Дело № 2-2319/2022 Копия.

УИД: 59RS0001-01-2022-002379-66

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

город Пермь 30 сентября 2022 года

Дзержинский районный суд города Перми в составе:

председательствующего судьи Желудковой С.А.,

при секретаре судебного заседания ФИО2,

с участием представителя ответчика ФИО5, действующей на основании ордера,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края к ФИО1 о взыскании материального ущерба в порядке регресса,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – ТФОМС Пермского края) обратился в суд с иском к ФИО1 о взыскании материального ущерба в порядке регресса.

В обоснование заявленных требований истец указал, что приговором Ленинского районного суда г. Перми по уголовному делу № ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации, совершенного в отношении ФИО3 ФИО3 является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Филиале «Астрамед-МС» (АО) в г. Пермь (далее – СМО). Между истцом и СМО заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 07/739 от 27.12.2011. Финансирование СМО осуществляется в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов. В свою очередь СМО за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В соответствии с типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенным между медицинскими организациями и СМО, медицинской организацией были выставлены счета в СМО на оплату лечения потерпевшего. Оплата счета произведена медицинскому учреждению в полном объеме. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Пермского края, производится по тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС, установленным Тарифным соглашением на соответствующий год. 31.01.2021 потерпевшему вызывалась бригада скорой медицинской помощи ГБУЗ «Пермская станция скорой медицинской помощи», потерпевший находился на стационарном лечении в ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» с 31.01.2021 по 11.02.2021 в связи с причинением вреда здоровью ответчиком. На лечение потерпевшего медицинской организацией затрачены средства в общей сумме 93 238,86 рублей. Факт обращения за оказанием медицинской помощи, сроки лечения и его стоимость указаны в выписке из реестра счетов на оплату медицинской помощи. СМО произвела оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией потерпевшему за счет средств ОМС, полученных от ТФОМС Пермского края. Своими виновными действиями ФИО1 причинил ТФОМС Пермского края ущерб в размере возмещения медицинской организации средств на оказание медицинской помощи застрахованному лицу. Истец просит взыскать с ответчика 93238,86 рублей.

Представитель истца ТФОМС Пермского края в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, ходатайствовал о рассмотрении дела в отсутствии представителя.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, заявлений и ходатайств об отложении дела в суд не поступило.

Представитель ответчика ФИО5 в судебном заседании возражала против удовлетворения заявленных требований. Заявленные требования не подлежат удовлетворению в связи с тем, что не истцом не была проведена экспертиза качества оказанной потерпевшему медицинской помощи в соответствии с ч. 2 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Представитель третьего лица Филиала «Астрамед-МС» (АО) в г. Пермь в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, заявлений и ходатайств об отложении дела в суд не поступило.

В соответствии с ч. 1 ст. 113 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ) лица, участвующие в деле, извещаются или вызываются в суд заказным письмом с уведомлением о вручении, судебной повесткой с уведомлением о вручении, телефонограммой или телеграммой, по факсимильной связи, либо с использованием иных средств связи и доставки, обеспечивающих фиксирование судебного извещения или вызова и его вручение адресату.

При неявке в суд лица, извещенного в установленном порядке о времени и месте рассмотрения дела, вопрос о возможности судебного разбирательства решается с учетом требований ст. 167 ГПК РФ.

Суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц, извещенных о времени и месте судебного заседания.

Суд, заслушав позицию представителя ответчика, исследовав письменные материалы дела, приходит к следующему.

Согласно подп. 8 п. 1 ст. 11 Федерального закона от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причинённого вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Правоотношения, связанные с оказанием медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются, в том числе, обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (ст. 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Судом установлено, что приговором Ленинского районного суда г. Перми по уголовному делу № от 27.09.2021 ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ.

Апелляционным определением судебной коллегии по уголовным делам Пермского краевого суда от 09.12.2021 приговор Ленинского районного суда г. Перми от 27.09.2021 оставлен без изменения, апелляционная жалоба адвоката ФИО5 без удовлетворения.

Определением судебной коллегии по уголовным делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 12.09.2022 апелляционное определение судебной коллегии по уголовным делам Пермского краевого суда от 09.12.2021 оставлено без изменения, апелляционная жалоба адвоката ФИО5 без удовлетворения.

Приговор вступил в законную силу 09.12.2021.

Из указанного приговора следует, что ФИО1 30.01.2021 в период с 04:45 часов, но не позднее 05:14 часов, находясь по адресу: Адрес, умышленно причинил ФИО3 тяжкий вред здоровью, повлекший за собой значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть.

Из медицинской карты стационарного больного ФИО3, Дата года рождения, следует, что в период с Дата по Дата находился на стационарном лечении в отделении травматологии-ортопедии ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница», доставлен в приемное отделение 31.01.2021 бригадой станции скорой медицинской помощи ГБУЗ «Пермская станция скорой медицинской помощи» с диагнозом: ..., выписан для продолжения лечения у травматолога (хирурга) по месту жительства.

Как следует из выписки из реестра счетов на оплату медицинской помощи, формируемая в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Пермского края на основании предоставленного медицинской организацией электронного варианта реестра счетов на оплату медицинской помощи, потерпевшему ФИО3 вызывалась бригада скорой медицинской помощи ГБУЗ «Пермская станция скорой медицинской помощи», потерпевший находился на стационарном лечении в ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» с 31.01.2021 по 11.02.2021 в связи с причинением вреда здоровью ответчиком. На лечение потерпевшего медицинскими организациями затрачены средства в общей сумме 93238,86 рублей.

Потерпевший ФИО3 являлся застрахованным лицом по обязательному медицинскому страхованию в страховой медицинской организации Филиал «Астрамед-МС» (АО) в г. Пермь.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Пермского края, производится по тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС, установленным Тарифным соглашением на соответствующий год.

В соответствии с типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 07/739 от 27.12.2011, заключенным между ТФОМС Пермского края и страховой медицинской организацией ООО «Астромед-МС», ТФОМС Пермского края принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам.

Исходя из положений ст. 17 Федерального закона от 16 июля 1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» источником поступлений денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Согласно ст. 12 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд - Некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с Законом об Обязательном медицинском страховании для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 13 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденным Постановлением Правительства Пермского края от 29.07.2011 № 508-п установлено, что ТФОМС Пермского края является некоммерческой организацией, созданной Пермским краем для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края. Одной из задач ТФОМС Пермского края является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского: страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, что в соответствии с п. 21 ч. 2 ст.26.3 Федерального закона от 06.10.1999 № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» отнесено к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения, и осуществляются органами государственной власти субъекта Российской Федерации самостоятельно за счет средств бюджета, а также внебюджетных фондов.

Согласно ст. ст. 37, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. ст. 14, 28 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» средства обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Получение указанных средств не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации.

С учетом приведенных выше требований закона и установленных судом обстоятельств, суд приходит к выводу, что страховая медицинская организация Филиал «Астромед-МС» в г. Пермь произвела оплату медицинской помощи ГБУЗ «Пермская станция скорой медицинской помощи», ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница, оказанной потерпевшему ФИО3 за счет средств ОМС, полученных от ТФОМС Пермского края, средства истца в сумме 93238,86 рублей были использованы на оказание ФИО3 медицинской помощи, при таких обстоятельствах, истец возместил вред, причиненный преступными действиями ответчика.

С учетом установленных по делу обстоятельств, суд пришел к выводу о наличии правовых оснований для возложения на ответчика ФИО1 являющегося причинителем вреда здоровью потерпевшего, гражданско-правовой ответственности по возмещению в порядке регресса ущерба, причиненного Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области, в виде стоимости оказанной ГБУЗ «Пермская станция скорой медицинской помощи», ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования в размере 93238,86 рублей.

Суд считает, что своими виновными действиями ФИО1, причинил ТФОМС Пермского края ущерб в размере 93238,86 рублей, который подлежит возмещению с ответчика в порядке регресса.

Ответчик по существу не опроверг период лечения и размер расходов на оплату медицинской помощи ФИО3 и не доказал иное. Достаточных оснований установить иной размер расходов на оплату медицинской помощи, у суда не имеется.

Понесенные ТФОМС Пермского края расходы на вызов бригады скорой помощи и на лечение ФИО3 лечения в стационарных условиях подтверждаются соответствующими финансовыми документами, расчет данных расходов соответствует Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края, действующему по состоянию на 2021 год.

Суд отклоняет доводы представителя ответчика о том, что заявленные требования не подлежат удовлетворению в связи с тем, что не истцом не была проведена экспертиза качества оказанной потерпевшему медицинской помощи в соответствии с ч. 2 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Доводы о том, что экспертиза качества оказанной потерпевшему медицинской помощи не проводилась, несостоятельны поскольку сведений о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями по качеству предоставленной медицинской помощи в материалах дела не имеется.

Экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В соответствии с пунктами 33 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами, в том числе приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу, а также к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации, неудовлетворенности медицинской помощью застрахованных лиц.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования проводится в каждой медицинской организации не более двух раз в год и продолжительностью не более одного месяца, при этом по случаям оказания медицинской помощи, оказанным в декабре месяце, плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующем году (п. 34 Порядка).

Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи):

1) получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

2) летальные исходы, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда;

3) отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, в том числе при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи по профилю "онкология" с применением лекарственной противоопухолевой терапии;

4) медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, в случаях получения сведений от медицинской организации (органов дознания и следствия, органов прокурорского надзора, судебных органов);

5) отобранные по результатам медико-экономической экспертизы при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи с применением рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров;

6) отобранные по результатам медико-экономического контроля, в которых выявлен рост нарушений при оказании медицинской помощи (дефектов) в одной медицинской организации в соответствии с разделом II приложения к настоящему Порядку в сравнении с предыдущим проверяемым периодом более чем на 10 процентов по каждому виду (условию) оказания медицинской помощи, предъявленному к оплате. Экспертиза качества медицинской помощи в этом случае в части случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования проводится в размере одного процента от пролеченных застрахованных лиц конкретной страховой медицинской организации;

7) выявленное при медико-экономическом контроле представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу в период его нахождения на лечении в условиях круглосуточного стационара медицинской помощи в других условиях (за исключением дня (времени) поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях по направлению медицинской организации, осуществляющей его лечение в условиях круглосуточного стационара);

8) поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям (п. 35 Порядка).

Отсутствие акта качества оказанной потерпевшему медицинской помощи не является препятствием для возмещения понесенных ТФОМС Пермского края расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

Каких-либо сведений о ненадлежащем качестве либо ином объеме оказания потерпевшему оплаченных ТФОМС Пермского края медицинских услуг, которые бы влияли на определение размера ущерба, о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по качеству предоставленной медицинской помощи, доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, в материалы дела не представлено.

Ходатайств о назначении по делу судебно-медицинской, судебно-экономической экспертизы сторона ответчика не заявляла.

Положения статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» являются специальной нормой, устанавливающей основания и порядок возмещения средств фонда обязательного медицинского страхования лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В соответствии с п. 1 ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Исходя из установленных обстоятельств по делу, с учетом вышеприведенных норм закона, суд приходит к выводу, что исковые требования законны и обоснованы, подлежат удовлетворению.

Согласно ч. 1 ст. 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

В силу п. 4 ч. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым Верховным Судом Российской Федерации в соответствии с гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации и законодательством об административном судопроизводстве, судами общей юрисдикции, мировыми судьями, освобождаются истцы - по искам о возмещении имущественного и (или) морального вреда, причиненного преступлением.

Таким образом, с ФИО1 подлежит взысканию в доход местного бюджета государственная пошлина в размере 2997,17 рублей, из расчета, произведенного в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 333.19. Налогового кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Исковые требования Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Адрес – удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (Дата года рождения, уроженца Адрес, ИНН №) в пользу Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ОГРН №, ИНН/КПП №) в порядке регресса сумму материального ущерба в размере 93238,86 рублей.

Взыскать с ФИО1 (Дата года рождения, уроженца Адрес, ИНН №) в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 2997,17 рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Пермский краевой суд через Дзержинский районный суд города Перми, в течение месяца со дня принятия судом решения в окончательной форме.

Судья подпись С.А.Желудкова

Копия верна. Судья ______ С.А.Желудкова

Мотивированное решение изготовлено 30.09.2022 года.

Судья С.А.Желудкова

Оригинал мотивированного решения от 30.09.2022 года хранится в материалах гражданского дела № 2-2319/2022.