИО1 имеет право на взыскание с ООО «Городская поликлиника» компенсации морального вреда в связи с дефектами оказанной ей медицинской помощи.
Согласно ст. 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Согласно ч. 2 ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.
Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (п. 2 ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).
При определении размера компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с ООО «Городская поликлиника», суд учитывает обязанность ответчика в силу закона организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, степень вины ответчика, сотрудниками которого допущены дефекты при оказании медицинской помощи ФИО1, а именно дефект диагностики, что вместе с тем, не привело к ухудшению состояния здоровья пациентки и развитию каких-либо неблагоприятных последствий, учитывая фактические обстоятельства дела, характер перенесенных истцом нравственных и физических страданий, приходит к выводу о взыскании в пользу ФИО1 компенсации морального вреда в размере 100 000 рублей, не найдя оснований для взыскания заявленной истцом суммы 1 000 000 рублей в полном объеме.
Вместе с тем, как приведено выше, экспертами установлено, что истцу обосновано и корректно установлен клинический диагноз, за 2020 год в период амбулаторного наблюдения в ООО «Городская поликлиника» диагностические и лечебные мероприятия проведены в полном объеме, за периоды 2021-2022 года лечебные мероприятия проведены в достаточном объеме, лечащий врач соблюдал все рекомендации по лечению ФИО1 полученные по результатам консультаций главного внештатного специалиста и после стационарных лечений в условиях эндокринологических отделений и центров, тогда как причинами частых гипогликемий или гипергликемий также могут быть нарушения со стороны самого пациента, описываемые истцом в исковом заявлении осложнения и как следствие снижение уровня жизни (ухудшение состояния здоровья, осложнения на почки и глаза, установление второй группы инвалидности), развитие микрососудистых изменений напрямую связано с наличием у истицы <данные изъяты> и не состоит в причинно-следственной связи с выявленным дефектом диагностики на этапе амбулаторного лечения, следовательно, оснований для удовлетворения требований истца о признании незаконным бездействия ООО «Городская поликлиника» в части ненадлежащего оказания медицинской помощи судом не усматривается.
В целях обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на территории Пермского края Постановлением Правительства Пермского края от 20.01.2021 N 10-п была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, действовавшая в период оказания истцу высокотехнологичной медицинской помощи по имплантации ей инсулиновой помпы. Названная программа предусматривает, в том числе, предоставление гражданам, страдающим болезнями эндокринной системы, высокотехнологичной медицинской помощи. За счет средств бюджета Пермского края осуществляется финансирование высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую Программу ОМС, в соответствии с установленным государственным заданием и перечнем видов, определенным разделом II приложения 2 к Программе.
Правовые и организационные основы предоставления государственной социальной помощи отдельным категориям граждан установлены Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Статьей 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 №178-ФЗ определен исчерпывающий перечень категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 названного федерального закона в состав набора социальных услуг включена социальная услуга по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия.
Правительство Российской Федерации утверждает перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций, перечень медицинских изделий, перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2, и порядка формирования таких перечней.
Инсулиновая помпа включена в Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 N 3053-р.
В Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, включены расходные материалы к инсулиновой помпе.
Как установлено судом из представленных ответчиками документов истец в полном объеме обеспечивается как препаратами инсулина, так и расходными материалами к установленной инсулиновой помпе модели Medtronic ММТ 722.
Вместе с тем, как следует из заключения экспертизы, и подтверждено пояснениями эксперта в судебном заседании, при использовании инфузионных наборов возможна альтернатива, с учетом особенностей пациента, и в рассматриваемом случае, наиболее подходящим для истца является использование инфузионных наборов Mini Med Mio 30, Silhouett или Silhouett Міо.
Учитывая изложенное, требования ФИО1 в части возложения на ответчиков обязанности выписывать рецепты и обеспечить истца системой к помпе Medtronik Paradigm 722 ( ММТ 722)- инфузионными наборами Mini Med Mio 30 ( ММТ 905)-13/60- подлежат удовлетворению.
Разрешая заявленные требования об обеспечении истца датчиками чрескожного измерения уровня глюкозы Free Styie, суд учитывает, что нуждаемость истца по жизненным показаниям в применении системы непрерывного мониторинга глюкозы в судебном заседании не установлена, датчики чрескожного измерения уровня глюкозы не являются расходными материалами к установленной истцу инсулиновой помпы.
Как следует из заключения судебной экспертизы, пояснений экспертов в судебном заседании, использование системы непрерывного мониторирования глюкозы не является обязательным для компенсации сахарного диабета 1 типа и для коррекции гипогликемических состояний. При сахарном диабете 1 типа у взрослых данная диагностическая система предусмотрена для использования в амбулаторных условиях с усредненной частотой предоставления 0,3 (то есть в 30% случаев) и кратностью применения 365 (приказ Минздрава России от 01.10.2020 №1053н). Согласно Распоряжению Правительства РФ от 31.12.2018 № 3053-р данные устройства не входят в перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам при предоставлении набора социальных услуг. Применение системы НМГ является правом выбора пациента, улучшает качество его жизни, установка помпы не отменяет самоконтроль пациентом за уровнем глюкозы, такой контроль возможен как путем использования монитора, так и с помощью глюкометра, что и было рекомендовано истцу. Неиспользование истцом системы непрерывного мониторирования не приведет к отсутствию контроля за уровнем глюкозы крови, так как тест -полосками к глюкометру One Touch Selekt Plus истец обеспечена.
Вопреки доводам истца, включение в Стандарт медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 1 типа, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.10.2020 №1053н, такой медицинской услуги, как исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования, само по себе не свидетельствует о наличии оснований для обеспечения ее медицинскими изделиями для непрерывного мониторирования глюкозы бесплатно.
При таких обстоятельствах, нельзя сделать вывод о том, что применение системы НМГ в случае с ФИО1 является для нее жизненно необходимым, таких доказательств истцом не представлено.
В соответствии с п. 1.3 Положения о Министерстве здравоохранения Пермского края, утвержденного Постановлением Правительства Пермского края от 18.09.2012 № 880-п, Министерство является главным распорядителем и получателем средств бюджета Пермского края, в том числе средств федерального бюджета, выделяемых на осуществление полномочий, переданных Пермскому краю в соответствии со статьей 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и иными федеральными законами.
Министерство для реализации поставленных задач осуществляет следующие функции в части обеспечения проведения единой государственной политики в области охраны здоровья населения Пермского края в пределах полномочий, установленных законодательством: защита прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья (п. 3.1.1.1); разработка и реализация программы развития здравоохранения, а также участие в реализации иных государственных программ в соответствии с действующим законодательством (п. 3.1.1.2); разработка в установленном законом порядке и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей территориальную программу обязательного медицинского страхования (п. 3.1.1.3.); организация обеспечения граждан лекарственными препаратами и специализированными продуктами лечебного питания для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или инвалидности, в пределах своей компетенции (п. 3.1.6.2).
На основании изложенного, на Министерство здравоохранения Пермского края следует возложить обязанность обеспечить ФИО1 расходными материалами к установленной инсулиновой помпе, инфузионными наборами Mini Med Mio 30 ( ММТ 905)-13/60-в объемах согласно инструкции и потребностям в инсулине.
Поскольку назначение и выписка рецептов на лекарственные препараты и медицинские изделия осуществляются медицинской организацией, на ООО «Городская поликлинника» где истец состоит на учете, следует возложить обязанность выдавать ФИО1 при обращении рецепты на расходные материалы к установленной инсулиновой помпе инфузионные наборы Mini Med Mio 30 ( ММТ 905)-13/60- в объемах согласно инструкции и потребностям в инсулине.
Учитывая, что необеспечение истца расходными материалами к инсулиновой помпе ведет к нарушению ее прав, необходимые мероприятия по обеспечению истца расходными материалами должны быть приняты в разумно короткие сроки, что вместе с тем, не влечет за собой целесообразность обращения решения суда в указанной части к немедленному исполнению.
Также не обоснованы по мнению суда требования истца о взыскании солидарно с ответчиков убытков в виде понесенных расходов на приобретение подходящих наборов для инфузии, непрерывного мониторинга глюкозы, инсулина, на общую сумму 254 170 рублей 37 копеек, затрат на перелет в клинику АС «Медицина» в г. Москву 15.11.2022, расходов за проведенное при госпитализации для определения антигена к коронавирусу, всего на 11 248 рублей, для подтверждения приобретения системы FreeStyle Libre (производство Китай) – стоимость перевода документов о покупке с последующим нотариально, удостоверением перевода, в сумме 700 рублей и 4000 рублей.
Учитывая, что требования истца в части возложения на ответчиков обязанности по обеспечению инфузионными наборами Mini Med Mio 30 ( ММТ 905)-13/60- в объемах согласно инструкции и потребностям в инсулине, удовлетворено с учетом выводов судебной экспертизы, и соответственно указанная обязанность возникает только с принятием судебного акта, принимая во внимание, что в удовлетворении иска в части обеспечения истца датчиками чрескожного измерения уровня глюкозы FreeStyie, судом отказано, тогда как от госпитализации в ГБУЗ ПК «Ордена Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» ( направление № от ДД.ММ.ГГГГ) ФИО1 отказалась, определив лечебное учреждение самостоятельно, понесенные истцом расходы не подлежат компенсации ответчиками.
Руководствуясь ст.ст. 194- 199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд
решил :
исковые требования ФИО1 удовлетворить частично.
Возложить на Министерство здравоохранения Пермского края обязанность обеспечить ФИО1 расходными материалами к установленной инсулиновой помпе: инфузионными наборами Mini Med Mio 30 ( ММТ 905)-13/60-в объемах согласно инструкции и потребностям в инсулине.
Возложить на ООО «Городская поликлиника» обязанность выдавать ФИО1 при обращении рецепты на расходные материалы к установленной инсулиновой помпе инфузионные наборы Mini Med Mio 30 ( ММТ 905)-13/60- в объемах согласно инструкции и потребностям в инсулине.
Взыскать с ООО «Городская поликлиника» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей.
В удовлетворении требований в оставшейся части исковых требований отказать.
Решение может быть обжаловано в Пермский краевой суд через Мотовилихинский районный суд г. Перми в течение месяца со дня изготовления мотивированной части решения.
Судья: подпись. Копия верна. Судья –
Решение не вступило в законную силу. Секретарь –
Мотивированная часть решения изготовлена 01.09.2023.