Дело№2-149/2023

42RS0023-01-2022-002089-98

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г.Новокузнецк 22 февраля 2023 года

Новокузнецкий районный суд Кемеровской области в составе:

председательствующего Шарониной А.А.

при секретаре Булавиной Л.А.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса к ФИО1 о взыскании денежные средств

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса обратился в суд с иском ФИО1 о взыскании денежных средств в размере 69 909 рублей 05 копеек.

Исковые требования мотивированы тем, что вступившим в законную силу постановлением Новоильинского районного суда г.Новокузнецка Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ прекращено возбужденное в отношении ответчика уголовное дело по ч.1 ст.264 УК РФ, данным судебным актом установлено, что ФИО1, будучи в состоянии алкогольного опьянения, нарушив Правила дорожного движения РФ, не уступил дорогу пешеходу ФИО2 и совершил на него наезд, в результате чего причинил потерпевшему <данные изъяты>, квалифицирующийся как тяжкий вред здоровью по признаку значительной стойкой утраты трудоспособности не менее чем на одну треть. Поскольку в результате виновных действий ФИО1, ФИО2 проходил лечение, затраты по которому составили 69 909,05 руб, которые были оплачены за счет территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области, истец обратился в суд с данным иском.

Представитель истца- Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса ФИО3 исковые требования поддержал. Суду пояснил, что в исковом заявлении допущена описка в части указания на то, что ФИО1 в момент наезда на пешехода находился в состоянии алкогольного опьянения.

Ответчик ФИО1 исковые требования не признал. Пояснил, что в момент ДТП он был трезв, его гражданская ответственность застрахована. Денежные средства на которые была оказана медицинская помощь потерпевшему оплатила страхования компания по полису ОМС. Кроме того, истцом не представлено заключение экспертизы о качестве оказанной потерпевшему помощи, своевременности ее оказания. Не согласен с размером затрат на лечение. Ответчиком потерпевшему было возмещено 32 000 руб. Также ответчик несет расходы по оплате кредита, уплате алиментов, содержанию сына.

3-и лица ФИО2, представитель ГБУЗ КО "НГКБ № 29", представитель ООО "АльфаСтрахование-ОМС" в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

Исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно пункту 1 статьи 7 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В силу подпункта 8 пункта 1 статьи 11, статьи 17 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее по тексту - Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ) предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с данным федеральным законом страховой медицинской организацией, федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1).

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч.2 ст.31 Закона №326-ФЗ)

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч.3 ст.31 Закона №326-ФЗ).

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5).

В соответствии с ч.2 ст.34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу ч.1 ст.13 Закона № 326-ФЗ и п.1 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области, утвержденного Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 №238, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области является некоммерческой организацией - государственным учреждением, созданным Кемеровской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области.

Право истца на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 указанного Федерального закона.

Данная норма свидетельствует о том, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса)) имеет право регрессного требования непосредственно к П. как к лицу, причинившему вред.

В соответствии с ч.6 ст.39 Закона №326-ФЗ (в ред.на момент возникновения спорных правоотношений) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

На основании п. 3 ч. 2 ст. 144 Бюджетного кодекса РФ бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования является бюджетом государственных внебюджетных фондов Российской Федерации. При этом, Бюджетами территориальных государственных внебюджетных фондов являются бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования. (ч. 3 ст. 144 Бюджетного кодекса РФ).

К полномочиям Российской федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом (ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).

Частью 2 ст.6 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Среди источников поступления денежных средств на обеспечение обязательного медицинского страхования законом определены, в том числе, средства бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов РФ (п.п. 3-4 ст. 21 Закона № 326-ФЗ).

Из материалов гражданского дела, в том числе вступившего в законную силу постановления Новоильинского районного суда г.Новокузнецка Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что ДД.ММ.ГГГГ около И часов 20 минут, водитель ФИО1, имея водительское удостоверение категорий <данные изъяты> управляя автомобилем марки TOYOTA CARINA с гос.рег.знаком № принадлежащим ему на праве собственности, двигаясь по <адрес>, с учетом интенсивности движения (участок проезжей части с интенсивным транспортным и пешеходным движением), дорожных и метеорологических условий (дорожного покрытия виде снежного наката), не выбрал безопасной скорости движения обеспечивающей водителю возможность осуществлять постоянный контроль за движением транспортного средства для выполнения требований Правил дорожного движения, следуя по левой полосе движения, приближаясь к нерегулируемому пешеходному переходу, обозначенному дорожными знаками 5.19.1 и 5.19.2 «Пешеходный переход», видимость которых не ограничена, при возникновении опасности для движения в виде остановившегося впереди него перед пешеходным переходом на правой полосе попутного транспортного средства, не снизил скорость, не остановился перед пешеходным переходов, не убедился, что перед указанным попутным транспортным средством нет пешеходов, переходящих через дорогу по пешеходному переходу продолжил движение, не уступил дорогу пешеходу, вступившему на проезжую часть и переходящему дорогу по нерегулируемому пешеходному переходу, в результате чего у <адрес> в зоне действия нерегулируемого пешеходного перехода совершил наезд на пешехода ФИО2, который пересекал проезжую часть дороги по нерегулируемому пешеходному переходу справка на лево относительно движущегося автомобиля. В результате данного дорожно-транспортного происшествия водитель ФИО1, согласно заключению судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, по неосторожности причинил пешеходу ФИО2 <данные изъяты>

Вред здоровью, причиненный данным повреждением квалифицируется как тяжкий по признаку значительной утраты трудоспособности не менее чем на одну треть.

Причиной данного дорожно-транспортного происшествия послужила нарушение водителем ФИО1 требований Правил дорожного движения Российской Федерации, а именно: п.1.3, 1.5, 10.1, 14.1, 14.2.

Данным постановлением суда возбужденное в отношении ФИО1 уголовное дело по ч.1 ст.264 УК РФ прекращено за примирением сторон.

Согласно представленному заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области, выписке из реестра к сводному счету за медицинские услуги, справки Министерства здравоохранения Кузбасса, ФИО2 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ проходил стационарное лечение в травматологическом отделении «ГБУЗ Новокузнецкая городская клиническая больница №29 им.А.А.Луцика» расходы по лечению составили 69 136,05 руб., а также амбулаторное лечение ДД.ММ.ГГГГ на сумму 773 руб, что подтверждается выпиской из реестра к сводному счету за медицинские услуги.

Поскольку вред здоровью ФИО2 был причинен виновными действиями ФИО1, расходы по восстановлению здоровья которого, составили 69 909,05 руб, указанную сумму суд считает необходимым взыскать с ответчика в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса.

При разрешении возражений ответчика относительно оплаты лечения потерпевшего за счет средств обязательного медицинского страхования, отсутствия экспертизы качества оказанного потерпевшему лечения, а также возмещение ответчиком потерпевшему вреда, суд учитывает следующее.

Потерпевший ФИО2 застрахован по полису № в ООО «АльфаСтрахование-ОМС». При этом, денежные средства ОМС находятся в государственной собственности РФ и являются средствами целевого финансирования.

Согласно ч.3 ст.28 Закона №326-ФЗ, получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом.

При этом, согласно п.3 ч.1 ст.28 Закона №326-ФЗ, целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет в том числе средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 настоящего Федерального закона, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о том, что ответчик является лицом причинившим вред здоровью ФИО2, расходы по восстановлению здоровья которого были оплачены на счет средств федерального бюджета. Данные денежные средства являются целевыми средствами страховой медицинской организации, и подлежат возмещению лицом причинившим вред. То обстоятельство, что ответчиком были выплачены потерпевшему денежные средства, в связи с чем уголовное дело прекращено в связи с примирением с потерпевшим, суд находит не состоятельными, поскольку возмещение вреда потерпевшему не освобождает ответчика от возмещения расходов, затраченных государством на лечение потерпевшего, вред здоровью которой причинен по его вине.

Также суд не соглашается с доводами ФИО1 об отсутствии экспертизы качества оказанной потерпевшему медицинской услуги.

Согласно ч.6 ст.40 Закона №326-ФЗ, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно приказа Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

1) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

2) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях 1) получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; летальных исходов; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы; выявления по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология".

Следовательно, проведение экспертизы качества медицинской помощи не затрагивает вопросов стоимости лечения, а направлено на выявление причинно-следственной связи между дефектами лечения и исходом заболевания, в тех случаях, когда ущерб здоровью застрахованного лица причинен в процессе лечения.

Сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, не имеется. Собственного расчета расходов на лечение ответчик не представил.

По данному гражданско-правовому деликту качество оказанной медицинской помощи не является предметом спора.

На основании изложенного суд приходов к необоснованности возражений истца относительно заявленных истцом требований.

Поскольку истец при обращении в суд освобожден от уплаты государственной пошлины (пп. 19 п. 1 ст. 333.36, пп. 1.1 п. 1 ст. 333.37 НК РФ), государственную пошлину на основании ст.98 ГПК РФ, в размере 1 747,11 руб следует взыскать с ответчика в доход государства.

Руководствуясь ст.194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса денежные средства в размере 69 909 рублей 05 копеек.

Взыскать с ФИО1 в доход государства государственную пошлину в размере 2297 рублей.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Кемеровский областной суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Мотивированное решение составлено ДД.ММ.ГГГГ.

Судья А.А.Шаронина