Дело № 2-1-119/2022
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
08 сентября 2022 года г. Белый
Тверская область
Нелидовский межрайонный суд Тверской области в составе:
председательствующего судьи Ковалёвой М.М.,
при секретаре Пуховой Т.Ю.,
с участием истца ФИО1,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к ООО СК «Сбербанк страхование жизни» о признании страхового случая, взыскании страховой выплаты,
установил:
ФИО1 обратилась в суд к Обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «Сбербанк страхование жизни» с исковыми требованиями о признании решения ООО СК «Сбербанк страхование жизни» о признании события, не являющегося страховым случаем, - необоснованным, признании события, а именно «Временная нетрудоспособность», которое наступило 23.08.2021 и закончилось 29.10.2021, страховым случаем, взыскании страховой выплаты в размере 74 000 руб. В обоснование исковых требований указаны следующие обстоятельства. Истец является заемщиком ПАО Сбербанк, который организовал ее страхование путем заключения договора страхования с ООО СК «Сбербанк страхование жизни». 23.08.2021 наступило событие, а именно временная нетрудоспособность, которое, в соответствии с условиями страхования, является страховым случаем. Период нетрудоспособности длился до 29.10.2021. Истец 12.11.2021 обратилась к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения. Однако получила ответ от 16.11.2021, согласно которому событие не было признано страховым случаем по причине того, что с 29.09.2016 она находилась на лечении с тем же диагнозом, который был установлен 23.08.2021. При этом, как указывает истец, в условиях страхования не указано, что диагноз, по которому наступила временная нетрудоспособность, должен быть выявлен впервые. Истец неоднократно обращалась в страховую компанию с целью убеждения в необоснованности отказа в выплате страхового возмещения. Позже она обратилась к финансовому уполномоченному, с решением которого она также не согласна, поскольку данное решение содержит ряд ошибок и противоречий. Как указывает истец, все условия для выплаты страховой суммы выполнены, факт непрерывной временной нетрудоспособности на срок более 32 дней подтвержден, в условиях страхования не сказано, что временная нетрудоспособность должна наступить только по единому заболеванию, что заболевание должность быть диагностировано впервые.
Истец в судебном заседании исковые требования поддержала в полном объеме по доводам, изложенным в исковом заявлении. Полагала, что все условия для выплаты страховой суммы были выполнены, факт непрерывной временной нетрудоспособности на срок более 32 дней подтверждается материалами дела, а в условиях страхования не сказано, что временная нетрудоспособность должна наступить только по единому заболеванию, диагностированному впервые.
Представители ответчика, третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, извещенные о времени, дате и месте рассмотрения дела надлежащим образом, в судебное заседание не явились, об уважительных причинах неявки суду не сообщили, письменных возражений в суд не представили.
В силу положений ч. 3 ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, дело рассмотрено без участия представителей ответчика и третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора.
Суд, заслушав истца, исследовав материалы дела, приходит к следующим выводам.
В соответствии с ч. 1 ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
На основании части 3 статьи 940 Гражданского кодекса Российской Федерации при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).
В части 1 статьи 944 Гражданского кодекса Российской Федерации указано, что при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.
В силу ч. 2 ст. 9 Закона РФ 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Судом установлено и из материалов дела следует, что между ПАО «Сбербанк России» и истцом ФИО1 был заключен кредитный договор. 23.10.2020 г. ФИО1 при заключении кредитного договора подписала заявление о согласии быть застрахованной в ООО СК «Сбербанк страхование жизни» и просила ПАО «Сбербанк РФ» заключить в отношении нее договор страхования по программе добровольного страхования жизни, здоровья и на случай диагностирования критического заболевания заемщика, в соответствии с условиями, изложенными в заявлении и Условиях участия в программе добровольного страхования жизни, здоровья и на случай диагностирования критического заболевания заемщика.
Между ООО СК «Сбербанк страхование жизни» (Страховщик) и ПАО Сбербанк России (Страхователь) заключено соглашение об условиях и порядке страхования № ДСЖ-5 от 30.05.2018 г., которым определены условия и порядок заключения договора страхования, а также взаимные права и обязанности сторон, возникающие при заключении, исполнении, изменении, прекращении договоров страхования (в том числе регулируют взаимоотношения сторон при наступлении событий, имеющих признаки страхового случая, сроки и порядок принятия решения об осуществлении страховой выплаты).
В соответствии с условиями данного соглашения Страховщик и Страхователь заключили договор страхования в отношении ФИО1 на основании ее заявления. Выгодоприобретателем по страховому риску «временная нетрудоспособность» является застрахованное лицо.
В соответствии с условиями страхования, содержащимися в заявлении ФИО1, по страховому риску «временная нетрудоспособность» размер страховой выплаты составляет за каждый день оплачиваемого периода нетрудоспособности 0,5% от страховой суммы, определяемой в договоре страхования, но не более 2000 рублей за каждый день оплачиваемого периода нетрудоспособности. Оплачиваемым периодом нетрудоспособности является период с 32–го календарного дня нетрудоспособности по последний день нетрудоспособности.
Согласно п. 3.1.2 заявления датой начала срока страхования по страховым рискам «временная нетрудоспособность» является дата, следующая за 60-м календарным днем с даты оплаты. Течение срока в 60 календарных дней начинается с даты, следующей за датой оплаты.
Согласно выписки из реестра Застрахованных лиц срок страхования по риску «Временная нетрудоспособность» (период времени, в течение которого произошедшее событие, на случай наступления которого производилось страхование, является страховым случаем и влечет за собой обязанность страховщика произвести страховую выплату) в отношении ФИО1 начался 23 января 2021 г.
Пунктом 3.2.1.5 Условий участия в программе добровольного страхования жизни, здоровья и в связи с недобровольной потерей работы заемщика определено, что страховым случаем по страховому риску «временная нетрудоспособность» является непрерывная временная утрата общей трудоспособности застрахованным лицом (непрерывное временное расстройство здоровья для неработающего застрахованного лица) на срок не менее 32 календарных дней, начавшаяся в течение срока страхования в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, или заболевания, диагностированного в течение срока страхования.
Судом установлено, что ФИО1 в период с 23.08.2021 по 29.10.2021 являлась нетрудоспособной, ей были выданы листки нетрудоспособности.
12.11.2021 истец обратилась в ООО СК «Сбербанк страхование жизни» с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, в котором просила произвести страховую выплату, однако в выплате страхового возмещения было отказано по причинен того, что событие, явившееся причиной временной нетрудоспособности, наступило до начала срока страхования по риску «Временная нетрудоспособность», в связи с чем заявлено событие не может быть признано страховым случаем и оснований для произведения страховой выплаты не имеется (ответ от 16.11.2021).
Согласно предоставленному выписному эпикризу № 542 ФИО1 в период с 23.08.2021 по 03.09.2021 находилась на лечении со следующими диагнозами: основной - .
Согласно представленной Выписки из истории болезни №592, ФИО1 в период с 14.09.2021 по 23.09.2021 проходила лечение в дневном стационаре с диагнозами:
Из выписки из медицинской карты амбулаторного больного следует, что ФИО1 в период с 04.09.2021 по 13.09.2021 и с 24.09.2021 по 29.10.2021 находилась на амбулаторном лечении с диагнозом: .
Согласно экспертного заключения ООО «МАРС» от 18.05.2022 № У-22-46175/3020-004, проведенного в рамках проверки обращения ФИО1 к Финансовому уполномоченному, причинами временной нетрудоспособности застрахованного лица являлись:
- в период с 23.08.2021 по 03.09.2021 - заболевание сахарным диабетом;
- в период с 04.09.2021 по 13.09.2021 - заболевание остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника;
- в период с 14.09.2021 по 23.09.2021 - заболевание остеохондрозом шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника;
- в период с 24.09.2021 по 29.10.2021 - заболевание остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Предоставленные медицинские документы не позволяют достоверно установить дату первичного диагностирования у ФИО1 сахарного диабета (как причины временной нетрудоспособности в период с 23.08.2021 по 03.09.2021). Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника (как причина временной нетрудоспособности ФИО1 в периоды с 04.09.2021 по 13.09.2021 и с 24.09.2021 по 29.10.2021, а также как составляющая причины временной нетрудоспособности с 14.09.2021 по 23.09.2021) был впервые диагностирован в 2016 году.
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника (как составляющая причины временной нетрудоспособности с 14.09.2021 по 23.09.2021) был впервые диагностирован у Заявителя в период с 14.09.2021 по 23.09.2021 (точная дата установления диагноза не указана).
В соответствии со ст. 431 Гражданского кодекса Российской Федерации при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.
Анализируя приведенные выше условия договора страхования, а также содержание медицинских документов ФИО1 и экспертного заключения, суд приходит к выводу, что имевшая место временная нетрудоспособность истца в период с 23.08.2021 по 29.10.2021 не может быть признана страховым случаем, поскольку заболевание явившееся причиной временной нетрудоспособности застрахованного лица в период действия Договора страхования, было впервые диагностировано в 2016 году. Изложенное свидетельствует о том, что временная нетрудоспособность возникла в результате заболевания, диагностированного до начала срока действия договора страхования, то есть до 23.10.2020.
При таких обстоятельствах у ответчика не возникло обязанности произвести страховую выплату по обращению ФИО1 и исковые требования подлежат оставлению без удовлетворения в полном объеме.
Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд
решил:
В удовлетворении исковых требований ФИО1 к ООО СК «Сбербанк страхование жизни» о признании страхового случая, взыскании страховой выплаты – отказать.
Решение может быть обжаловано в Тверской областной суд с подачей жалобы через Нелидовский межрайонный суд Тверской области (ПСП в г. Белый Бельского района Тверской области) в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.
Председательствующий М.М. Ковалёва
Решение в окончательной форме принято 15.09.2022.