Судья Мамичева В.В. УИД 39RS0002-01-2021-005123-25

дело №2-4800/2022

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 33-1317/2023

25 июля 2023 года г. Калининград

Судебная коллегия по гражданским делам Калининградского областного суда в составе:

председательствующего судьи Алферовой Г.П.

судей Уосис И.А., Филатовой Н.В.

с участием прокурора Маркеловой Г.И.

при секретаре Каленик А.А.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе ФИО35 на решение Центрального районного суда г. Калининграда от 14 сентября 2022 года по гражданскому делу по иску ФИО35, ФИО36 к ГАУ КО «Региональный перинатальный центр» о взыскании компенсации морального вреда в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, судебных расходов.

Заслушав доклад судьи Алферовой Г.П., объяснения ФИО35 и ее представителя по устному ходатайству Дробь А.А., поддержавших доводы жалобы, возражения представителей ГАУ КО «Региональный перинатальный центр» ФИО37, ФИО38, полагавших жалобу необоснованной, заключение прокурора Маркеловой Г.И., считавшей решение суда законным, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

ФИО35, ФИО36 обратились в суд с иском к ГАУ КО Региональный перинатальный центр» (далее РПЦ) о взыскании морального вреда, указав, что 30 июня 2018 г. в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи при родоразрешении ФИО35 родила сына ФИО1., которому вследствие <данные изъяты> в последующем была присвоена инвалидность (ребенок-инвалид).

Указывают, что по вине медицинских работников причинен тяжкий вред здоровью их малолетнего сына, что подтверждается заключением экспертов ООО «Межрайонное бюро судебных экспертиз и медиации» № П277-11/20 от 26.11.2020 г., составленным в рамках доследственной проверки.

Ссылаясь на вышеуказанные обстоятельства, истцы просили взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере по 8 000 000 руб. в пользу каждого истца, а в пользу ФИО35 взыскать также судебные расходы в общей сумме 65 000 руб.

Решением Центрального районного суда г. Калининграда от 14 сентября 2022 года в удовлетворении исковых требований ФИО35, ФИО36 к ГАУ КО «Региональный перинатальный центр» о взыскании компенсации морального вреда в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи, отказано.

В апелляционной жалобе ФИО35 просит решение суда отменить, вынести новое решение, которым удовлетворить иск в полном объеме, ссылаясь на нарушение норм процессуального права, выразившиеся в необоснованном отклонении ее ходатайства об отложении судебного заседания, повлекшего невозможность лично изложить свою позицию по делу. Не соглашается с оценкой суда собранных по делу доказательств, полагая, что суд безосновательно руководствовался выводами экспертов ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации», не усмотревших дефектов оказания медицинской помощи, отклонив заключение ООО «Межрайонное бюро судебных экспертиз и медиации», которым установлено наличие дефекта в виде несвоевременного родоразрешения и его прямая причинно-следственной связь с развитием у ее ребенка ФИО2. <данные изъяты>. Полагает, что при наличии двух противоречивых заключений, суд должен был назначить повторную экспертизу, однако этого не сделал. Кроме того, суд необоснованно отказал в удовлетворении ее ходатайства о вызове свидетеля – врача женской консультации ФИО39.

Определением судебной коллегии от 4 апреля 2023 года по делу назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Производство по делу приостановлено.

Определением судебной коллегии от 28 июня 2023 года производство по делу возобновлено.

24 июля 2023 г. ФИО35 представила дополнения к апелляционной жалобе, в которых ссылается на то, что не была надлежащим образом проинформирована о рисках, связанных с эпидуральной анестезией, что не позволило ей осуществить правильный выбор медицинской услуги. Считает, что акушерская деятельность, как включающая различные по степени опасности (риски) для человека, методы оказания медицинской помощи, является источником повышенной опасности, в связи с чем ответчик в силу ст. 1079 ГК РФ может быть освобожден от ответственности только в случае, если докажет, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего. Обращает внимание, что заключением судебной экспертизы были выявлены недостатки оказания ей медицинской помощи в виде отсутствия диагностики шейки матки, а также непрерывного КТГ-мониторинга сердечной деятельности плода и недостатки ведения медицинской документации (партограммы). Кроме того, выявлены и недостатки в части непроведения некоторых лабораторных исследований новорожденного ФИО40 Настаивает на своей позиции о том, что по вине ответчика она имеет ребенка «инвалида с детства».

ГАУ КО «Региональный перинатальный центр» представлены письменные возражения на жалобу, в которых полагает приведенные в ней доводы несостоятельными, и просит решение суда оставить без изменения.

ФИО36 обратился с заявлением об отказе от исковых требований и прекращении производства по делу в части предъявленных им исковых требований.

В судебное заседание истец ФИО36, третьи лица СПАО «Ингосстрах», ФИО41, Министерство здравоохранения Калининградской области, ГБУЗ КО «Родильный дом Калининградской области № 4» не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежаще, с заявлением об отложении судебного заседания не обращались, в связи с чем суд апелляционной инстанции, руководствуясь ч. 3 ст. 167, ч. 1, 2 ст. 327 ГПК РФ, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Заслушав объяснения участвующих в деле лиц, изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии с требованиями ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ исходя из доводов апелляционной жалобы, с учетом заключения прокурора, судебная коллегия полагает решение подлежащим оставлению без изменения.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (статья 151 ГК РФ).

Пленум Верховного Суда РФ в постановлении от 20.12.1994 №10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда» (действующем на момент принятия судебного решения) разъяснил, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

В постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» также указано, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Вместе с тем, в соответствии с положениями ст.1064 Гражданского кодекса РФ, устанавливающей общие основания ответственности за причинение вреда, в том числе морального вреда, вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред; обязанность возмещения вреда может быть возложена законом на лицо, не являющееся причинителем вреда.

В пункте 3 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 №10 разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом. Например, когда: вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ; вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию (ст. 1100 ГК РФ).

В пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 №33 разъяснено, что обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ). Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (п.2 ст.1064 ГК РФ).

Согласно п. 48 Постановления, разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи (п. 49 Постановления).

Правовое регулирование медицинской деятельности осуществляется ст.41 Конституции РФ, Гражданским кодексом РФ, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», иными нормативными актами.

Согласно ст.10 Федерального закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Граждане имеют право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, включая право на диагностику, лечение в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (статья 19).

Медицинские организации в силу ст.79 указанного закона обязаны осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи. При этом качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения. Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения. Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.) является оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ст.98).

Юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (ст.1068 ГК РФ).

Учитывая заявленные истцом требования и общий смысл статей 15, 1064 ГК РФ в совокупности с вышеуказанными разъяснениями Верховного Суда РФ, для возложения на ответчика ответственности за причиненный истцу моральный вред необходимо установить наличие вреда, его размер, противоправность действий причинителя вреда, наличие его вины, а также причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями

Однако совокупности названных выше обстоятельств судом в ходе рассмотрения настоящего дела установлено не было, что послужило основанием к отказу в удовлетворении иска.

Так, из материалов дела следует, что ФИО5 г. ФИО35, поступила в РПЦ, где в период времени с 06-30 час ей оказывались медицинские услуги по родоразрешению, и в 14.05 час родился доношенный плод мужского пола, в <данные изъяты> (оценка по шкале Апгар 1 балл/3 балла), который сразу же передан врачу неонатологу.

После рождения у ребенка было установлено патологическое состояние в виде <данные изъяты>, острый период, <данные изъяты>.

Впоследствии ФИО3. был установлен диагноз: «<данные изъяты>

Решением Бюро МСЭ № 10 ФКУ «ГБ МСЭ по Калининградской области» от 11 января 2021 г. ФИО4., ДД.ММ.ГГГГ г. рождения, признан инвалидом по категории «Ребенок-инвалид».

ФИО35, считая, что в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи при родоразрешении, ее ребенку был причинен тяжкий вред здоровью, 1 августа 2018 г. обратилась в СО по Центральному району г. Калининграда СУ СК России по Калининградской области с заявлением о противоправных действиях врачей РПЦ.

По материалам проверки вышеуказанного заявления КРСП № 407-417 на основании постановления следователя от 30.09.2020 г. была назначена судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению № П277-11/20 от 26.11.2020 г., составленному ООО «Межрайонное бюро судебных экспертиз и медиации», медицинская помощь ФИО35 была оказана не соответствующим образом и несвоевременно, а именно несвоевременно проведено оперативное влагалищное родоразрешение (с помощью акушерских щипцов и вакуум-экстрактора) в экстренном порядке после выявления признака внутриутробной гипоксии плода. Данный дефект состоит в прямой причинно-следственной связи с развитием у ФИО6. <данные изъяты>. Ухудшение состояния ФИО7. было обусловлено дефектом оказания медицинской помощи – несвоевременным родоразрешением, и рассматривается как причинение тяжкого вреда здоровью ФИО8.

21 июня 2021 г. по факту оказания ФИО35 медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья, возбуждено уголовное дело № 12102270004000277 по признакам преступления, предусмотренного п.п. «б», «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ.

Постановлением следователя следственного отдела по Центральному району г. Калининграда от 21.06.2022 г. указанное уголовное дело прекращено в связи с отсутствием события преступления на основании п. 1 ч. 1 ст. 24 УПК РФ.

Прекращая производство по уголовному делу, орган предварительного расследования исходил из отсутствия причинно-следственной связи между действиями медицинских сотрудников ГАУ КО «Региональный перинатальный центр» и наступлением неблагоприятного исхода в виде развития у ребенка ФИО9. неврологических нарушений, а также обстоятельств, указывающих на криминальный характер наступления тяжких последствий у ФИО10.

В ходе производства предварительного расследования по уголовному делу постановлением следователя СО по Центральному району г. Калининграда от 13.09.2021 г. было назначено проведение комплексной медицинской судебной экспертизы, производство которой поручено экспертам ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации».

Согласно заключению экспертизы № СМЭ 39 (КЗН)/14 от 13.05.2022 г., при оценке того, правильно ли была оказана медицинская помощь ФИО35 в период времени с 07.12.2017 г. по 30.06.2018 г., эксперты пришли к выводу о том, что на этапе женской консультации (амбулаторный этап), медицинская помощь ФИО35 оказывалась в соответствии с требованиями нормативно-правовой документации утвержденной Минздравом РФ.

На этапе ГАУ КО «Региональный перинатальный центр» установлено, что ФИО35 поступила в данную медицинскую организацию 30.06.2018 в 06:26 час в связи с развитием родовой деятельности. Состояние плода при поступлении: сердцебиение ясное, ритмичное, 130-140 ударов в минуту, ФИО35 был выставлен диагноз: беременность 30-40 недель, головное предлежание, преждевременное излитие околоплодных вод. После осмотра пациентки и оценки состояния плода был составлен план ведения родов через естественные родовые пути. Далее имеется запись от 30.06.2018 г. о том, что в 9-30 час. было принято решение о ведении родов под эпидуральной анестезией.

Согласно данным КТГ-исследования состояния плода в 13-20 час. оценено как удовлетворительное, далее записей КТГ-исследования не имеется.

Согласно медицинской записи от 13-45 час. отмечено сердцебиение плода: «ясное, ритмичное 100 уд в мин., восстанавливается до 120 уд. в мин…».

В записи от 13-55 час. отмечено наличие у плода признаков брадикардии до 80 ударов в мин. с восстановлением до 100 уд. в мин. (т.е. появились признаки гипоксии плода в родах). При этом отмечено, что положение предлежащей части плода (головка) прорезывается по время потуги (примечание экспертов: показаний к изменению тактики родоразрешения в виде назначения и проведения кесарева сечения не имелось). Было принято правильное решение с целью сокращения потуг - проведение эпизиотомиии. Имеются сведения о проведении эпизимиотомии ФИО35 в 14-05 час. (хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища с целью предотвращения разрывов и травм ребенка по время родов). При этом роды произошли, согласно записи в медицинской карте, в 14-05 час.

Комиссия экспертов отметила, что записей о состоянии плода в период времени с 13-55 час. до 14-05 час. в медицинском документе не отражено (плод находился в тазовом дне, то есть при регистрации КТГ-исследования, датчики могли не показывать регистрируемые сведения).

В 14-05 час. родился живой доношенный плод мужского пола, в <данные изъяты>. Новорожденный был передан врачу неонатологу.

На данном этапе оказания медицинской помощи выявлены недостатки оказания медицинской помощи ФИО35 в виде не проведения У"ЗИ плода с доплерометрией и не назначении комплекса лечебно-профилактических мероприятий по оценке риска тромбоэмболических осложнений во время родов и послеродовом периоде, не состоящие в причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода у ФИО11., поскольку их наличие как в отдельности, так и совокупности не повлияли на возникновение, течение и неблагоприятный исход заболеваний у ФИО12

Таким образом, комиссия экспертов пришла к выводу об отсутствии прямой причинно-следственной связи между выявленными нарушениями при оказании медицинской помощи при родоразрешении ФИО35 и наступлением неблагоприятного исхода у ФИО13.

При ответе на вопрос о том, правильно ли была оказана медицинская помощь ФИО14. в период с 30.06.2018 г. по 30.07.2018 г. комиссия экспертов указала, что ребенок находился в этот период на стационарном лечении с клиническим диагнозом - <данные изъяты> г.). По мнению экспертов, со стороны ГАУ КО «Региональный перинатальный центр» отсутствуют нарушения, состоящие в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода в виде развития у ребенка ФИО15 неврологических нарушений.

Экспертами были выявлены на указанном выше этапе оказания медицинской помощи ФИО16 в виде в нарушения порядка ведения медицинской документации (не отмечен характер околоплодных вод в вкладыш-карте первичной и реанимационной помощи новорожденного в родительном зале); плана ведения пациента, плана диагностики (отсутствие результатов гемостаза (протромбиновое время), коагулограммы, определения С-реактивного белка), однако данные нарушения не повлияли на возникновение, течение и неблагоприятный исход заболевания в виде развития у ребенка ФИО17. неврологических нарушений и не привели к развитию у ФИО18 нового патологического процесса.

Ухудшение состояния здоровья, вызванное состоянием и тяжестью заболевания, приведшее к неблагоприятному исходу (<данные изъяты>) в виде развития неврологических нарушений, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Заключение экспертизы соответствует требованиям закона, содержит подробное описание проведенного исследования, ответы на все поставленные вопросы. Оснований не доверять заключению экспертов, которые предупреждены об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение, у суда не имелось.

Дав оценку указанному выше экспертному заключению в совокупности с иными исследованными доказательствами, показаниями третьего лица ФИО41, непосредственно оказывавшей медицинскую помощь в период родоразрешения ФИО35, суд пришел к правильному выводу о недоказанности причинно-следственной связи между действиями (бездействием) ответчика и наступившими неблагоприятными последствиями в виде развития у ФИО19. неврологических нарушений и отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований о взыскании компенсации морального вреда.

Вопреки доводам жалобы, оснований не согласиться с правильностью такого вывода суда и оценкой собранных по делу доказательств, у судебной коллегии не имеется.

Так в обоснование исковых требований, истцы ссылались на заключение судебно-медицинской экспертизы ООО «Межрайонное бюро судебных экспертиз и медиации» № П277-11/20 от 26.11.2020 г., согласно которому выявлен дефект оказания медицинской помощи в виде несвоевременного родоразрешения, а именно, после выявления признака внутриутробной гипоксии плода в экстренном порядке не применены акушерские щипцы и вакуум-экстрактор, что, по мнению экспертов, увеличило время гипоксии плода и привело к ухудшению состояния здоровья новорожденного ФИО20. Данный вывод эксперты обосновали ссылкой на то, что мониторинг сердечной деятельности плода проводился не в полном объеме, а именно: в период времени с 13.45 до 13.55 не указано время, в течении которого происходит восстановление сердечного ритма плода; в 13.55 состояние плода оценено неправильно (вместо «Угрожающая асфиксия плода» необходимо было выставить «Острая гипоксия»; в период с 13.55 до 14.05 (момента рождения) нет данных о состоянии плода; не произведена оценка сердцебиения плода по отношению к пульсу матери (л.д. 37 т.1).

Между тем, из показаний свидетеля ФИО21., данных в рамках уголовного дела, установлено, что в период ее дежурства 30 июня 2018 г. в 06.30 час поступила пациентка ФИО35, была осмотрена, выставлен диагноз при поступлении: беременность 39-40 недель, головное предлежание, ранее излитие околоплодных вод, составлен план ведения, согласно которому на данном этапе проводилось наблюдение и мониторирование состояния плода путем КТГ. Состояние матери и плода оценены как удовлетворительные. С 7 час пациентка отмечает начало схваток, в 9.30 час передана дежурному врачу ФИО22. (л.д. 65 т. 1).

Из показаний свидетеля ФИО23В., данных в ходе рассмотрения уголовного дела, и поддержанных в суде первой инстанции, установлено, что 30 июня 2018 г. в 9.30 час она приняла пациентку ФИО35, при первичном осмотре которой было зафиксировано: схватки регулярные продолжительностью 35-40 сек через 4-5 мин, умеренные, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130-140 ударов в минуту. Диагноз: 1 период 1 срочных родов, головное предлежание, преждевременное излитие околоплодных вод, отягченный гинекологический анамнез (ОГА). План: роды вести через естественные родовые пути. По желанию ФИО35 роды велись под эпидуральной анестезией. Наблюдение, мониторинг КГТ плода осуществлялись постоянно. В 13.30 конец первого периода срочных родов. Учитывая удовлетворительное состояние плода и матери, роды вести через естественные родовые пути. В 13-45 осмотр роженицы: схватки через 1-2 минуты, состояние удовлетворительное, положение плода продольное, предлежащая часть головка в тазовом дне, сердцебиение ясное, ритмичное, на схватку до 100 уд. в минуту, восстанавливается до 120 ударов в минуту. Диагноз: 2 период срочных родов, роженица переведена в родильный зал, где при осмотре в 13.55 состояние роженицы удовлетворительное (пульс 82 уд, давление 120/70, температура 36,6, положение предлежащей части головки плода: прорезывается во время потуги. Сердцебиение плода: на потугу брадикардия 80 уд. в минуту, восстанавливается до 100 уд. в минуту, диагноз: угрожающая асфиксия плода). План, учитывая положение предлежащей части, эффективные потуги, роды закончить через естественные пути с укорочением второго периода путем эпизиотомии. В 14.00 произведена эпизиотомия - хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища с целью предотвращения разрывов и травм ребенка по время родов. В 14-05 час. родился ребенок с <данные изъяты> Выполнен совместный осмотр ребенка врачами неонатологом и анестезиологом-реаниматологом. Начата первичная реанимация в родильном зале. Общая продолжительность родов составила - 7 часов 10 минут: 1 период - 6 часов минут, 2 период - 20 минут, 3 период - 5 минут. До появления эпизода брадикардии состояние роженицы и плода оставалось удовлетворительным, родовая и потужная деятельность развивались без стимуляции. Тракция плода за головку при тугом обвитии пуповины вокруг шеи и туловища вакуумэкстрактором усилили бы натяжение пуповины и соответственно внутриутробную гипоксию плода и могла бы привести к интранатальной гибели плода и преждевременной отслойки плаценты. Техническое осуществление операции вакуумэкстракции и наложение акушерских щипцов требует временных затрат, сопоставимых с изгнанием плода в данной ситуации. Показания для вакуумэкстракции строгие и индивидуальные, и в данной ситуации укорочение 2 периода родов путем проведения эпизиотомии имело положительный эффект и по временному промежутку (до рождения ребенка) сопоставимо с оперативными влагалищными родами (л.д.66-67 т. 1).

Как указано выше, эксперты, исследовав медицинскую документацию и показания всех врачей, допрошенных следователем, в том числе ФИО24., указали на то, что отсутствие записей о состоянии плода в период времени с 13-55 час до 14-05 час обуславливается тем, что плод находился в тазовом дне, то есть при регистрации КТГ-исследования, датчики могли не показывать регистрируемые сведения, а также пришли к выводу о том, что выявив эпизод брадикардии у плода, и учитывая, что головка плода уже находилась в тазовом дне, врачом было принято правильное решение о проведении эпизимиотомии ФИО35, в результате чего сразу же в 14.05 плод был извлечен.

Оснований не согласиться с таким выводом экспертов, у суда не имелось, тогда как вывод экспертов ООО «Межрайонное бюро судебных экспертиз и медиации» о том, почему при указанных выше обстоятельствах, родоразрешение ФИО35 необходимо было провести с помощью акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, и в какой период времени необходимо было осуществить данную медицинскую манипуляцию, не мотивирован. Кроме того, экспертами вообще оставлена без внимания и не дана оценка проведенной ФИО35 эпизимиотомии, не указано, по каким причинам они посчитали данное медицинское вмешательство несвоевременным и неэффективным.

Кроме того, отклоняя вышеуказанное экспертное заключение, составленное в рамках доследственной проверки, суд первой инстанции правильно указал, что экспертами ООО «Межрайонное бюро судебных экспертиз и медиации» рассматривался только период родоразрешения, при этом вся медицинская документация, в том числе касающаяся периода ведения беременности, не изучалась, показаниями врачей, допрошенных в рамках возбужденного уголовного дела, эксперты не располагали. Соответственно, указанное экспертное заключение составлено на основании не полного объема доказательств, и, как верно указал суд первой инстанции, не в рамках соблюдения уголовно-процессуального законодательства при назначении экспертизы.

Между тем, из обменной карты ФИО35 усматривается, что в период беременности у нее диагностировалась инфекция мочевыводящих путей, в связи с чем проводилось лечение, в том числе антибиотиками, а также патологическая прибавка веса (17, 6 кг), сопровождавшаяся значительными отеками, ввиду чего ей также назначалось соответствующая терапия.

В суд апелляционной инстанции ФИО35 представила новое доказательство - рецензию № 1127/2023 от 17 февраля 2023 г., выполненное НП «Саморегулируемая организация судебных экспертов» Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии (Росреестр) при Министерстве экономического развития РФ, согласно которому заключение № СМЭ 39 (КЗН)/14 от 13.05.2022 г., выполненное экспертами ФГКУ «Судебно-Экспертный центр следственного комитета РФ» по уголовному делу № 12102270004000277, не является полным, всесторонним и объективным.

По ходатайству ФИО35 судебной коллегией назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, расходы на проведение которой возложены на федеральный бюджет, ввиду отказа истицы нести данные расходы.

Согласно заключению № 31/П/вр-О от 24 мая 2023 г. ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга» при оценке оказания медицинской помощи ФИО35 на этапе ее поступления в приемное отделение и родильный блок «РПЦ» (в «дородовый период») был допущен дефект диагностики в виде отсутствия оценки шейки матки по шкалам Bishop и Хечинашвили; иных дефектов оказания медицинской помощи не установлено.

В первом периоде родов у ФИО35 имел место дефект оказания медицинской помощи в виде отсутствия непрерывного врачебного КТГ-мониторинга сердечной деятельности плода при проведении ей эпидуральной анестезии, а также нарушения ведения медицинской документации (Партограммы). При этом следует отметить, что состояние плода в 13-30 в «Истории родов» зафиксировано и расценено как удовлетворительное, то есть на момент конца первого периода родов ФИО35 каких-либо гипоксических нарушений в состоянии ее плода не зафиксировано (сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 120-130 ударов в минуту, околоплодные воды подтекают светлые).

Ведение второго и третьего периода родов соответствовало руководящим документам, дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи не выявлено.

Согласно данным Медицинской карты стационарного больного №670, новорожденный ФИО25. находился на стационарном лечении в ГАУ КО «Региональный перинатальный центр» в период с 30.06.2018 г. по 30.07.2018 г. с клиническим диагнозом: <данные изъяты>.).

Ребенок ФИО26. родился ДД.ММ.ГГГГ в 14-05 час, доношенным, в головном предлежании, с массой тела 3350 грамм, длиной 53 см в состоянии <данные изъяты>

В соответствии с Приказом 203и выполнена оценка состояния ребенка по шкале Ангар на 1-й, 5-й и 10-й минутах жизни, которая составила: на 1 минуте - 1 балл, на 5 минуте-3 балла, на 10 минуте - 7 баллов.

При рождении у ребенка регистрировалась ЧСС 100 ударов в минуту, при отсутствии дыхания, мышечного тонуса, рефлексов, наличии бледно-синего цвета кожных покровов. Новорожденному сразу же начата респираторная терапия с помощью маски и, в связи с отсутствием самостоятельных вдохов, на 3-й минуте выполнена интубация трахеи и начата аппаратная ИВЛ. Следует отметить, что, несмотря на своевременно выполняемые респираторные мероприятия, степень насыщения гемоглобина крови кислородом (сатурация кислорода) у ФИО27. оставалась низкой и к 10 минуте составила 81% (при целевых показателях 85-95%).

В родильном зале реанимационная помощь ФИО28 оказана в соответствии с Методическими рекомендациями Минздрава России №15-4\10\2-3204 от 21.04.2010 г. «Первичная и реанимационная помощь новорождённым детям», при этом на данном этапе выявлены следующие недостатки оказания медицинской помощи: нарушение ведения медицинской документации: не отмечен характер околоплодных вод во вкладыш-карте первичной и реанимационной помощи новорожденного в родильном зале; не отмечена концентрация кислорода но вдыхаемом воздухе и частота при проведении ИВЛ с 30 секунды по 20 минуту жизни ребенка; не выполнено исследование кислотно-основного состояния крови не позднее 5 минут от момента рождения (в карте-вкладыше указано, что в набранной пробирке с пуповинной кровью произошел гемолиз).

Обследование, наблюдение и лечение новорожденного ребенка клиническими специалистами соответствовало критериям качества оказания медицинской помощи, при этом: не было проведено обследование состояния гемостаза (протромбинового времени); не выполнена коагулограмма: не проведена дифференциальная диагностика ранней геморрагической болезни новорожденного и ДВС-синдрома; у новорожденного не проведено определение уровня С-реактивного белка в крови (СРВ), не проведен прокальцитониновый тест.

Экспертами отмечено, что выявленные нарушения лабораторной диагностики, а также недостатки ведения медицинской документации на этапе оказания медицинской помощи ФИО40 в ГАУ КО «Региональный перинатальный центр» ( в период с 30.06.2018 г. по 30.07.2018 г.) не повлияли на течение имевшихся у ФИО29. тяжелых интранатальных (внутриутробных) неврологических нарушений, не усугубили их развитие и не привели к развитию у ребенка нового патологического процесса.

Проанализировав приведенное выше заключение судебной экспертизы, судебная коллегия приходит к выводу о том, что допущенные при оказании медицинской помощи ФИО35 дефекты в виде не проведения оценки шейки матки по шкалам Bishop и Хечинашвили; отсутствия непрерывного врачебного КТГ-мониторинга сердечной деятельности плода при поведении эпидуральной анестезии, а также нарушения ведения партограммы, не могут служить основанием для взыскания морального вреда.

Так, экспертами указано, что в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения № 572н от 1.11.2012 г. при проведении оценки состояния роженицы, сборе и заполнении истории родов, проводится оценка шейки матки по указанным выше шкалам. Вместе с тем, Клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании и в послеродовом периоде» данная оценка не регламентирована. Таким образом, отсутствие такой оценки чисто формально рассматривается как нарушение Приказа № 572-н.

Что касается непрерывного КТГ-мониторинга, экспертами отмечено, что согласно протоколу Клинических рекомендаций «Одноплодные роды», мониторинг сердечной деятельности может проводиться как путем записи КТГ, так и путем традиционной аскультации сердцебиения ребенка, более того, рутинная КТГ при нормальном течении родов не показана. При эпидуральной анестезии требуется применение непрерывного интранатального КТГ-мониторинга, что не было выполнено. Однако при этом экспертами было обращено внимание, что состояние плода в 13.30 в истории родов зафиксировано и расценено как удовлетворительное, то есть на момент конца 1-го периода родов ФИО35 каких-либо гипоксических нарушений в состоянии ее плода не зафиксировано (сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 120-130 ударов в минуту, околоплодные воды подтекают светлые). Официальными документами регламентирована длительность 2-го периода родов у первородящей женщины при эпидуральной анестезии не более 3 часов, в данном случае – 20 минут, что полностью соответствует требованиям Протокола «Клинические рекомендации Одноплодные роды». Аскультация плода в родах (после каждой потуги во 2-периоде) фиксировалась у ФИО35 каждые 10 минут, что не является нарушением ведения документации. В Протоколе «Клинические рекомендации Одноплодные роды» указано, что при наличии брадикардии плода должна быть проведена соответствующая оценка сердцебиений плода по отношению к пульсу матери. В истории родов в 13.45 и 13.55 пульс ФИО35 составлял 82 удара в минуту в обоих случаях. Более подробная оценка данного параметра Протоколом не регламентирована. В случае снижения сердечных сокращений до 80 ударов в минуту во втором периоде родов дальнейший анализ оказания медицинской помощи проводится по Клиническим рекомендациям «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода». Показанием к применению оперативного влагалищного родоразрешения (акушерские щипцы и вакуум-экстракции плода) является, в том числе укорочение 2-го периода родов по показаниям со стороны плода (внутриутробная гипоксия плода различной степени тяжести). Одним из условий для проведения влагалищных оперативных родов является нахождение головки плода не выше широкой части полости малого таза. У ФИО35 головка плода в момент диагностики внутриутробной гипоксии плода уже прорезывалась, то есть находилась ниже плоскости выхода из таза, а именно – на тазом дне. Таким образом, в данных условиях наложение ФИО35 акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода было противопоказано. При наличии дистресса плода (гипоскии) необходимо было выполнить рассечение промежности, что в данном случае было выполнено. Таким образом ведение второго периода родов соответствовало руководящим документам, дефектов оказания медицинской помощи не установлено.

Вышеуказанные выводы судебной экспертизы полностью согласуются с выводами проведенной в рамках уголовного дела экспертизы, показаниями ФИО41, и подтверждены исследованными медицинскими документами.

Таким образом, поскольку несмотря на отсутствие непрерывной записи КТГ-исследования в первом периоде родов (запись прервалась в 13.20), врачом производилась оценка сердцебиения плода путем аскультации в 13.30, 13.45 и на момент начала второго периода родов снижения сердечных сокращений плода до 80 ударов не было зафиксировано, то сам по себе данный недостаток в 1-ом периоде родов не повлиял на рождение у ФИО35 ребенка в состоянии асфиксии тяжелой степени.

Аналогичным образом и не проведение УЗИ органов малого таза при ведении послеродового и раннего послеродового периода у ФИО35 также не повлияло на рождение ребенка в состоянии асфиксии тяжелой степени.

Под недостатком в оказании медицинской помощи понимается любое действие (бездействие) медицинского работника при оказании медицинской помощи пострадавшему, которое по своему объему, времени, последовательности оказания и (или) иным характеристикам не соответствует современным стандартам объема и качества оказания медицинской помощи, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности.

Дефект оказания медицинской услуги – это такой недостаток, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода либо имел с ним прямую причинную связь (то есть повлиял на его возникновение).

Указанные выше нарушения оказания медицинской помощи ФИО35 и ФИО30. расценены комиссией экспертов, проводивших экспертизу в рамках уголовного дела, в качестве недостатков оказания медицинской помощи, поскольку их наличие, как в отдельности, так и в совокупности не повлияли на возникновение, течение и неблагоприятный исход заболеваний в виде развития у ФИО40 неврологических нарушений. Данные недостатки не состоят в причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода у ФИО31. (л.д. 215 т. 1).

К аналогичным выводам пришли эксперты ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга», проводившие судебную экспертизу в рамках настоящего дела по назначению суда апелляционной инстанции, указав на отсутствие дефектов при оказании медицинской помощи ФИО35, повлиявших на рождение ребенка в состоянии асфиксии тяжелой степени, а также на то, что выявленные нарушения лабораторной диагностики и недостатки ведения медицинской документации на этапе оказания медицинской помощи ФИО32., не повлияли на течение имевшихся у ФИО33. тяжелых интранатальных (внутриутро

бных) неврологических нарушений, не усугубили их развитие и не привели к развитию у ребенка нового патологического процесса.

С учетом изложенного, судебная коллегия соглашается с выводом суда о том, что поскольку названные выше недостатки отнесены экспертами ни к дефектам оказания медицинской помощи, а к недостаткам, не состоящим в причинно-следственной связи ни с правильностью и своевременностью оказания ФИО35 медицинской помощи, ни с правильностью и своевременностью установления диагноза ее ребенку, то сами по себе не могут служить основанием для компенсации морального вреда.

Довод жалобы о том, что ФИО35 не была доведена полная информация о применении эпидуральной анестезии, которая по ее мнению влияет на сердцебиение плода, угнетая его, не может быть признан состоятельным, поскольку в истории родов имеется информированное добровольное согласие ФИО35 от 30 июня 2018 г. на выполнение анестезиологического пособия (обезболивания родов методом Длительной эпидуральной аналгезии). Бланк данного согласия является типовым, в частности в п. 3 отражено, что содержание медицинских действий, связанных с ними рисков, возможных осложнений и последствий, разъяснены; пациент имел возможность задать любые вопросы, и получил на них исчерпывающие ответы, ему понятна информация о преимуществе данного метода; пациенту понятны все разъяснения врача.

Также в истории родов имеется протокол регионарной анестезии в родах, в котором имеется запись врача-анестезиолога от 30.06.2018 г. об отсутствии противопоказаний к применению ДЭА ФИО35

Таким образом, обязанность по информированию истицы о методе ДЭА и согласие на его применение, ответчиком было получено, заключение об отсутствии противопоказаний у ФИО35 для применения эпидуральной анестезии имеется.

Кроме того, довод истца о том, что эпидуральная анестезия могла оказать влияние на развитие гипоксии плода, носит предположительный характер, и объективно на каких-либо доказательствах не основан.

Вопреки утверждению в жалобе, медицинская деятельность в силу ст. 1079 ГК РФ не является источником повышенной опасности, положения данной нормы на спорные правоотношения не распространяются, поскольку, как указано выше, порядок оказания медицинской помощи регулируется Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и иными специальными законами и нормативными актами.

Таким образом, что взыскания компенсации морального вреда ФИО35, причиненного вследствие оказания медицинской помощи на этапе родоразрешения, необходимо установить наличие вины ответчика в ненадлежащем ее оказании, что привело к неблагоприятным последствиям в виде возникновения у новорожденного ФИО34 неврологических нарушений, однако таких обстоятельств ни судом первой инстанции, ни судом апелляционной инстанции по результатам проведенной судебной экспертизы, не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения иска ФИО35 не имеется.

Вопреки доводам жалобы судом не допущено нарушения норм процессуального права.

Из материалов дела следует, что оно находилось в производстве суда с 23 июня 2021 г., истица принимала участие в судебных заседаниях и давала свои объяснения.

От представителя истцов ФИО42 14 сентября 2022 г. в 11.30 по электронной почте поступило ходатайство об отложении судебного заседания, назначенного на эту же дату 14.09.2022 г. в 14.30, мотивированное ухудшением состояния здоровья истцов и самого представителя, однако никаких подтверждающих этому обстоятельству доказательств к нему представлено не было (л.д.238-239 т. 1). При таких обстоятельствах суд обоснованно, руководствуясь ч. 3, 5 ст. 167 ГПК РФ, признал причину неявки истцов и представителя неуважительной и рассмотрел дело в их отсутствие.

Несостоятельной является и ссылка в жалобе на отказ суда в удовлетворении ходатайства о вызове в качестве свидетеля врача женской консультации ФИО39, поскольку такое ходатайство истцом не заявлялось.

Кроме того, судебная коллегия обращает внимание, что дело неоднократно слушалось в суде апелляционной инстанции, в связи с чем ФИО35 в полном объеме была реализована процессуальная возможность личного участия, а также удовлетворено ее ходатайство о проведении судебной экспертизы, что свидетельствует об отсутствии нарушений процессуальных прав истицы.

Оснований для вызова и допроса в качестве свидетеля врача женской консультации судебная коллегия не усмотрела, поскольку вопрос об оказании медицинской помощи истице на дородовом этапе, не являлся предметом настоящего спора.

При разрешении спора суд верно определил обстоятельства, имеющие значение для дела, оценил представленные доказательства в совокупности по правилам статьи 67 ГПК РФ, правильно применил материальный закон. Процессуальных нарушений, влекущих отмену решения, судом не допущено.

Доводы апелляционной жалобы фактически направлены на переоценку установленных судом обстоятельств. Оснований для переоценки представленных доказательств и иного применения норм материального права у суда апелляционной инстанции не имеется, поскольку выводы суда первой инстанции соответствуют обстоятельствам дела, и спор по существу разрешен верно.

Учитывая, что судебной коллегией принят отказ ФИО36 от иска, отменено решение в части исковых требований, предъявленных ФИО36 с прекращением производства по делу в указанной части, то оспариваемое решение в части исковых требований, предъявленных ФИО35, подлежит оставлению без изменения.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 328 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Центрального районного суда г.Калининграда от 14 сентября 2022 г. в части отказа ФИО35 в удовлетворении исковых требований к ГАУ КО «Региональный перинатальный центр» о взыскании компенсации морального вреда и судебных расходов оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Апелляционное определение в окончательной форме составлено 31 июля 2023 г.

Председательствующий

Судьи