Решение по делу № 2-2560/2023 от 10.05.2023

Дело №

УИД 55RS0№-45

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

<адрес> 10 мая 2023 г.

Кировский районный суд <адрес> в составе председательствующего судьи Бондаренко Е.В., при секретаре судебного заседания ФИО3, рассмотрев в открытом судебном заседании в <адрес> гражданское дело по иску Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о возмещении материального ущерба, причиненного противоправными действиями,

УСТАНОВИЛ:

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд с иском к ответчику о возмещении материального ущерба, причиненного противоправными действиями. В обоснование требований указано, что приговором Октябрьского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по уголовному делу № ФИО1 признан виновным в причинении вреда здоровью ФИО4, застрахованной по договору ОМС в Омском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» - полис №. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ застрахованная ФИО4 находилась на лечении в БУЗОО «ГКБ № имени ФИО5», где ей была оказана специализированная медицинская помощь: проведено оперативное лечение, остеосинтез титановой пластиной, ежедневный осмотр врачом-травматологом-ортопедом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара. Стоимость лечения составила 68 389 рублей 66 копеек. ДД.ММ.ГГГГ застрахованной ФИО4 в Поликлинике № БУЗОО «МСЧ №» была оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь: прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный. Стоимость лечения составила 631 рубль 17 копеек. В поликлинике № БУЗОО «МСЧ №» застрахованной ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ была оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь: прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и ДД.ММ.ГГГГ была оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь: прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда повторный Стоимость лечения составила 1 195 рублей 76 копеек. Общая стоимость лечения составила 70 216 рублей 59 копеек.

Просит взыскать с ФИО1 икторовича в пользу Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» денежные средства, затраченные на лечение застрахованной ФИО4 в размере 70 216 рублей 59 копеек. Взыскать с ответчика государственную пошлину в местный бюджет.

Стороны о времени и месте судебного разбирательства, извещённые надлежащим образом, в судебное заседание не явились.

Согласно представленному заявлению, истец просил рассмотреть дело в его отсутствие.

Дело рассмотрено в порядке заочного производства в соответствии со ст. 233 Гражданского процессуального кодекса РФ.

Исследовав материалы гражданского дела, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований.

Согласно п. 1 и п. 3 ст. 1079 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств и др.) обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

Вред, причиненный в результате взаимодействия источников повышенной опасности их владельцам, возмещается на общих основаниях (ст. 1064 ГК РФ).

В соответствии с п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Для наступления деликтной ответственности необходимо наличие состава правонарушения, включающего: наступление вреда; противоправность поведения причинителя вреда; причинную связь между двумя первыми элементами; вину причинителя вреда.

Согласно пп. 8 п. 1 ст. 11 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет, в том числе полномочия страховщика - предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В судебном заседании установлено, что на основании вступившего в законную силу приговора Октябрьского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по уголовному делу № ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ по факту причинения тяжкого вреда здоровью ФИО4

В соответствии с п. 2 ст. 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица.

ФИО4 застрахована по ОМС в Омском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»-полис №.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ застрахованная ФИО4 находилась на лечении в БУЗОО «ГКБ № имени ФИО5», где ей была оказана специализированная медицинская помощь: проведено оперативное лечение, остеосинтез титановой пластиной, ежедневный осмотр врачом-травматологом-ортопедом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара. Стоимость лечения составила 68 389 рублей 66 копеек.

ДД.ММ.ГГГГ застрахованной ФИО4 в Поликлинике № БУЗОО «МСЧ №» была оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь: прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный. Стоимость лечения составила 631 рубль 17.

В поликлинике № БУЗОО «МСЧ №» застрахованной ФИО4 ДД.ММ.ГГГГ была оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь: прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный и ДД.ММ.ГГГГ была оказана первичная специализированная медико-санитарная помощь: прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда повторный Стоимость лечения составила 1 195 рублей 76 копеек.

Общая стоимость лечения составила 70 216 рублей 59 копеек. Размер расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются справками о медико-экономическом контроле страхового случая из реестра пролеченных больных от ДД.ММ.ГГГГ

Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования <адрес> на 2022 год от ДД.ММ.ГГГГ (далее - Тарифное соглашение) установлены тарифы на оплату медицинской помощи на территории <адрес>, коэффициенты дифференциации тарифов, их размеров и структуры, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию на 2022 год.

Согласно Тарифному соглашению от ДД.ММ.ГГГГ перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, установлен Таблицей №.1 Приложения № к Тарифному соглашению, перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, установлен Таблицей №.2 к Тарифному соглашению. Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), осуществляется в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи, определенных планом-заданием:

- за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ заболеваний);

- за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в Приложении № к Тарифному соглашению (раздел 2 подраздел 2.2. Тарифного соглашения).

Тарифы на оплату медицинской помощи формируются по видам, профилям медицинской помощи, по возрастным категориям пациентов, врачебным специальностям и с учетом способов оплаты медицинской помощи в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ № «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес> на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», в части финансового обеспечения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Согласно раздела 3 Тарифного соглашения базовая ставка финансирования медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара по КСГ, в том числе для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами <адрес>, без учета коэффициента установлена в размере 24 256 рублей 75 копеек, с учетом коэффициента дифференциации установлена в размере 26 803 рубля 71 копейка.

Коэффициент дифференциации, рассчитан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов российской Федерации полномочий российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования», который для <адрес> составляет 1,105 (стр. 19 Тарифного соглашения).

Перечень групп заболеваний, в том числе КСГ с указанием коэффициентов относительно затратоемкости КСГ (КЗксг), коэффициентов специфики (КСксг), установлены согласно Приложению № Тарифного соглашения.

ГГ При КСГ: st29.013 не применяется коэффициент уровня (подуровня) (КУСмо=1).

Стоимость одного случая лечения в стационаре по КСГ определяется по формуле:

24256,75 (базовая ставка финансового обеспечения п.ЗЗ Тарифного соглашения) х 3,15000 (коэффициент затратоемкости - Приложение № к Тарифному соглашен-мю) х 0,81000 (управленческий коэффициент по КСГ - Приложение № к Тарифному соглашению) х 1,00000 (коэффициент уровня/подуровня оказания медицинской помощи - столбец 8 Приложение № к Тарифному соглашению) х 1,105 (коэффициент дифференциации - стр.

19 Тарифного соглашения) = 68 389 рублей 66 копеек (стоимость одного случая лечения).

Посещения (обращения) в травматологический пункт оплачивается за каждое посещение (обращение) согласно Таблице №.1 Приложения №, Приложению № и Приложению № к настоящему Тарифному соглашению в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи, определенных планом заданием (п.16 Тарифного соглашения).

В соответствии с Приложением № стоимость 1-го посещения (обращения) по специальности травматология и ортопедия установлен в размере 631 рубль 17 копеек.

Обращение как законченный случай лечения складывается из первичных и повторных посещений. Оплата обращений по поводу заболевания осуществляется по тарифам в соответствии с Приложением № к настоящему Тарифному соглашению.

В соответствии с Приложением № стоимость одного обращения по поводу заболевания по специальности травматология и ортопедия установлен в размере 1 195 рублей 76 копеек.

Медицинская организация в соответствии с условиями Договора на оказание и оплату медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Счет № от ДД.ММ.ГГГГ, принятый к оплате за пролеченных больных (в т.ч. ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., полис ОМС №) в БУЗОО «ГКБ № имени ФИО5» за октябрь 2022 г. оплачен полностью.

Факт перечисления денежных средств подтверждается платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ, платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ

Счет № от ДД.ММ.ГГГГ, принятый к оплате за пролеченных больных (в т.ч. ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., полис ОМС №) в БУЗОО «МСЧ №» за сентябрь 2022 г. оплачен полностью.

Счет № от ДД.ММ.ГГГГ, принятый к оплате за пролеченных больных (в т.ч. ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р., полис ОМС №) в БУЗОО «МСЧ №» за декабрь 2022 г. оплачен полностью.

Факт перечисления денежных средств подтверждается платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ

Разрешая спор по существу, суд исходит из того, что ответчик является лицом, ответственным за причиненный вред ФИО4, следовательно, расходы на оказание медицинской помощи последнему подлежат взысканию с ответчика в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи, в размере 70 216 рублей 59 копеек.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание, что в ходе судебного разбирательства подтвержден как факт получения застрахованным лицом лечения за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования, так и размер суммы, затраченной АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на оплату такого лечения, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ, ст. 333.19 НК РФ с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина, от уплаты которой истец освобожден в силу закона, в размере 2 307 рублей, исходя из цены иска 70 216 рублей 59 копеек.

Руководствуясь ст. ст. 194-199, 233-237 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Омского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о возмещении материального ущерба, причиненного противоправными действиями, удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (ИНН <***>) в пользу Омского филиала АО Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) денежные средства, затраченные на лечение застрахованного лица, в размере 70 216 рублей 59 копеек.

Взыскать с ФИО1 (ИНН <***>) в доход бюджета <адрес> госпошлину в размере 2 307 рублей.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Омский областной суд в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья: Е.В.Бондаренко

Мотивированное решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.