УИД № 57RS0023-01-2025-002106-11 Производство № 2-2229/2025

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

29 апреля 2025 г. г. Орёл

Советский районный суд г. Орла в составе

председательствующего судьи Флоря Д.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Хохловой Т.С.,

рассмотрел в судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО1 о возмещении расходов на оплату медицинской помощи,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее – ТФОМС Орловской области) обратился в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов на оплату медицинской помощи.

В обоснование исковых требований указано, что 26.10.2022 ФИО1, управляя автомобилем <данные изъяты>, совершил дорожно-транспортное происшествие, в результате которого пассажиру автомобиля ФИО4 были причинены телесные повреждения.

Вступившим в законную силу приговором Заводского районного суда г.Орла от 25.04.2023 ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 Уголовного кодекса Российской Федерации.

В период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в связи с полученными повреждениями ФИО4 в рамках обязательного медицинского страхования была оказана медицинская помощь: в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ скорая медицинская помощь в <данные изъяты>

Денежные средства за медицинскую помощь перечислены в полном объеме в пользу медицинских учреждений в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию <данные изъяты> который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что подтверждается платежными поручениями от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***. В связи с изложенным ТФОМС Орловской области просил суд взыскать с ФИО1 расходы на оплату медицинской помощи в размере <данные изъяты>.

В судебное заседание представитель истца ТФОМС Орловской области не явился, ходатайствовал о рассмотрении дела в свое отсутствие.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, извещался о его проведении надлежащим образом, возражений по существу рассматриваемых требований не представил, на рассмотрении дела со своим участием не настаивал.

Судом определено рассмотреть дело в отсутствие ответчика в порядке заочного судопроизводства, полагая, что с учетом конкретных обстоятельств его отсутствие не отразится на полноте исследования обстоятельств дела.

Исследовав представленные доказательства, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

В силу ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Согласно ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 вышеуказанного Закона территориальный фонд вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии со статьей 37 данного Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные выше договоры заключаются между участниками обязательного медицинского страхования по типовым формам, утвержденным приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и приказом Минздрава России от 26.10.2022 № 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии с положениями ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенному между ТФОМС Орловской области и Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ТФОМС Орловской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным между ТФОМС Орловской области, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, медицинские организации обязуются оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а соответствующая страховая медицинская организация, в которой застраховано это лицо, обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь.

Исходя из статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области утвержден Постановлением Правительства Орловской области от 28.05.2012 № 166 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области».

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2022 год от 14.01.2022 (далее - Тарифное соглашение) разработано и заключено в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области.

Согласно п. 1.10 Тарифного соглашения оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии медицинской организации.

Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи с учетом методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня, подуровня медицинских организаций: коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях первого уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) (за исключением медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами); коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами; коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях третьего уровня (структурном подразделении) применяется при расчете тарифа на оплату специализированной медицинской помощи медицинскими организациями (структурными подразделениями), оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (п.3.2 Тарифного соглашения).

Как следует из материалов дела и установлено судом, приговором Заводского районного суда г.Орла от ДД.ММ.ГГ по уголовному делу №***, вступившим в законную силу, ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 Уголовного кодекса Российской Федерации.

В период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в связи с полученными повреждениями ФИО4 в рамках обязательного медицинского страхования была оказана скорая медицинская помощь в <данные изъяты> врачебной выездной бригадой скорой медицинской помощи, стоимостью <данные изъяты>

Согласно п.3 раздела 2 Тарифного соглашения, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, оплата происходит по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

В соответствии с п.3.1 Порядка оплаты, расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи, являющегося приложением 2 к Тарифному соглашению, в подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи (далее – СМП), оказанной вне медицинской организации, включаются расходы на оплату вызовов СМП, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, за исключением вызовов с проведением тромболитической терапии и вызовов к лицам, застрахованным за пределами Орловской области. Тарифы за выполненный вызов СМП дифференцируются по профилям бригады СМП, осуществившей вызов.

В период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ ФИО4 оказана стационарная медицинская помощь в <данные изъяты>

Согласно раздела II Тарифного соглашения, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), оплата происходит за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (далее - КСГ).

Стоимость лечения составила <данные изъяты> руб. по тарифу по Коду КСГ: st29.013 «операции на костно-мышечной системе и суставах» для медицинских организации, исходя из приложения 7 к Тарифному соглашению

В период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ, а также с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ ФИО4 оказана амбулаторная медицинская помощь в <данные изъяты>

Согласно разделу II Тарифного соглашения на 2022 год в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях, оплачивается в том числе за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай).

В соответствии с п.1.4.1. Порядка оплаты, расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи, являющегося приложением 2 к Тарифному соглашению, при оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи размер финансового обеспечения медицинской организации складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи. Тарифы дифференцированы по специальностям врачебного (среднего) медицинского персонала.

Стоимость амбулаторной медицинской помощи при обращении по поводу заболевания к врачу травматологу-ортопеду в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ и с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в <данные изъяты> составила <данные изъяты>., соответственно, по тарифу согласно приложению 5 к Тарифному соглашению.

Медицинская помощь оказывалась ФИО4 за счет средств обязательного медицинского страхования.

Денежные средства за медицинскую помощь были перечислены в полном объеме на счета <данные изъяты> в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом <данные изъяты> который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что подтверждается платежными поручениями от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***.

Общая стоимость оказанной медицинской помощи ФИО4 составила <данные изъяты>

Представленный ТФОМС <...> расчет стоимости лечения судом проверен, является математически верным и стороной ответчика в установленном порядке не оспорен.

Поскольку до настоящего времени затраты на лечение ответчиком не возмещены, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований ТФОМС Орловской области и взыскании с ФИО1 стоимости лечения в заявленном размере <данные изъяты>

В силу ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче искового заявления, то с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход муниципального образования «Город Орёл» в размере <данные изъяты>

Руководствуясь ст. ст. 194-199, 233-244 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (<данные изъяты>) к ФИО1 (ДД.ММ.ГГ года рождения, №***) о возмещении расходов на оплату медицинской помощи удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области в счет возмещения расходов на оплату медицинской помощи <данные изъяты>

Взыскать с ФИО1 в доход муниципального образования «Город Орел» государственную пошлину в размере <данные изъяты>

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Мотивированный текст заочного решения изготовлен 19 мая 2025 года.

Судья Д.В. Флоря