Решение по делу № 2-370/2025 от 06.05.2025 - о взыскании денежных средств, затраченных на лечение застрахованного лица в рамках обязательного медицинского страхования.

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

Город Саянск 6 мая 2025 года

Гражданское дело № 2-370/2025

Саянский городской суд Иркутской области в составе председательствующего судьи Гущиной Е.Н., при секретаре судебного заседания Соколовой А.Р.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение застрахованного лица в рамках обязательного медицинского страхования,

установил:

В обоснование исковых требований указано, что АО "СК "СОГАЗ-Мед" осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ от 29.11.2010 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно приговору Саянского городского суда Иркутской области от 26.12.2023, ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ, в отношении застрахованного лица ФИО2, который проходил лечение в ОГБУЗ «Саянская городская больница», где ему оказали медицинскую помощь в период с 12.06.2022 по 08.07.2022. Медицинская организация предъявила в адрес Иркутского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», счета на оплату лечения застрахованного на основании заключённого договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №94 от 10.01.2022. Медицинская помощь, оказанная ФИО2, полис <номер изъят>, оплачена Иркутским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с учетом результата проведенной экспертизы качества медицинской помощи, в сумме 128 626,86 руб., которые истец просил взыскать с ответчика ФИО1

Представитель истца АО "СК "СОГАЗ-Мед" ФИО3, действующая на основании доверенности, в судебное заседание не явилась, в исковом заявлении просит рассмотреть дело в отсутствие представителя истца.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещался надлежащим образом, однако за получением почтовой корреспонденции не явился, конверт возвращен с отметкой "Истек срок хранения".

Суд, в соответствии со статьей 167 ГПК РФ, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие ответчика с вынесением заочного решения в порядке ст. 233 ГПК РФ.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб).

Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно п. 1 ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Страхование - это отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков (п. 1 ст. 2 Закона Российской Федерации N от 27.11.1992 "Об организации страхового дела в Российской Федерации").

Имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их, могут быть объектами медицинского страхования.

Медицинское страхование является одним из видов личного страхования (статья 4 названного Закона).

Отношения в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ), который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 3 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ).

Страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4).

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (пункт 5).

В силу п. 1 ст. 16 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 1 ст. 31 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3).

Согласно ч. 1 ст. 38 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ территориальный фонд вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В судебном заседании установлено, что между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области и страховой медицинской организацией АО "СК "СОГАЗ-Мед" заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019, по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Между страховой медицинской организацией АО "СК "СОГАЗ-Мед" и ОГБУЗ "Саянская городская больница" заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого ОГБУЗ "Саянская городская больница" обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу, а АО "СК "СОГАЗ-Мед" обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь.

Представленным платежным поручением № 2959 от 16.08.2022 подтверждается оплата средств ОМС за июль 2022 года.

В соответствии с уставом АО "СК "СОГАЗ-Мед", утвержденным Решением Единственного акционера АО "СОГАЗ" от 15.10.2024, к основным видам деятельности общества относится осуществление страховой деятельности и организации страховой защиты физических и юридических лиц, наиболее полного удовлетворения потребностей физических лиц в медицинских страховых услугах, а также получение прибыли (п. 6.1).

Приговором Саянского городского суда Иркутской области от 26.12.2023 по уголовному делу УИД 38RS0020-01-2022-000974-16 (номер производства 1-62/2023) установлено, что 11 июня 2022 года в период времени с 23 часов 00 минут до 23 часов 42 минут, около <адрес изъят>, расположенного по адресу: <адрес изъят>, в ходе ссоры, на почве личных неприязненных отношений, ФИО1, находясь в состоянии алкогольного опьянения, с целью причинения тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, осознавая общественную опасность своих действий в виде причинения тяжкого вреда здоровью ФИО2, умышленно нанес один удар правой рукой, сжатой в кулак, в жизненно-важную часть тела - голову потерпевшего. Своими умышленными преступными действиями ФИО1 причинил потерпевшему ФИО2 телесные повреждения в виде ушибов, ссадин в области лба справа, перелома правых теменной, височной костей и затылочной кости справа, субдуральной гематомы справа со смещением структур головного мозга (латеральную дислокацию головного мозга), сопровождающиеся ушибом головного мозга с развитием правостороннего гемипареза, относящиеся в совокупности к категории повреждений, причинивших тяжкий вред здоровью, по признаку опасности для жизни.

ФИО1, признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ, ему назначено наказание в виде 3 лет лишения свободы условно с испытательным сроком на два года. Приговор вступил в законную силу.

В соответствии с п. 8 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19.12.2003 № 23 "О судебном решении", в силу ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях деяний лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Как следует из выписки из реестра медицинских услуг, оказанных ОГБУЗ "Саянская городская больница" ФИО2 на момент получения телесных повреждений был застрахован в АО "СК "СОГАЗ-Мед" по полису обязательного медицинского страхования.

Согласно копии заключения экспертизы качества медицинской помощи произведена экспертиза качества медицинской помощи застрахованного лица, проходившего лечение в период с 12.06.2022 по 08.07.2022 в ОГБУЗ "Саянская городская больница. Стоимость лечения больного составила 128626,86 руб.

Таким образом, суд находит доказанным наличие причинно-следственной связи между незаконными действиями ФИО1, выразившимися в причинении 11.06.2022 тяжкого вреда здоровью застрахованного ФИО2, повлекшим за собой лечение последнего в медицинском учреждении ОГБУЗ "Саянская городская больница" в период с 12.06.2022 по 08.07.2022, стоимость которого составила 128626,86 руб.

Расходы в размере 128626,86 руб., затраченные ОГБУЗ "Саянская городская больница" на лечение ФИО2 возмещены за счет средств страховой медицинской организации АО "СК "СОГАЗ-Мед", что подтверждается платежным поручением, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Ответчиком не представлено доказательств возмещения в добровольном порядке расходов, затраченных на лечение потерпевшего.

На основании изложенного, учитывая, что оплата оказанной потерпевшему медицинской помощи осуществлена в рамках обязательного медицинского страхования за счет средств страховой медицинской организации АО "СК "СОГАЗ-Мед" в сумме 128626,86 руб., необходимость оказания данной медицинской помощи вызвана последствиями совершенного ответчиком преступного деяния, т.е. затраты понесены истцом в результате виновных действий ответчика, заявленные исковые требования о взыскании стоимости оказанных потерпевшему медицинских услуг с причинителя вреда, суд считает законными и обоснованными, подлежащими удовлетворению.

Каких-либо данных о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи ответчиком не представлено и в материалах дела не имеется.

На основании изложенного, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию сумма, затраченная на оказание застрахованному медицинской помощи в размере 128626,86 руб.

В соответствии со статьей 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, подлежит взысканию в доход местного бюджета с ответчика, не освобожденного от ее уплаты. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Руководствуясь ст.ст. 194-198, 233-236 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение застрахованного лица в рамках обязательного медицинского страхования, удовлетворить полностью.

Взыскать с ФИО1 (<номер изъят>) в пользу Акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <номер изъят>) сумму, затраченную на оказание застрахованному медицинской помощи, в размере 128626,86 руб.

Взыскать с ФИО1 в доход бюджета городского округа муниципального образования «город Саянск» Иркутской области государственную пошлину 4 859 руб.

Ответчик вправе подать в Саянский городской суд Иркутской области, принявший заочное решение, в течение 7 дней со дня получения копии этого решения заявление об отмене этого заочного решения (ч. 1 ст. 237 ГПК РФ).

Заочное решение может быть обжаловано ответчиком также в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда (ч. 2 ст. 237 ГПК РФ), иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления (абз. 2 ч. 2 ст. 237 ГПК РФ).

Заочное решение суда вступает в законную силу по истечении предусмотренного ч. 2 ст. 237 ГПК РФ срока на его обжалование, если оно не было обжаловано. В случае подачи ответчиком заявления об отмене заочного решения суда в порядке, установленном ч. 1 ст. 237 ГПК РФ, и отказа в удовлетворении этого заявления заочное решение, если оно не было обжаловано в апелляционном порядке, вступает в законную силу по истечении срока на его апелляционное обжалование, а в случае обжалования в апелляционном порядке заочное решение суда вступает в законную силу после рассмотрения жалобы судом апелляционной инстанции, если оно не было отменено.

Судья Е.Н. Гущина