Решение по делу № 2-1024/2023 от 20.06.2023 - о возмещении стоимости лечения в порядке регресса.

<данные изъяты> Дело № 2-1024/2023

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Реутов, Московской области 20 июня 2023 года

Реутовский городской суд Московской области в составе:

председательствующего – судьи Матвеевой Н.А.,

при секретаре Макеевой Е.Д.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО1 о возмещении стоимости лечения в порядке регресса,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области обратился в суд с иском к ФИО1 о возмещении стоимости лечения в порядке регресса.

Просит суд: взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области стоимость лечения ФИО2 в размере 78 789 рублей 59 копеек.

В судебном заседании представитель истца отсутствует, о месте и времени судебного разбирательства извещены в надлежащем порядке, просят рассмотреть дело в отсутствие представителя истца.

Ответчик ФИО1 в судебном заседании отсутствует, о месте и времени судебного заседания извещен в надлежащем порядке, не представил возражений относительно заявленных требований, не сообщил об уважительных причинах неявки и не просил о рассмотрении дела в свое отсутствие, поэтому в силу ст.ст. 167 и 233 ГПК РФ суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие ответчика в порядке заочного производства.

Исследовав материалы дела, суд находит иск подлежащим удовлетворению.

ФИО1 стал участником ДТП, в результате которого ФИО2 были причинены телесные повреждения.

Постановлением Ливенского районного суда Орловской области от 29.09.2022 г. по делу № 1-1-175/2022 уголовное дело в отношении ФИО1, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст.264 Уголовного кодекса Российской Федерации, прекращено в связи с примирением сторон. Также указанным Постановлением было установлено, что действия ФИО1, выразившиеся в нарушении им Правил дорожного движения Российской Федерации, состоят в прямой причинно-следственной связи с причинением ФИО2 повреждений, повлекших тяжкий вред здоровью по квалифицирующему признаку опасности для жизни.

Пациентке ФИО2 в связи с полученными повреждениями в ДТП за счет средств обязательного медицинского страхования была оказана:

- 17.05.2022 г. скорая медицинская помощь бюджетным учреждением здравоохранения Орловской области «Ливенская ЦРБ» (далее - БУЗ ОО «Ливенская ЦРБ»);

- с 17.05.2022 г. по 18.05.2022 стационарная медицинская помощь БУЗ ОО «Ливенская ЦРБ»;

- с 18.05.2022 г. по 26.05.2022 г. стационарная медицинская помощь бюджетным учреждением здравоохранения Орловской области «Научно-клинический многопрофильный центр медицинской помощи матерям и детям имени З.ФИО3» (далее - БУЗ ОО «НКМЦ им. 3. ФИО3»).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные выше договоры заключаются между участниками обязательного медицинского страхования по типовым формам, утвержденным приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № ЮЗОн «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии со ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ТФОМС Орловской области и Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ТФОМС Орловской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В силу части 4 статьи 61 ГПК РФ вступивший в законную силу судебный акт обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях деяний лица, в отношении которого вынесен приговор (постановление) лишь по вопросам о том, имели ли место эти действия (бездействие) и совершены ли они данным лицом.

В силу ст.ст. 3, 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская помощь оказывается застрахованному лицу при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Согласно разделу 3 Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утверждённой постановлением Правительства РФ от 04.10.2010 г. № 782, медицинская помощь на территории РФ оказывается за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы РФ, в том числе средств бюджетов государственных фондов ОМС.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом (ст.ст.13, 12). Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с названным Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Согласно ст.ст. 34, 38 вышеуказанного федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением, предусмотренной базовой программой ОМС, производится страховщиком путем оплаты счетов медицинского учреждения.

Страховые медицинские организации финансируются за счет средств территориальных фондов ОМС на основании ст. 14 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Доходы бюджета Федерального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации, законодательством Российской Федерации о страховых взносах, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах и законодательством Российской Федерации об иных обязательных платежах. Средства бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат (ч. 1, 8 ст. 26).

Таким образом, финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации и не входят в состав иных бюджетов.

В соответствии с положениями статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с названным Федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

По информации ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница» на момент госпитализации ФИО2 имела страховой медицинский полис.

В соответствии ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными между ТФОМС Орловской области, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, медицинские организации обязуются оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а соответствующая страховая медицинская организация, в которой застраховано это лицо, обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь. В случаях, когда медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, медицинская организация оказывает медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а ТФОМС Орловской области обязуется оплатить указанную медицинскую помощь.

В соответствии со статьей 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области, утвержден Постановлением Правительства Орловской области от 28.05.2012 № 166 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области».

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2022 год от 14.01.2022 (далее - Тарифное соглашение) разработано и заключено в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области.

Оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии медицинской организации (пункт 1.10. Тарифного соглашения).

Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи с учетом методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня/подуровня медицинских организаций:

коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях первого уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) (за исключением медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами);

коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами;

коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях третьего уровня (структурном подразделении) применяется при расчете тарифа на оплату специализированной медицинской помощи медицинскими организациями (структурными подразделениями), оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП). (п. 3.2 Тарифного соглашения)

Согласно п. 3 раздела II Тарифного соглашения, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, оплата происходит по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

В соответствии с п. 3.1 Порядка оплаты, расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи (далее - Порядок), являющегося приложением 2 к Тарифному соглашению, в подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи (далее - СМП), оказанной вне медицинской организации, включаются расходы на оплату вызовов СМП, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, за исключением вызовов с проведением тромболитической терапии. Тарифы за выполненный вызов СМП дифференцируются по профилям бригады СМП, осуществившей вызов.

17.05.2022 ФИО2 была оказана СМП врачебной выездной бригадой БУЗ ОО «Ливенская ЦРБ». Согласно приложению 10 к Тарифному соглашению тариф для оплаты вызова врачебной выездной бригады СМП составляет 2 953 руб. 43 коп.

Согласно раздела II Тарифного соглашения, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), оплата происходит за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (далее - КСГ).

Согласно приложению 1 к Тарифному соглашению БУЗ ОО «Ливенская ЦРБ» относится к подуровню 2.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре.

В период с 17.05.2022 по 18.05.2022 ФИО2 находилась на стационарном лечении в БУЗ ОО «Ливенская ЦРБ». Для расчета стоимости стационарного лечения ФИО2 в БУЗ ОО «Ливенская ЦРБ» для периода с 17.05.2022 по 18.05.2022 применялся тариф по Коду КСГ: st29.006 для медицинских организаций подуровня 2.2 в размере 34 942 руб. 51 коп. исходя из приложения 7 к Тарифному соглашению.

В соответствии с п. 2.16. Порядка, размер оплаты случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными, составляет при невыполнении хирургического вмешательства и (или) тромболитической терапии: при длительности лечения 3 дня и менее - 30% от стоимости КСГ.

Следовательно, стоимость стационарного лечения ФИО2 в БУЗ ОО «Ливенская ЦРБ» в период с 17.05.2022 по 18.05.2022 составила 10 482 руб. 75 коп. (34 942,51*30%).

Согласно приложению 1 к Тарифному соглашению БУЗ ОО «НКМЦ им. 3.ФИО3» относится к подуровню 3.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре отделений ВМП и к подуровню 2.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре отделений без ВМП.

В период с 18.05.2022 по 26.05.2022 ФИО2 находилась на стационарном лечении в БУЗ ОО «НКМЦ им. 3.ФИО3». Для расчета стоимости стационарного лечения ФИО2 в БУЗ ОО «НКМЦ им. 3.ФИО3» для периода с 18.05.2022 по 26.05.2022 применялся тариф по Коду КСГ: st29.013 для медицинских организаций подуровня 2.2 в размере 72 614 руб. 90 коп. исходя из приложения 7 к Тарифному соглашению.

В соответствии с п. 2.16. Порядка, размер оплаты случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными, составляет при выполнении хирургического вмешательства и (или) тромболитической терапии: при длительности лечения более 3 дней - 90% от стоимости КСГ.

Следовательно, стоимость стационарного лечения ФИО2 в БУЗ ОО «НКМЦ им. 3.ФИО3» в период с 18.05.2022 по 26.05.2022 составила 65 353 руб. 41 коп. (72 614,90*90%).

Общая стоимость оказанной медицинской помощи ФИО2 составила 78 789 руб. 59 коп. (2 953,43+10 482,75+65 353,41). Медицинская помощь оказывалась ФИО2 за счет средств обязательного медицинского страхования.

Денежные средства за медицинскую помощь были перечислены в полном объеме на счета БУЗ ОО «НКМЦ им. 3. ФИО3» и БУЗ ОО «Ливенская ЦРБ» в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что подтверждается платежными поручениями <данные изъяты>

Таким образом, ТФОМС Орловской области были затрачены денежные средства на оплату лечения ФИО2 в связи с полученными в ДТП повреждениями в размере 78 789 руб. 59 коп.

31.03.2023 ответчику была направлена претензия с предложением в добровольном порядке возместить указанную выше сумму. Однако до настоящего времени ответа на претензию Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области не получал.

В силу статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы на оплату медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В соответствии с ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии со статьей 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Доводы ответчика суд полагает необоснованными, основанными на неверном толковании действующего законодательства.

В силу части 1 статьи 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Поскольку Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области освобожден от уплаты госпошлины при подаче иска в суд, с ответчика в доход бюджета г. Реутов Московской области подлежит взысканию госпошлина пропорционально удовлетворенным требованиям в размере 2 563 руб. 59 коп.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 98, 194-198, 233-235 ГПК РФ суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО1 о возмещении стоимости лечения в порядке регресса – удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области задолженность по стоимости лечения ФИО2 в размере 78 789 (семьдесят восемь тысяч семьсот восемьдесят девять) рублей 59 копеек.

Взыскать с ФИО1 в доход бюджета г. Реутов Московской области сумму государственной пошлины в размере 2 563 (две тысячи пятьсот шестьдесят три) рубля 69 копеек.

Ответчик вправе подать в Реутовский городской суд заявление об отмене заочного решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский областной суд через Реутовский городской суд Московской области в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский областной суд через Реутовский городской суд Московской области в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, – в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья (подпись) Н.А. Матвеева

В окончательной форме решение принято 20 июня 2023 года.

Судья (подпись) Н.А. Матвеева

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>