Решение по делу № 2-354/2023 от 27.07.2023 - о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда.

Дело № 2-354/2023

УИД 22RS0037-01-2023-000273-82

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

27 июля 2023 года с. Павловск

Павловский районный суд Алтайского края в составе:

председательствующего судьи Полуниной О.Г.

при секретаре Кезиной О.А.,

с участием истца ФИО1,

представителя истца ФИО2,

представителя ответчика ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Согласие» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском к ООО «Страховая компания «Согласие» о взыскании страховой выплаты в размере 1 000 000 руб., компенсации морального вреда в размере 500 000 руб. В обоснование требований указал, что ДД.ММ.ГГГГ между истцом и ООО «Страховая компания «Согласие» был заключен договор страхования № М98-064596/21 по программе страхования «Антиклещ» со сроком действия полиса с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ он снял с себя клеща, который находился на затылочной области. ДД.ММ.ГГГГ у него ухудшилось самочувствие, поднялась температура до 380С, он вызвал бригаду скорой помощи. Дежурному фельдшеру сообщил об укусе клеща, однако в листе осмотра врач это не отразил, а указал диагноз ОРВИ. Для лечения были назначены антибиотики. ДД.ММ.ГГГГ его состояние сильно ухудшилось. Он поехал на прием к терапевту. На приеме терапевт произвел осмотр не должным образом, и сказал о необходимости продолжить лечение антибиотиками. Он решил обратиться в частную клинику для проведения медицинского обследования, по результатам которого врач указал диагноз: пневмония, клещевой сыпной тиф. После вышеуказанного заключения врача он был госпитализирован в КГБУЗ «Павловская ЦРБ». Вследствие некачественного лечения в период болезни у него открылась язва и его перевели в реанимацию. Вечером ДД.ММ.ГГГГ его перевезли в КГБУЗ «Краевая клиническая больница», где он был прооперирован и в дальнейшем находился под наблюдением врачей. При этом результаты анализа крови подтвердили наличие клещевого энцефалита. После этого он неоднократно обращался в ООО СК «Согласие» с целью получения страховых выплат или путевки на реабилитацию, которые предусмотрены страховым полисом. Однако страховая компания отказывала, ссылаясь на отсутствие признаков страхового случая. При обращении к финансовому уполномоченному во взыскании страхового возмещения ему также было отказано. Отказ страховой компании произвести страховые выплаты считает незаконным.

В судебном заседании ФИО1 на исковых требованиях настаивал по основаниям, указанным в исковом заявлении, суду пояснил, что в период действия договора страхования снял с себя клеща, которого уничтожил, но полагает, что клещ был энцефалитный, так как в краевой клинической больнице г. Барнаула ему был установлен диагноз «клещевой энцефалит», он проходил курс лечения, после выписки 5 месяцев у него было плохое самочувствие, он обратился в страховую компанию для получения санаторно-курортного лечения, сначала представил справку для получения путевки, выданную фельдшером Павловской ЦРБ, где был указан диагноз «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки», позже представил справку, выданную терапевтом, с указанием диагноза «клещевой энцефалит». Полагает, что страховая компания незаконно отказала ему в предоставлении путевки.

Представитель истца ФИО2 поддержала исковые требования, суду пояснила, что истцу на основании проведенных анализов был установлен сопутствующий диагноз «клещевой энцефалит», что отражено в истории болезни КГБУЗ «Краевая клиническая больница», после выписки из стационара он 5 месяцев был нетрудоспособен, проходил амбулаторное лечение, обращался на прием к хирургу, терапевту, неврологу. Считает, что страховой случай наступил. Обращаясь в страховую компанию, истец полагал, что в случае укуса клеща как застрахованное лицо полностью будет обеспечен необходимой помощью, в том числе будет иметь право на выплату страховой суммы. В договоре страхования ООО СК «Согласие» предусмотрена страховая сумма в размере 1 000 000 руб. за любой вид поликлинической помощи. Полагает, что на ответчике лежит обязанность доказывать и расшифровывать обоснованность страховой суммы. Отказывая в произведении страховой выплаты, ответчик фактически не выполняет своей обязанности. Истец же понес длительные физические и нравственные страдания.

Представитель ответчика ООО СК «Согласие» ФИО3 в судебном заседании исковые требования не признал. В своих пояснениях и в письменном возражении на исковое заявление указал, что ДД.ММ.ГГГГ между ФИО4 и ООО СК «Согласие» был заключен договор добровольного медицинского страхования по программе «Антиклещ» в пользу ФИО1 и ФИО2 сроком действия с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Начиная с ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 неоднократно обращался к страховщику с заявлением о предоставлении санаторно-курортного лечения, представляя справки для получения путевки, выданные КГБУЗ «Павловская ЦРБ», и истории болезни КГБУЗ «Краевая клиническая больница», КГБУЗ «Павловская ЦРБ». Однако в представленных ФИО1 в страховую компанию первичных медицинских документах не отражена информация о необходимости прохождения реабилитационно-восстановительного лечения по поводу инфекционных заболеваний и возникших неврологических осложнений перенесенного клещевого энцефалита, о его характере (если оно было рекомендовано), направление лечащего врача на реабилитационно-восстановительное лечение отсутствовало. Информация о наличии каких-либо самостоятельно оплаченных ФИО1 расходах на реабилитационно-восстановительное лечение в период с ДД.ММ.ГГГГ по настоящее время в распоряжении страховщика также отсутствует. При таких обстоятельствах просит в иске отказать. Кроме того, полагает, что иск следует оставить без рассмотрения ввиду пропуска на обращение в суд.

Третье лицо - финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг ФИО5 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом.

Третье лицо ФИО4 в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом, ранее в судебном заседании пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ обратилась с заявлением о страховании по программе «Антиклещ» в ООО СК «Согласие», застраховала отца ФИО1 и мать ФИО2, оплатила страховую премию 400 руб., ей были выданы договор страхования и полисы, которые она передала родителям.

Заслушав истца, его представителя, представителя ответчика, изучив представленные документы, суд не находит оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

Правоотношения сторон по договору страхования регулируются главой 48 Гражданского кодекса Российской Федерации, Законом Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ <номер> «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 1 статьи 927 Гражданского кодекса Российской Федерации Страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховщиком. Договор личного страхования является публичным договором (статья 426).

Согласно пункту 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В силу статьи 940 Гражданского кодекса Российской Федерации договор страхования должен быть заключен в письменной форме и может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов. Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

На основании пункта 2 статьи 942 Гражданского кодекса Российской Федерации при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

В соответствии с пунктом 1 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В пункте 1 статьи 944 Гражданского кодекса Российской Федерации указано, что при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

В силу пункта 1 статьи 947 Гражданского кодекса Российской Федерации сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей.

В соответствии с пунктом 3 статьи 947 Гражданского кодекса Российской Федерации) в договорах личного страхования и договорах страхования гражданской ответственности страховая сумма определяется сторонами по их усмотрению.

В пунктах 1-3 статьи 4 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ <номер> «Об организации страхового дела в Российской Федерации» указаны объекты страхования, относящиеся к личному страхованию, а именно: объектами страхования жизни могут быть имущественные интересы, связанные с дожитием граждан до определенных возраста или срока либо наступлением иных событий в жизни граждан, а также с их смертью (страхование жизни); объектами страхования от несчастных случаев и болезней могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью граждан, а также с их смертью в результате несчастного случая или болезни (страхование от несчастных случаев и болезней); объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ <номер> «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Статьей 10 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ <номер> «Об организации страхового дела в Российской Федерации» определено, что страховая сумма - денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования при его заключении, и исходя из которой устанавливаются размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая; страховая выплата - денежная сумма, которая определена в порядке, установленном федеральным законом и (или) договором страхования, и выплачивается страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая. При осуществлении личного страхования страховая выплата (страховая сумма) производится страхователю или лицу, имеющим право на получение страховой выплаты (страховой суммы) по договору страхования, независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также по обязательному социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда. В соответствии с условиями договора страхования страховщик в счет страховой выплаты (страховой суммы) вправе организовать оказание медицинских услуг застрахованному лицу и оплатить медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу (пункты 1, 3, 6 указанной статьи).

Судом установлено и следует из материалов дела, что ДД.ММ.ГГГГ между ФИО4 и ООО СК «Согласие» был заключен договор добровольного медицинского страхования по программе «Антиклещ» № М98-064596/21 (далее – договор страхования) на срок с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Застрахованными лицами по договору страхования являются истец ФИО1 и ФИО2

Договор страхования заключен на основании Правил добровольного медицинского страхования ООО СК «Согласие» от ДД.ММ.ГГГГ, Программы добровольного медицинского страхования «Антиклещ».

Страховая сумма по договору страхования на одно застрахованное лицо установлена в размере 1 000 000 руб. При этом размер страховых выплат, независимо от их количества, не может превышать 100% страховой суммы, определенной в договоре страхования.

ДД.ММ.ГГГГ на медицинский пульт страховщика обратилась ФИО2 и проинформировала, что ее муж ФИО1 проходил с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ стационарное лечение в Краевой клинической больнице <адрес> по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, был оперирован, в связи с чем ему было выдано направление на санаторно-курортное лечение.

ДД.ММ.ГГГГ в адрес страховщика по электронной почте поступили медицинские документы:

- выписка из истории болезни <номер>, выданная КГБУЗ «Краевая клиническая больница» <адрес>, согласно которой ФИО1 находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, основной диагноз - хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная желудочно-кишечным кровотечением, по поводу чего 21.05.20212 пациенту была выполнена резекция желудка, сопутствующий диагноз – постгеморраргическая анемия тяжелой степени тяжести, клещевой энцефалит, менингит, серонегативный вариант, реконвалисцент, астенический синдром;

- справка от ДД.ММ.ГГГГ, выданная КГБУЗ «Павловская ЦРБ», для получения путевки на санаторно-курортное лечение по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 в адрес страховщика представила справку от ДД.ММ.ГГГГ, выданную КГБУЗ «Павловская ЦРБ», для получения путевки на санаторно-курортное лечение по поводу клещевого энцефалита.

ДД.ММ.ГГГГ ООО СК «Согласие» по электронной почте уведомило ФИО1 об отказе в организации реабилитационно-восстановительного лечения.

ДД.ММ.ГГГГ страховщиком в адрес истца был направлен ответ, где указано, что имеющиеся в распоряжении страховщика документы не позволяют принять корректное и обоснованное решение по организации и оплате реабилитационно-восстановительного лечения по поводу перенесенного клещевого энцефалита, поскольку данных о наличии каких-либо осложнений после перенесенного клещевого энцефалита, клиническом и лабораторном подтверждении данного диагноза в представленных документах не имеется, заявителю предложено представить дополнительные медицинские документы, оформленные надлежащим образом в соответствии с требованием Минздрава Российской Федерации, с информацией об обращениях за медицинской помощью по поводу укуса клеща, результатах проведенных обследований, назначенном лечении и данных рекомендациях.

ДД.ММ.ГГГГ в адрес страховщика от ФИО1 поступило повторное обращение с требованием организовать и оплатить реабилитационно-восстановительное лечение с предоставлением следующих медицинских документов: талона вызова скорой помощи от ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «острое респираторное заболевание», протокола осмотра врачом-терапевтом в коммерческой клинике «Здоровье» ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому были установлен в предварительные диагнозы (пневмония неуточненная, сыпной тиф неуточненный), выписки из истории болезни, выданной КГБУЗ «Павловская ЦРБ», о нахождении ФИО1 на стационарном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: остро почечное повреждение в рамках синдрома полиорганной недостаточности неясного генеза, подозрения на сепсис, а также на клещевой сыпной тиф, выписку из КГБУЗ «Павловская ЦРБ» с информациях об обращениях ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ по поводу острого респираторного вирусного заболевания (ОРВИ), а также ДД.ММ.ГГГГ по поводу дерматита, протокола осмотра неврологом от ДД.ММ.ГГГГ КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края».

ДД.ММ.ГГГГ на заявление ФИО1 страховой компанией был направлен ответ о том, что основания для признания случая страховым и организации реабилитационно-восстановительного лечения отсутствуют.

ДД.ММ.ГГГГ в филиал страховой компании было подано дополнительное заявление от ФИО1 с приложением следующих документов: выписки из истории болезни, выданной КГБУЗ «Павловская ЦРБ» о прохождении стационарного лечения ФИО1 в терапевтическом отделении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, копия медицинской карты стационарного больного <номер> за период стационарного лечения ФИО1 в хирургическом отделении ККБ <адрес> с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ по результатам рассмотрения обращения страховщиком было отказано в признании заявленного события страховым случаем.

Решением финансового уполномоченного от ДД.ММ.ГГГГ № У-22-90512/5010-003 в удовлетворении требований ФИО1 к ООО СК «Согласие» о взыскании страхового возмещения в размере 500 000 руб. отказано.

Обращаясь с настоящим иском, заявитель ссылался на то обстоятельство, что в период действия договора страхования ему был установлен диагноз «клещевой энцефалит» и выдана справка на санаторно-курортное лечение, на основании чего, по его мнению, страховая организация обязана была организовать и оплатить реабилитационно-восстановительное лечение.

Данные доводы суд находит несостоятельными.

Как следует из представленных документов, договор страхования был заключен по варианту страхования <номер>, который предусматривает следующие виды медицинской помощи: амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарная помощь, реабилитационно-восстановительное лечение в объеме программы «Антиклещ».

Согласно условиям договора страхования страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинское (лечебно-профилактическое) учреждение из числа предусмотренных договором страхования за получением медицинской и иной помощи по профилактике, диагностике и лечению инфекционных заболеваний, передающихся иксодовыми клещами, включая клещевой энцефалит, в объеме рисков (видов медицинской помощи), предусмотренных программой страхования и повлекшее возникновение обязательств страховщика произвести оплату медицинских и иных услуг.

В разделе «Порядок получения медицинской помощи» полиса добровольного медицинского страхования указано, что соответствии с вариантом страхования <номер> программы страхования «Антиклещ» страховщик организует и оплачивает следующую медицинскую помощь:

Амбулаторно-поликлиническую помощь в объеме:

- приемы, консультации и оказание медицинской помощи врачом-терапевтом (врачом общей практики, врачом семейной медицины);

- приемы, консультации и оказание медицинской помощи врачами-специалистами: инфекционистом, хирургом, неврологом, аллергологом, иммунологом; - удаление присосавшегося клеща;

- лабораторные микробиологические исследования, в том числе методом ПЦР и иммуносерологическими методами, материалов клеща и крови застрахованного лица по выявлению наличия возбудителей инфекций, передаваемых иксодовыми клещами;

- экстренная пассивная иммунизация специфическим противоклещевым иммуноглобулином высокого титра в случае положительного результата исследования материала клеща и/или крови застрахованного лица на выявление антигена вируса клещевого энцефалита – по назначению врача базового ЛПУ при отсутствии медицинских противопоказаний к введению иммуноглобулина;

- динамическое наблюдение врачом-инфекционистом в течение инкубационного периода возможного развития заболеваний, передаваемых иксодовыми клещами, включая повторные иммуносерологические исследования крови на титры специфических иммуноглобулинов (по медицинским показаниям и назначению врача), сроком до 45 дней от даты первичного обращения за амбулаторно-поликлинической помощью;

- медикаментозное обеспечение в объеме экстренной медикаментозной профилактики инфекционных заболеваний, передащихся иксодовыми клещами (йодантипирин, антибиотики широкого спектра действия, реаферон-ес-липинт, в том числе – дженерики, назначенные лечащим врачом базового медицинского (лечебно-профилактического) учреждения.

2. Стационарную помощь в объеме госпитализации по экстренным показаниям по поводу инфекционных заболеваний, передающихся иксодовыми клещами, в том числе: приемы и консультации специалистов; диагностические лабораторные и инструментальные исследования; лечебные манипуляции и процедуры; оперативное и анестезиологическое пособие; интенсивная терапия и реанимационные пособия; медикаментозная терапия.

3. Реабилитационно-восстановительное лечение в объеме одного курса лечения в условиях профильных лечебных учреждений по поводу неврологических осложнений перенесенного в острой форме клещевого энцефалита, болезни Лайма, иного острого инфекционного заболевания, передающегося иксодовыми клещами в следующем объеме: приемы и консультации специалистов; диагностические манипуляции и процедуры; лабораторные и инструментальные исследования; лечебные манипуляции и процедуры; медикаментозная терапия; применение естественных и преформированных физических факторов; лечебная физкультура и двигательные режимы; физиотерапевтическое лечение по показаниям.

В соответствии с разделом II Программы страхования организация медицинской помощи и оплата медицинских услуг по Программе осуществляется только при обращении застрахованного лица в лечебные учреждения, рекомендованные страховщиком, или по предварительному согласованию со страховщиком организации получения отдельных медицинских услуг в иных лечебных учреждениях.

В соответствии с пунктом 2.3 раздела II Программы страхования организация реабилитационно-восстановительного лечения в специализированном лечебном учреждении, осуществляется и оплачивается страховщиком при условии обращения застрахованного лица за амбулаторно-поликлинической помощью в установленные договором страхования сроки и проведения экстренной специфической иммунизации противоклещевым иммуноглобулином и/или курса медикаментозной профилактики клещевого энцефалита, болезни Лайма, назначенного врачом-специалистом базового лечебного учреждения по риску «Амбулаторно-поликлиническая помощь». Курс реабилитационно-восстановительного лечения организуется при обращении застрахованного лица (его представителя) на медицинский пульт страховщика на основании предоставленного в отдел организации медицинской помощи филиала (на медицинский пульт филиала) направления лечащего врача базового лечебного учреждения в срок не позднее 1 (одного) месяца от даты окончания курса стационарного лечения. При этом длительность оплачиваемого страховщиком курса реабилитационно-восстановительного лечения может быть сроком не более 14 (четырнадцати) календарных дней в период срока действия договора страхования и в пределах страховой суммы, указанной в договоре страхования.

В соответствии с разделом III в Программу страхования не входит оплата страховщиком следующих услуг:

- не предусмотренных договором страхования, не назначенных врачом или выполняемых по желанию застрахованного лица;

- по лечению заболеваний, не являющихся следствием прикрепления (присасывания) клеща, в том числе лечению сопутствующих заболеваний и любых иных заболеваний, выявленных в процессе оказания застрахованному лицу медицинской помощи в течение срока действия договора по программе медицинского страхования;

- стационарной помощи и/или реабилитационно-восстановительного лечения в случае, если застрахованному лицу не была проведена или застрахованное лицо отказалось от проведения своевременной специфической иммунопрофилактики и/или курса медикаментозной профилактики в соответствии с действующими нормативами органов здравоохранения Российской Федерации по порядку проведения экстренной профилактики заболевания клещевым энцефалитом, болезни Лайма после обнаружения прикрепления (присасывания) клеща (а исключением случаев наличия медицинских противопоказаний, зафиксированных в медицинской документации врачом-специалистом медицинского учреждения).

Как усматривается из материалов дела, в представленных ФИО1 в страховую организацию медицинских документах отсутствуют сведения о наличии неврологических осложнений перенесенного в острой форме клещевого энцефалита и необходимости прохождения в связи с этим реабилитационно-восстановительного лечения.

Справка от ДД.ММ.ГГГГ <номер> для получения путевки на санаторно-курортное лечение по поводу заболевания «клещевой энцефалит», выданная врачом-терапевтом КГБУЗ «Павловская ЦРБ» ФИО6, не является надлежащим направлением лечащего врача базового лечебного учреждения и не содержит указания на лечение условиях профильных лечебных учреждений по поводу неврологических осложнений перенесенного в острой форме клещевого энцефалита, болезни Лайма, иного острого инфекционного заболевания, передающегося иксодовыми клещами, как это предусмотрено разделом Программы страхования «Антиклещ» по оказанию реабилитационно-восстановительного лечения.

Допрошенная в качестве свидетеля <...> суду показала, что по просьбе С-ных она выдала справку на санаторно-курортное лечение по поводу заболевания «клещевой энцефалит» на основании выписки из истории болезни Краевой клинической больницы <адрес>, лечащим врачом ФИО1 по неврологическому заболеванию она не является.

Свидетель <...> суду показала, что является врачом-неврологом КГБУЗ «Павловская ЦРБ», согласно записям в амбулаторной карте ФИО1 впервые обратился к врачу-неврологу ФИО7 ДД.ММ.ГГГГ с жалобами на головокружение и слабость, далее периодически был на приеме и у нее, до ДД.ММ.ГГГГ был нетрудоспособен, у ФИО8 было сосудистое заболевание на фоне тяжелой анемии и гипоксии, он получал нейропротекторы, витамины, сосудистую терапию. Справка на санаторно-курортное лечение по поводу неврологических заболеваний и осложнений, в том числе после перенесенного клещевого энцефалита, врачом-неврологом Серегину не выдавалась. Врач-терапевт могла выдать такую справку при наличии рекомендаций.

Между тем, как следует из выписки из истории болезни ФИО1, выданной КГБУЗ «Краевая клиническая больница» <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, истец находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом основного заболевания - хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная желудочно-кишечным кровотечением, выполнена операция резекции 2/3 желудка, сопутствующий диагноз – постгеморраргическая анемия тяжелой степени тяжести, клещевой энцефалит, менингит, серонегативный вариант, реконвалисцент, астенический синдром. Состояние при выписке: улучшение, рекомендации: наблюдение у хирурга, невролога, терапевта, диета, ограничение физической нагрузки, контроль общего анализа крови и биохимии крови, ношение бандажа, медикаментозное лечение - омепрозол.

В ответе главного врача КГБУЗ «Краевая клиническая больница» <адрес> на запрос суда указано, что ФИО1 находился на стационарном лечении в хирургическом отделении медучреждения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, при поступлении пациент предъявлял жалобы на повышение температуры, сыпь на теле, общую слабость. Из анамнеза известно, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО8 зафиксировал укус клеща, через два дня отмечал повышение температуры тела до 38,50С, сыпь на теле, головные боли, обратился в медицинскую организацию по месту жительства, установлен диагноз: клещевой сыпной тиф, подтверждающих документов о проведенной экстренной специфической иммунизации пациентом не представлено. При объективном осмотре выявлено: состояние больного тяжелое, в сознании, адекватен, заторможен, путается в датах, в собственной личности ориентирован, температура тела 37,90С, кожные покровы бледные, склеры иктеричные, на волосистой части головы в области затылка определяется инфильтрат с некротизированной корочкой в центре (место присасывания клеща), на коже спины, шеи определяются макулопапулезные высыпания размером до 0,8 см. Менингеальные знаки: слабоположительный симптом Кернига, ригидность затылочной мускулатуры, положительный рефлекс Маринеску-Радовичи. Пациенту проведена люмбальная пункция с последующим исследованием спинно-мозговой жидкости, по результатам исследования выявлено повышение уровня лейкоцитов до 105/3 кл/3мкл, что подтвердило диагноз менингит. Исследована кровь на вирус клещевого энцефалита – иммуноглобулины M и G, в крови обнаружен иммуноглобулин G клещевого энцефалита. Установлен диагноз клещевой энцефалит, менингеальная форма. Назначена терапия противоклещевым иммуноглобулином в дозе 3 мл три раза день внутримышечно 3 дня, которую пациент получал с 18 по 21 мая. ДД.ММ.ГГГГ в динамике пациент был осмотрен врачом-неврологом. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не отмечалось, менингеальные знаки отрицательные, отмечались явления астении. Установлен диагноз клещевой энцефалит, менингит, серонегативный вариант, астенический синдром. Даны рекомендации по дальнейшему лечению – назначена ноотропная терапия.

Таким образом, после прохождения стационарного лечения врачом-неврологом наличия у ФИО1 показаний к реабилитационно-восстановительному лечению в каком-либо объеме в условиях профильных лечебных учреждений по поводу неврологических осложнений перенесенного клещевого энцефалита или иного острого инфекционного заболевания, передающегося иксодовыми клещами, не установлено.

Само по себе указание на сопутствующий диагноз «клещевой энцефалит» в выписке из истории болезни КГБУЗ «Краевая клиническая больница» <адрес> не влечет возникновение обязательств страховщика произвести оплату медицинских услуг по реабилитационно-восстановительному лечению.

Документы, подтверждающие оказание платных медицинских услуг по реабилитационно-восстановительному лечению по поводу неврологических осложнений перенесенного в острой форме клещевого энцефалита, болезни Лайма, иного острого инфекционного заболевания, передающегося иксодовыми клещами, заявителем страховщику также не представлены.

При установленных обстоятельствах суд приходит к выводу, что застрахованным лицом не выполнены условия договора страхования и Программы страхования по предоставлению страховщику необходимых документов для организации реабилитационно-восстановительного лечения, в связи с чем отказывает ФИО1 в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Оснований для оставления иска без рассмотрения, в связи с его подачей по истечении предусмотренного частью 3 статьи 25 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» тридцатидневного срока после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного от ДД.ММ.ГГГГ по обращению ФИО1, суд не находит, ввиду того, что истцом заявлены требования о взыскании денежных сумм в размере, превышающем 500 тысяч рублей, а также по вопросам, связанным с компенсацией морального вреда.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Согласие» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда оставить без удовлетворения в полном объеме.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Алтайский краевой суд через Павловский районный суд Алтайского края в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья О.Г. Полунина

Мотивированное решение изготовлено 3 августа 2023 года.