УИД: 47RS0009-01-2022-000553-85;
в суде первой инстанции: № 2-44/2023;
в суде апелляционной инстанции: № 33-5154/2023
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Санкт-Петербург 29 августа 2023 года
Судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда в составе:
председательствующего: Насиковской А.А.,
судей: Нестеровой М.В., Соломатиной С.И.,
с участием прокурора: Спировой К.В.,
при секретаре: Максимчуке В.И.,
рассмотрела в открытом судебном заседании дело по апелляционным жалобам ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» на решение Кировского городского суда Ленинградской области от 10 февраля 2023 года по гражданскому делу № 2-44/2023 по иску ФИО1 к ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» о взыскании денежной компенсации морального вреда.
Заслушав доклад судьи Ленинградского областного суда Насиковской А.А., выслушав пояснения представителя ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» - ФИО2, поддержавшего доводы апелляционной жалобы, возражения против апелляционной жалобы представителя истца ФИО1 – ФИО3, заслушав заключения представителя Ленинградской областной прокуратуры – Спировой К.В., полагавшей обжалуемое решение суда законным и обоснованным, не подлежащим отмене, судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда
установила:
ФИО1 обратилась в Кировский городской суд Ленинградской области с иском к ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» о взыскании денежной компенсации морального вреда, связанного с оказанием некачественной медицинской помощи.
В обоснование заявленных требований ФИО1 указано, что в 2001 году в связи с ухудшением самочувствия обратилась за медицинской помощью в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» в г. Нальчике, где, ей были назначены обследование и лечение, она была направлена в стационар указанной больницы для установления окончательного диагноза. Ей был установлен диагноз «хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма»; данный диагноз был поставлен без проведения биопсии почки.
25 марта 2002 она обратилась в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2», где ей была проведена биопсия почки и установлены «изменения в почке, соответствующие мезагиально-пролиферативному гломерулонефриту».
В 2004 году истец переехала в Ленинградскую область и в дальнейшем лечение проходила по месту жительства.
Также истцом в иске указано на то, что решением Кировского городского суда Ленинградской области от 05 марта 2021 года, вступившим в законную силу, установлено, что имеется диагностический дефект, связанный с ошибочным заключением по результатам обследования в 2002 году в больнице города Нальчика, где по данным проведенного тогда морфологического исследования биопсии почки, причиной повышения артериального давления был назван один из вариантов хронического гломерулонефрита – мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит (что не подтвердилось при повторной биопсии от 2012 года).
Истец полагает, что медицинская помощь ей ответчиками была оказана несвоевременно, без учета ее состояния здоровья и с нарушением порядка оказания медицинской помощи.
На основании изложенного, истец просила взыскать с ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» денежную компенсацию морального вреда в равных долях в размере 3 000 000 рублей, судебные расходы в равных долях в сумме 203 000 рублей.
Ответчики возражали против удовлетворения исковых требований, указывая на отсутствие своей вины и на надлежащее оказание медицинской помощи ФИО1 Представитель ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» заявил о применении положений закона о пропуске срока исковой давности (т.2, л.д 177-179).
Участвовавший в деле заместитель Кировского городского прокурора Ленинградской области Смаковская Т.Ю. дала заключение о правомерности исковых требований, полагала, что требования подлежат удовлетворению частично.
Решением Кировского городского суда Ленинградской области от 10 февраля 2023 года исковые требования ФИО1 удовлетворены частично. Судом постановлено взыскать с каждого из ответчиков в пользу истца ФИО1 денежную компенсацию морального вреда в сумме по 200 000 рублей, судебные расходы по 101 500 рублей.
В апелляционной жалобе ответчик ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» просит решение суда первой инстанции отменить, как незаконное и принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований. В обоснование доводов жалобы ответчик указывает, что оснований для взыскания компенсации морального вреда не имелось, поскольку ответчиком вред здоровью истца причинен не был, вины учреждения в причинении вреда здоровью не имеется, причинно-следственная связь отсутствует. Суд допустил неправильное применение норм материального права, применив к спорным правоотношениям нормативные акты, принятые после возникновения спорных правоотношений. Также данный ответчик считает, что суд первой инстанции неправомерно возложил обязанность возместить судебные расходы по делу.
В апелляционной жалобе ответчик ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» просит решение суда первой инстанции отменить, как незаконное, и принять по делу новое решение об отказе ФИО1 в удовлетворении иска. Ссылается на то, что суд первой инстанции не отразил в решении мотивы, по которым доводы ответчика были отклонены и не нашли отражения в решении суда. Данный ответчик обращает внимание на то, что ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» были оказаны истцу услуги лишь по отбору биопсийного материала почек, которые впоследствии были направлены в патологоанатомическое отделение ГБУЗ БСМЭ Минздрава КБР для дальнейшего гистохимического анализа и установления диагноза. Указывает, что учреждение не устанавливало диагноза ФИО1, не проводило какое-либо лечение, препятствия в осуществлении профессиональной деятельности у истца отсутствовали; в рамках гражданского дела № 2-23/21 было установлено виновное лицо, чьи действия привели к инвалидности ФИО1 Кроме того, ответчик указывает на неправильное применение судом норм о сроке исковой давности.
В силу ч. 3 ст. 167 ГПК РФ неявка лиц, участвующих в деле и извещенных о времени и месте рассмотрения дела, не является препятствием к разбирательству дела, в связи с чем судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие участников процесса, извещенных о рассмотрении дела в установленном порядке.
Проверив материалы дела, обсудив исковые требования, судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда приходит к следующему.
Из материалов дела следует, что вступившим в законную силу решением Кировского городского суда Ленинградской области от 5 марта 2021 года по гражданскому делу № 2-23/2021 установлено, что с 2004 года по 2018 год ФИО1 десять раз проходила обследование и лечение в стационаре в ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница.
В период лечения ФИО1 были поставлены следующие диагнозы: «мезангио-пролиферативный гломерулонефрит с тубуло-интерстициальным компонентом, неактивная фаза. Вторичная артериальная гипертензия. Сохранная функция почек. Калийтеряющая почка». Сопутствующий диагноз: «Хроническая церебро-сосудистая недостаточность». Несмотря на лечение, состояние истицы постоянно ухудшалось.
В 2016 году при очередной госпитализации обычное лечение не помогало, и истица была направлена на консультацию к эндокринологу, который при обследовании надпочечников обнаружил опухоль правого надпочечника – альдостерому.
В ноябре 2016 года в эндокринном отделении ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница провели операцию, в ходе которой истице ФИО1 удалили правый надпочечник. В 2017 и 2018 годах ФИО1 вновь проходила лечение в нефрологическом отделении ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница.
В апреле 2018 года истице присвоена вторая группа инвалидности.
Как следует из заключения судебно-медицинской экспертизы, проведенной в ходе разрешения вышеуказанного гражданского дела № 2-23/2021, эксперты пришли к выводу, что лечение ФИО1 сопровождалось двумя диагностическими ошибками (одна в больнице города Нальчика, вторая в ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница) – дефектами оказания медицинской помощи, потому что они имели негативное влияние на своевременность определения и устранения истинной причины повышения у нее артериального давления – опухоли надпочечника – альдостеромы.
Первый диагностический дефект связан с ошибочным заключением по результатам обследования ФИО9 в 2002 году в больнице города Нальчика, где по данным проведенного тогда морфологического исследования биопсии почки причиной повышения артериального давления был назван один из вариантов хронического гломерулонефрита – мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит (что не подтвердилось при повторной биопсии от 2012 года).
Так как морфологическая диагностика является наиболее информативной и дает больший уровень достоверности, чем диагностика, основанная на клинических признаках, ФИО1 врачами нефрологического отделения ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница обоснованно велась как страдающая хроническим гломерулонефритом. При этом, имевшаяся у больной гипокалиемия, объяснялась самостоятельным применением больной длительное время нестероидных анальгетиков, которые ведут к поражению канальцев нефронов, и могут быть самостоятельной причиной потери функциональной способности почек.
Результаты морфологического исследования почек ФИО1 от 2002 года не были подтверждены спустя 10 лет, когда была проведена повторная биопсия в ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница в 2012 году. На данном этапе лечения ФИО1 произошел диагностический дефект оказания медицинской помощи в ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница, когда в 2012 году врачи ЛОКБ получили сведения об отсутствии у ФИО1 морфологических признаков предполагаемого ранее заболевания почек, они еще в течение четырех лет не предпринимали каких-либо действий по выяснению причины наличия у нее повышения артериального давления с тяжелой гипокалиемией (несмотря на то, что эта гипокалиемия была выраженной и требовала применения достаточно больших дозировок антагониста альдостерона – верошпирона), что вновь задержало выявление альдостеромы.
На всех этапах госпитализации в период с 2004 по 2016 годы ФИО1 не было проведено дополнительное обследование, для исключения других причин гипокалиемии, несмотря на то, что наличие артериальной гипертензии и снижения калия крови требовало исключения гиперальдостеронизма, наряду с другими причинами (прием диуретиков, обезвоживание).
Достоверно правильный диагноз причины артериальной гипертензии (альдостерома) у ФИО1 был установлен только в 2016 году, тогда же ей была выполнена операция, но это вмешательство было предпринято уже поздно и стойкой нормализации артериального давления у нее не наступило.
У ФИО1 вследствие длительного гиперальдостеронизма с артериальной гипертензией уже возникла хроническая почечная недостаточность, течение которой было усугублено продолжением самостоятельного применения больной нестероидных препаратов (анальгетиков) с эпизодом развития острого повреждения почек (в 2017 году).
В своем заключении эксперты пришли к выводу, что между медицинскими услугами, оказанными в ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница, и ухудшением состояния здоровья ФИО1 имеется причинно-следственная связь косвенного характера.
Решением Кировского городского суда Ленинградской области от 5 марта 2021 года по гражданскому делу № 2-23/2021 суда в пользу истицы ФИО1 взыскана денежная компенсация морального вреда в размере 800 000 рублей с ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница.
Обращаясь в суд с настоящим иском, истица указывала на то, что медицинская помощь ответчиками ей была оказана несвоевременно, без учета ее состояния здоровья и с нарушением порядка оказания медицинской помощи. Считает, что в результате действий ответчиков она получила инвалидность в 2018 году.
В целях установления того, была ли медицинская помощь оказана полно и своевременно, а также имеется ли причинно-следственная связь между качеством оказания медицинской помощи пациентам и неблагоприятными последствиями в виде наступлением инвалидности судом была назначена судебная комиссионная медицинская экспертиза, порученная АНО «Центральное бюро судебных экспертиз № 1».
В ходе проведения экспертизы, экспертами было установлено, что при оказании медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» имелись нарушения, были допущены дефекты качества оказания медицинской помощи: дефекты ведения медицинской документации, диагностики, лечения и организации медицинской помощи, включая неполноту и несвоевременность диагностики; несвоевременность, неадекватность и неполноту оказанной медицинской помощи; принятие неправильного и несвоевременного решения о необходимости направления пациента в иное медицинское учреждение для оказания квалифицированной помощи, адекватной характеру имеющихся заболеваний (т.2, л.д.75, 84).Медицинская помощь, оказанная ФИО1 в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2», является ненадлежащего качества (установленный диагноз не подтвержден объективными данными), назначенное лечение не является комплексным и этиопатогенетическим, не соответствовало физическому состоянию пациентки. Не назначены необходимые при данном предварительном и клиническом диагнозе дополнительные исследования. При оказании медицинской помощи ФИО1 имелись нарушения (дефекты качества оказания медицинской помощи: дефекты ведения медицинской документации, дефекты диагностики, дефекты организации медицинской помощи, включая неполноту и несвоевременность диагностики; несвоевременность, неадекватность и неполноту оказанной медицинской помощи) (т.2, л.д. 81, 84).
Также судебные эксперты пришли к выводу о том, что с учетом отсутствия прямой связи выявленных дефектов медицинской помощи с исходом для ФИО1, вред здоровью отсутствует. Наряду с этим эксперты сделали вывод о том, что имеются данные о наличии косвенной причинно-следственной связи между оказанной медицинской помощью в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2», выявленными дефектами (недостатками) в медицинской документации и ухудшением состояния здоровья ФИО1
Эксперты не установили причинно-следственную связь между оказанной ответчиками медицинской помощью, выявленными дефектами (недостатками) в медицинской документации и присвоением ФИО1 2-ой группы инвалидности в 2018 году (т.2, л.д. 85,86).
С учётом приведенных результатов судебной медицинской экспертизы, суд первой инстанции установил наличие дефектов оказания медицинской помощи ФИО1 и причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи, допущенными больницами, и наступившими последствиями, и с учетом непредставления ответчиками доказательств, опровергающих выводы судебной экспертизы и подтверждающих отсутствие вины ответчиков в допущенных дефектах, суд первой инстанции пришел к выводу о взыскании в пользу истца ФИО1 компенсации морального вреда с каждого из ответчиков.
При разрешении спора, суд первой инстанции руководствовался нормами статей 151, 1064, 1099, 1101 Гражданского кодекса РФ, разъяснения, изложенными в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда».
Судебная коллегия в полной мере соглашается с постановленным судом первой инстанции решением, находит его законным и обоснованным, постановленным при полном и правильном определении юридически значимых обстоятельств, при надлежащей правовой оценке собранных по делу доказательств, при верном применении норм материального и процессуального права.
В соответствии со статьей 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
B силу статьи 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
Согласно п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
В силу ч.2 и 3 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Статьей 151 Гражданского кодекса РФ установлено, что если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
В соответствии со ст. 1101 Гражданского кодекса РФ, размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
В пункте 48 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.
При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.
На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.
Учитывая приведенные нормы права и руководящие разъяснения Пленума Верховного Суда РФ, принимая во внимание результаты судебной медицинской экспертизы, установившей наличие многочисленных дефектов при оказании медицинской помощи ФИО1, судебная коллегия приходит к выводу о том, что на ответчиков обоснованно возложена ответственность в виде компенсации истцу морального вреда.
Каких-либо обстоятельств, дающих основания для освобождения ответчиков от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи истцу ФИО1, судебной коллегией не установлено.
Доводы апелляционных жалоб ответчиков не могут быть приняты во внимание и оценены в качестве правовых оснований для апелляционного вмешательства в судебное решение.
В частности, доводы апелляционных жалоб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» об отсутствии вины учреждений в допущенных дефектах при оказании медицинской помощи ФИО1 являются безосновательными, поскольку противоречат результатам медицинской экспертизы и приведены в отрыве от доказательств по делу, подтверждающих тот факт, что при оказании медицинской помощи ФИО1 в 2002 году ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» и в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» были допущены дефекты качества оказания медицинской помощи: дефекты ведения медицинской документации, диагностики, лечения и организации медицинской помощи, включая неполноту и несвоевременность диагностики; несвоевременность, неадекватность и неполноту оказанной медицинской помощи; принятие неправильного и несвоевременного решения о необходимости направления пациента в иное медицинское учреждение для оказания квалифицированной помощи, адекватной характеру имеющихся заболеваний (т.2, л.д.75, 84).
Несмотря на то, что эксперты указали на отсутствие причинно-следственной связи между дефектами медицинском помощи и вредом здоровью, вместе с тем эксперты констатировали многочисленные нарушения при диагностике, лечении, организации медицинской помощи ФИО4 и наличие косвенной причинно-следственной связи между оказанной медицинской помощью в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» и в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» и ухудшением состояния здоровья ФИО1
Данные обстоятельства являются достаточными для защиты нарушенных прав ФИО1
Доводы ответчиков об отсутствии их вины при оказании медицинской помощи ФИО1 прямо противоречат экспертному заключению, которое признается судебной коллегией достоверным доказательством, отвечающим требованиям статей 59 и 60 ГПК РФ об относимости и допустимости доказательств.
Доводы ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» о том, что в решении суда не отражены мотивы, по которым суд первой инстанции отклонил возражения ответчика ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2», противоречат содержанию решения суда, в котором полно и аргументированно изложена позиция суда относительно доводов данного ответчика, в том числе и в отношении утверждений ответчика о том, что ответчик оказывал услуги лишь только по отбору биопсионного материала почек, в силу чего, как полагал ответчик, он не может быть привлечен к ответственности. Суд первой инстанции правильно отклонил данные доводы ответчика о том, что вина в установлении неверного диагноза лежит на учреждении, проводившем анализ, обосновав при этом критическое отношение к данному доводу тем, что истец ФИО1 находилась на стационарном лечении в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2», которое несет ответственность, в том числе за назначенные и проведённые лабораторные исследования в ходе такого лечения.
Доводы ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» о необходимости применения к требованиям ФИО1 положений абзаца 4 статьи 208 Гражданского кодекса РФ и о необходимости определения компенсации морального вреда за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие предъявлению иска, основаны на неверном толковании норм материального права.
Истцом ФИО1 предъявлены требования о защите личных неимущественных прав и нематериальных благ, на которые в силу абзаца 2 статьи 208 Гражданского кодекса РФ исковая давность не распространяется.
Иные доводы апелляционных жалоб ответчиков также не могут быть позиционированы в качестве правовых оснований для апелляционного вмешательства в решение суда, данные доводы сведены к переоценке доказательств по делу без должных к тому мотивов и обоснований.
Решение суда первой инстанции отвечает требованиям закона и отмене либо изменению по доводам апелляционных жалоб ответчиков не подлежит.
Руководствуясь статьями 328, 329, 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда
определила:
решение Кировского городского суда Ленинградской области от 10 февраля 2023 года оставить без изменения, апелляционные жалобы ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» – без удовлетворения.
Председательствующий:
Судьи:
Судья Пупыкина Е.Б.