Дело № 2-380/2025

УИД 23RS0028-01-2025-000357-23

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Лабинск 08 июля 2025 г.

Лабинский районный суд Краснодарского края в составе

председательствующего судьи Мелиховой С.М.,

при секретаре Фищенко Е.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО «Альфа-Страхование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «Альфа-Страхование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Альфа-Страхование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «Альфа-Страхование-ОМС» обратилось в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

В обоснование исковых требований истец указал, что 05.12.2021 года в результате управления ФИО1 транспортным средством был причинен вред здоровью ФИО3 20.02.2023 года был принят судебный акт, которым установлено, что вред здоровью потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО1 В связи с тем, что потерпевшей причинен вред здоровью, наступил страховой случай по полису ОМС. Между ООО «Альфа-Страхование-ОМС» и медицинской организацией, где ФИО3 проходила лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Медицинские услуги, оказанные потерпевшей, были оплачены ООО «Альфа-Страхование-ОМС» в общем размере 130822,39 рублей. Таким образом, действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевшего, повлекли за собой расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда и впоследствии возвращены истцом в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края.

Представитель истца просит суд взыскать с ФИО1 в пользу ООО «Альфа-Страхование-ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 130822,39 рублей.

Представитель истца ООО «Альфа-Страхование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «Альфа-Страхование-ОМС» в судебное заседание не явился, предоставил заявление о рассмотрении дела в его отсутствие.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела был извещен надлежащим образом.

В соответствии со ст. 167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие сторон.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются некоммерческими организациями, созданными субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования и осуществляют управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ (п.1 ст. 13, п. 2 ст. 34 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010, далее – Закона об ОМС).

В соответствии с п.п. «а» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 Закона об ОМС).

Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.

05.12.2021 года в результате управления ФИО1 транспортным средством был причинен вред здоровью ФИО3, <Дата> года рождения.

20.02.2023 года мировым судьей судебного участка № 172 Лабинского района Краснодарского края было вынесено постановление, которым установлено, что вред здоровью ФИО3 был причинен в результате противоправных действий ФИО1

Судебный акт был направлен Территориальным фондом ОМС Краснодарского края истцу по причине того, что согласно Единому регистру застрахованных лиц потерпевшая на момент причинения вреда и лечения по ОМС была застрахована у истца, которому необходимо предпринять действия по возмещению расходов за оказание медицинской помощи по ОМС, понесенных по вине ответчика.

В связи с тем, что потерпевшей причинен вред здоровью, наступил страховой случай по полису ОМС.

Между ООО «Альфа-Страхование-ОМС» и медицинской организацией, где ФИО3 проходила лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС истец осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, поступающие истцу от ТФОМСК КК, являются средствами целевого финансирования.

Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в медицинских организациях, оплачивается страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, полученных от ТФОМСК КК.

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной ФИО3, была осуществлена истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестра счетов и счетов медицинской организации.

Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступа. Передача медицинскими организациями реестров счетов в страховую медицинскую организацию осуществляется в электронном виде по защищенным каналам связи посредством программного комплекса ViPNet (Virtual Private Network) CUSTOM через Интернет сети ТФОМС КК и не требует дополнительного подтверждения (предоставления) на бумажном носителе (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (ред. от 16.11.2021) "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования").

На основании реестров счетов подготовлена справка о стоимости оказания медицинских услуг, принятых на оплату истцом.

Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 Закона об ОМС).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 Закона об ОМС).

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ об ОМС).

Истцом в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной потерпевшей, в результате которой были выявлены нарушения, установленные Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231 н.

По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены заключения ЭКМП, в соответствии с которыми дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 130822,39 рублей.

В соответствии со ст. 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Итоговая стоимость расходов на лечение потерпевшей ФИО3 составляет 130 822,39 рублей (28651,05 + 1013,06 + 1013,06 + 1013,06 + 1013,06 + 1013,06 + 1013,06 + 1013,06 + 47539,96 + 47539,96) (суммы указаны по порядку из прилагаемой справки о стоимости оказанных услуг).

Таким образом, действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевшей ФИО3, повлекли за собой расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда, и в последствие возвращены истцом в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края.

С учетом установленных по делу обстоятельств, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению в полном объеме.

В силу ст.333.36 Налогового кодекса РФ истец освобожден от уплаты госпошлины за подачу иска в суд.

Согласно ст.103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Таким образом, удовлетворяя исковые требования ООО «Альфа-Страхование-ОМС», освобожденного от уплаты государственной пошлины при подаче искового заявления, суд взыскивает с ФИО1 в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 4925 рублей.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ООО «Альфа-Страхование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «Альфа-Страхование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (<данные изъяты>) в пользу ООО «Альфа-Страхование-ОМС» (ИНН <***>) расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 130822 рублей 39 копеек.

Взыскать с ФИО1 государственную пошлину в доход федерального бюджета в размере 4554 рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Краснодарский краевой суд через Лабинский районный суд Краснодарского края в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено 08.07.2025 года.

Судья С.М. Мелихова