№ 2-647/2023
64RS0047-01-2022-003306-57
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
13 декабря 2023 г. город Саратов
Октябрьский районный суд города Саратова в составе:
председательствующего судьи Рыбакова Р.В.,
при секретаре Рядской В.А.,
с участием старшего помощника прокурора Октябрьского района города Саратова Прокофьевой Т.Ю.,
истца ФИО4 и его представителя по доверенности ФИО5,
представителя ответчика ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева» по доверенности ФИО6,
представителя ответчика ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» по доверенности ФИО15 А..
представителя ответчика ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» по доверенности ФИО7,
представителя ответчика ГУЗ «Саратовская городская поликлиника № 16» по доверенности ФИО8,
третьего лица ФИО9 и его представителя по доверенности ФИО10,
третьих лиц ФИО11, ФИО12, ФИО13,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО4 к частному учреждению здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина», государственному учреждению здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева», государственному учреждению здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 9», государственному учреждению здравоохранения «Саратовская городская поликлиника № 16» о компенсации морального вреда,
установил:
ФИО4 обратился с иском к частному учреждению здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» (далее - ЧУЗ «РЖД-Медицина»), государственному учреждению здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева» (далее - ГУЗ «СГКБ № 6», государственному учреждению здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 9» (далее - ГУЗ «СГКБ № 9»), государственному учреждению здравоохранения «Саратовская городская поликлиника № 16» (далее - ГУЗ «Поликлиника № 16») о компенсации морального вреда.
Исковые требования мотивированы тем, что в период с <дата> по <дата> он проходил стационарное лечение в ГУЗ «СГКБ № 9» с заболеванием: деформирующий остеоартроз правого голеностопного сустава 3 степени. <дата> ему проведена операция - артродез правого голеностопного сустава, фиксация винтами. <дата> он был выписан из стационара для продолжения лечения амбулаторно. В период амбулаторного лечения, <дата> в травмпункте ГУЗ «СГКБ №» проведено обследование. Согласно рентгенографии: «определяется состояние после артродезирования правого голеностопного сустава. Таранная кость фиксирована винтами, уплощена». В связи с болями в правом голеностопном суставе он обратился в ГУЗ «СГКБ № 9», где <дата> был сделан рентгеновский снимок сустава, но его не госпитализировали. <дата> он поступил на стационарное лечение в ГУЗ «СГКБ № 9», где на основании рентгенограммы от <дата> ему поставлен диагноз: закрытый застарелый перелом правой таранной кости со смещением отломков; перелом винта. Таким образом, сотрудниками ГУЗ «СГКБ № 9» не были своевременно обнаружены деструктивные изменения в голеностопном суставе - перелом таранной кости и винта. <дата> ему проведена операция - удаление металлоконструкций правой нижней конечности, металлостеосинтез правой таранной кости. На протяжении нескольких месяцев проводились обследования, однако улучшения состояния не происходило. Перелом таранной кости не срастался. Согласно рентгенографии от <дата> ГУЗ «СГКБ № 9» определен срастающийся перелом таранной кости, состояние после металлоостеосинтеза накостной пластиной и винтами. <дата> он поступил на стационарное лечение в ГУЗ «СГКБ № 9». Согласно рентгенографии от <дата>, выполненной на основании рентгенограммы от <дата> был обнаружен перелом винтов. Таким образом, сотрудниками ГУЗ «СГКБ № 9» несвоевременно обнаружен перелом установленных винтов и, как следствие, не своевременно оказана медицинская помощь. <дата> ему проведена операция - удаление металлоконструкций нижней трети правой голени. <дата> он выписан для продолжения амбулаторного лечения в травматологический ГУЗ «СГКБ № 6». В выписке из медицинской карты стационарного больного № указывается на сросшийся перелом правой таранной кости. На амбулаторное лечение был выписан с наличием свищей и инфицированными послеоперационными ранами, лечение которых вне стационара затруднительно и приводит к негативным последствиям. <дата> он госпитализирован в ГУЗ «СГКБ № 6» в хирургическое гнойное отделение с диагнозом: хронический остеомиелит большеберцовой и таранной кости справа, свищевая форма; нагноившаяся гематома послеоперационного рубца правого голеностопного сустава; инородные тела в правой большеберцовой и в правой таранной костях (части кортикальных винтов). <дата> была проведена компьютерная томография голеностопного сустава, согласно которой таранная кость состоит из двух больших фрагментов, расстояние между ними до 7 мм; в костной ткани большеберцовой кости и в таранной кости определяются фрагменты металлических винтов. При проведении лечении в ГУЗ «СГКБ № 6» с установленным диагнозом: хронический остеомиелит большеберцовой и таранной кости справа, свищевая форма; загноившаяся гематома послеоперационного рубца правого голеностопного сустава; состояние после артродезирования правого голеностопного сустава; инородные тела в правой большеберцовой кости и в правой таранной кости (части кортикальных винтов)». В ГУЗ «СГКБ № 6» не были своевременно проведены ряд инструментальных диагностических исследований как следствие, не своевременно было проведено необходимое лечение. <дата> ему установлена III группа инвалидности. С <дата> по <дата> он проходил лечение по месту жительства в ГУЗ «Поликлиника № 16», где фактически лечение не проводилось. <дата> его госпитализировали в ЧУЗ «РЖД Медицина» с диагнозом хронический остеомиелит таранной кости справа, свищевая форма. Согласно рентгенографии от <дата> в проекции таранной и большеберцовой кости тени отломков металлических шурупов. <дата> была осуществлена секвестрнекрэктомия таранной кости справа, наложение аппарата внешней фиксации (ФИО14) на правый голеностопный сустав. <дата> он госпитализирован в ЧУЗ «РЖД- Медицина» с диагнозом: состояние после артродеза правого голеностопного сустава аппаратом внешней фиксации. <дата> в ЧУЗ «РЖД-Медицина» был выполнен демонтаж аппарата внешней фиксации. Согласно рентгенографии от <дата> правого голеностопного сустава: после удаления аппарата ФИО14 р-картина без видимой динамики. Однако, фактически при демонтаже аппарата внешней фиксации им был получен перелом большеберцовой кости справа, о чём указано в направлении на медико-социальную экспертизу от <дата> (на основании протокола от <дата> №), проведённой в ЧУЗ «РЖД-Медицина» <дата>, расшифровкой рентгенограммы от <дата>, рентгенографии ГУЗ «СГКБ № 9» от <дата> В период с <дата> по <дата> он находился на стационарном лечении в ЧУЗ «РЖД-Медицина» с диагнозом: срастающийся перелом правой большеберцовой кости в средней трети без смещения отломков. <дата> он находился на стационарном лечении в ЧУЗ «РЖД Медицина» с диагнозом: хронический остеомиелит костей правой стопы, абсцесс правой стопы. <дата> он направлен на очередную медико-социальную экспертизу. <дата> ему установлена II группа инвалидности. На основании изложенного просил взыскать солидарно с ЧУЗ «РЖД-Медицина», ГУЗ «СГКБ № 6», ГУЗ «СГКБ № 9», ГУЗ «Поликлиника № 16» компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 рублей и штраф.
Истец ФИО4 и его представитель по доверенности ФИО5 исковые требования поддержали и просили их удовлетворить.
Представитель ответчика ГУЗ «СГКБ № 6» по доверенности ФИО6, исковые требования не признал, так как медицинское учреждение проводило истцу операцию по удалению загноившейся гематомы послеоперационного рубца правого голеностопного сустава. В иске истец не ссылается на некачественное проведение данной операции.
представителя ответчика ГУЗ «СГКБ № 9» по доверенности ФИО15, третье лицо ФИО9 и его представитель по доверенности ФИО10 исковые требования не признали и просили отказать в их удовлетворении, так как вина в причинении вреда не установлена, а цель лечения была достигнута
Представитель ответчика ЧУЗ «РЖД-Медицина» по доверенности ФИО7, исковые требования не признал и просил отказать в их удовлетворении, так как факт перелома большеберцовой кости произошел вне медицинского учреждения, при не известных обстоятельствах. Все указанные в экспертизе нарушения, связаны с неверным заполнением медицинской документации, а не с недостатками лечения.
Представитель ответчика ГУЗ «Поликлиника № 16» по доверенности ФИО8, исковые требования не признала и просила отказать в их удовлетворении, так как истец в поликлинику обращался дважды после стационарного лечения в иных медицинских учреждениях.
Третьи лица ФИО11, ФИО12, ФИО13 возражали против удовлетворения иска.
Третьи лица ФИО16, ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО20, ФИО21, представители Министерства здравоохранения Саратовской области, АО «СОГАЗ», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом, о причинах неявки суду не сообщили, об отложении дела не просили.
Суд с учетом мнения участников процесса и положений ст. 167 ГПК РФ полагает возможным рассмотреть дело без участия представителя третьего лица.
Заслушав, объяснения истца и его представителя, представителей ответчиков, третьих лиц, заключение прокурора, допросив экспертов, исследовав письменные материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.
Согласно ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
В соответствии с п.п. 2, 3 и 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организация в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, на получение консультаций врачей-специалистов, а также на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
В соответствии со ст. 10 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» качество медицинской помощи обеспечивается применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
В ч. 3 ст. 98 указанного Федерального закона установлено, что вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.
В соответствии с ч. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Согласно ст. 1100 ГК РФ, компенсация морального вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина источником повышенной опасности осуществляется независимо от вины причинителя вреда когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности.
В соответствии со ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
Из пояснений истца, медицинской документации следует, что с <дата> по <дата> ФИО4 проходил стационарное лечение в ГУЗ «СГКБ № 9» с заболеванием: деформирующий остеоартроз правого голеностопного сустава 3 ст.
<дата> ФИО4 в ГУЗ «СГКБ № 9» проведена операция: артродез правого голеностопного сустава, фиксация винтами.
<дата> он был выписан из стационара для продолжения амбулаторного лечения.
<дата> ФИО4 проходил стационарное лечение в ГУЗ «СГКБ № 9» с диагнозом: закрытый застарелый перелом правой таранной кости со смещением отломков; перелом винта.
<дата> ФИО4 в ГУЗ «СГКБ № 9» проведена операция: удаление металлоконструкций правой нижней конечности, металлостеосинтез правой таранной кости.
<дата> ФИО4 поступил на стационарное лечение в ГУЗ «СГКБ № 9».
<дата> ФИО4 в ГУЗ «СГКБ № 9» проведена операция: удаление металлоконструкций нижней трети правой голени.
<дата> ФИО4 выписан для продолжения амбулаторного лечения.
<дата> ФИО4 госпитализирован в ГУЗ «СГКБ № 6» в хирургическое отделение с диагнозом: хронический остеомиелит большеберцовой и таранной кости справа, свищевая форма; нагноившаяся гематома послеоперационного рубца правого голеностопного сустава; инородные тела в правой большеберцовой и в правой таранной костях (части кортикальных винтов).
<дата> ФИО4 установлена III группа инвалидности.
С <дата> по <дата> ФИО4 проходил лечение в ГУЗ «Поликлиника № 16».
<дата> ФИО4 госпитализирован в ЧУЗ «РЖД Медицина» с диагнозом: хронический остеомиелит таранной кости справа, свищевая форма.
<дата> ФИО4 в ЧУЗ «РЖД Медицина» проведена секвестрнекрэктомия таранной кости справа, наложение аппарата внешней фиксации (ФИО14) на правый голеностопный сустав.
<дата> ФИО4 госпитализирован в ЧУЗ «РЖД- Медицина» с диагнозом: состояние после артродеза правого голеностопного сустава аппаратом внешней фиксации.
<дата> ФИО4 в ЧУЗ «РЖД-Медицина» выполнен демонтаж аппарата внешней фиксации ФИО22.
В период с <дата> по <дата> ФИО4 находился на стационарном лечении в ЧУЗ «РЖД-Медицина» с диагнозом: срастающийся перелом правой большеберцовой кости в средней трети без смещения отломков.
<дата> ФИО4 находился на стационарном лечении в ЧУЗ «РЖД Медицина» с диагнозом: хронический остеомиелит костей правой стопы, абсцесс правой стопы.
<дата> ФИО4 установлена II группа инвалидности.
Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы ГУЗ «<данные изъяты>» от <дата> № (Т. 1 л.д. 231-244) в ходе изучения медицинских документов ФИО4 установлено, что при поступлении в ГУЗ «СГКБ № 9» (<дата>) у пациента установлен диагноз: Деформирующий остеоартроз правого голеностопного сустава 3 ст. Выраженный болевой синдром. Сопутствующий: Артериальная гипертензия II ст., риск III. Избыточная масса тела. Диагноз установлен правильно. При повторном лечении (<дата> – <дата>) в той же больнице установлен диагноз: Закрытый застарелый перелом правой таранной кости со смещением отломков. Костный анкилоз правого голеностопного сустава, состояние после артродезирования правого голеностопного сустава с фиксацией металлоконструкциями. Перелом винта. Диагноз установлен с замечаниями: отмечен (установлен) костный анкилоз правого голеностопного сустава (даже рентгенологически), но он наступает в более поздние сроки после операции артродезирования. Логичнее было бы обозначить данное состояние в области голеностопного сустава, как фиброзное (костно-хрящевое) сращение костей или в стадии консолидации. При лечении с <дата> по <дата> установлен диагноз: Сросшийся перелом правой таранной кости в условиях фиксации металлоконструкциями от <дата> Состояние после артродезирования голеностопного сустава от <дата> Миграция, перелом металлоконструкций. Болевой синдром. Диагноз установлен правильно. При поступлении в ГУЗ «СГКБ № 6» (<дата> – <дата>) установлен диагноз: Абсцесс послеоперационного рубца правого голеностопного сустава Фон: Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава. Хронический остеомиелит таранной кости. На основании имеющихся записей в медицинских документах (фистулографии - свищевой ход не доходит до кости; общеклинического осмотра (малый размер раны-дефекта 2*3 мм, не выраженности клинических проявлений (гиперемии, боли, флюктуации, повышенной температуры тела до 37,5), целесообразнее было сформулировать диагноз как: Нагноившаяся (лизированная, осумкованная) гематома области послеоперационного рубца области правого голеностопного сустава. Лигатурный свищ? При госпитализации в ЧУЗ «РЖД-МЕДИЦИНА» (<дата> – <дата>) установлен диагноз: Хронический остеомиелит таранной кости справа. Свищевая форма. Диагноз установлен правильно, обоснован рентгенологически и клинически. При следующей госпитализации в ЧУЗ «РЖД-МЕДИЦИНА» (<дата> – <дата>) установлен диагноз: Состояние после артродеза правого голеностопного сустава аппаратом внешней фиксации. Логичнее было бы уточнить дату артродезирования, сформировался ли анкилоз голеностопного сустава или нет, а так же не забывать про обоснованно установленный ими же диагноз хронический остеомиелит таранной кости справа (в стадии ремиссии). Следующий диагноз при стационарном лечении (<дата> – <дата>): Срастающийся перелом правой большеберцовой кости в средней трети без смещения отломков. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава. Хронический остеомиелит правой таранной и большеберцовой костей вне обострения. Проходил курс консервативного лечения. Следующая госпитализация связана с дифференциальной диагностикой и установлением диагноза: Рожа. Рожистое воспаление правой стопы и голени. Эритематозная форма. Проводилась консервативная терапия. На 6-е сутки стационарного лечения появилась флюктуация, признаки абсцедирования. Произведено вскрытие и дренирование абсцесса, расположенного 1 см под кожей (50 мл). В процессе наблюдения и лечения установлен заключительный диагноз: Хронический остеомиелит костей правой стопы. Абсцесс правой стопы. На этапе оказания амбулаторной помощи в ГУЗ «Поликлиника № 16» при первичном обращении <дата> установлен диагноз: Артрозо-артрит правого голеностопного сустава. Инфицированная рана окололодыжечной области. Диагноз и тактика лечения правильные. Следующее посещение <дата> установлен диагноз остеомиелит пяточной и таранной костей левой стопы. Диагноз непонятно на каких данных установлен. После консультации зав. травм.отделением ГУЗ «СГКБ № 9» от <дата>, диагноз: Несросшийся перелом таранной кости справа. Хронический остеомиелит свищевая форма? Следующее посещение хирурга: диагноз остеомиелит таранной и ладьевидной костей справа. Далее посещение хирурга ГУЗ «Поликлиника № 16» от <дата> диагноз: Хронический остеомиелит правых большеберцовой, пяточной, таранной, ладьевидной и кубовидной костей, ремиссия. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава. Замедленно срастающийся перелом средней трети правой большеберцовой кости. Данный диагноз некорректен, так как нет в карте выписок из других медучреждений, где он установлен или тщательного осмотра и обоснования диагноза хирургом. Лечение ФИО4 в ГУЗ «СГКБ № 9», ГУЗ «СГКБ № 6», ГУЗ «Поликлиника № 16», ЧУЗ «РЖД-МЕДИЦИНА» соответствовало общепринятым правилам и применяемым методам. Юридически закрепленных стандартов лечения данной патологии не прописано. Обнаружение поломанных металлоконструкций, их частей и переломов происходило стихийно, вне плановых, рекомендованных осмотров врача. Имеется связь их с несоблюдением предписанных рекомендаций. При оказании медицинской помощи случаев перелома винтов, таранной кости проводилось в полном объеме (операция по удалению их частей и фиксация перелома пластиной). Своевременность госпитализации и выполнение плановой операции (так как перелом таранной кости являлся не свежим (см. диагноз: закрытый застарелый перелом правой таранной кости со смещением отломков....) оценить сложно т.к. она диктуется условиями оказания медицинской помощи в конкретном учреждении (очередность госпитализации, тяжесть патологии влияющей на жизнь человека и др. местными условиями состояния конечности). В случае обнаружения и наличия частей сломанных винтов, удаление их возможно, но при этом травматичность и операционные риски превосходят риски их оставления внутри кости (материал из чего они изготовлены биоинертен, стерилен), они не мешают функции опоры и движения конечности и не создают угрозы перфорации кожи, крупных сосудисто-нервных образований. Таким образом, необходимости их удаления «любым путем» нет. Причинно-следственная связь между лечением (не надлежащим лечении), проведенным ФИО4 в ГУЗ «СГКБ № 9», ГУЗ «СГКБ № 6», ГУЗ «Поликлиника № 16», ЧУЗ «РЖД-МЕДИЦИНА» и наступившими последствиями в виде наступления инвалидности имелась, но она не прямая, заранее запланированная, а связана с возникновением осложнений в процессе лечения (выявляемых на разных сроках амбулаторного лечения (не лечения как отмечает сам пациент)). Осложнения при остеосинтезе артродезируемых суставов встречается в 3 - 6 % случаев, о которых пациент до проведения операций был проинформирован в письменном виде. Не приступив к лечению (правильному и обоснованному), врачи четырех лечебных учреждений, не было бы и множества операций приведших к хроническому остеомиелиту костей правой стопы, сломанных винтов и др. осложнений (в т.ч. возможных в будущем). Но конечной цели оперативного лечения - анкилозирования голеностопного сустава врачи добились. В нелеченных случаях этого заболевания (гонартроза поздних стадий, которое было у пациента), прогрессирование и негативные последствия основного заболевания «Деформирующий остеоартроз правого голеностопного сустава 3 ст.» без оперативного лечения все равно привели бы к снижению качества жизни и инвалидизации пациента. Достижение конечного результата зависит не только от умения (искусства) врача, но и материального обеспечения (до-, интра- и послеоперационного лечения), преемственности между лечебными учреждениями и в меньшей степени от пунктуального выполнения «стандартов...... В процессе амбулаторного лечения важен фактор послеоперационной реабилитации (ЛФК, ФТП, нагрузочные пробы и т.д.) и динамического наблюдения, которое больной не выполнял, а обращался к врачу по мере необходимости, в разные лечебные учреждения.
Допрошенный в качестве эксперта ФИО1 выводы, изложенные в заключении, подтвердил, сославшись на наличие сделанных выводов на основании медицинской документации. Дополнительно пояснил, что из фактических обстоятельств дела следует, что <дата> ФИО4 был выписан из ГУЗ «СГКБ № 9» с несросшимся переломом таранной кости голени, без гипса и иной иммобилизации, что является нарушением стандартов оказания медицинской помощи. В ЧУЗ «РЖД-МЕДИЦИНА» при демонтаже аппарата ФИО22 <дата> был допущен перелом большеберцовой кости ФИО4, что также является нарушением стандартов оказания медицинской помощи. Оба факта свидетельствуют о некачественном оказании медицинской помощи. Выводы судебно-медицинской экспертизы также подтвердила эксперт ФИО2
В соответствии с заключением повторной судебно-медицинской экспертизы <данные изъяты>» от <дата> № (Т. 5 л.д. 5-118), согласно представленным материалам, ФИО4 в 2002 г. получил «травму в быту» в виде закрытого перелома лодыжек правой голени со смещением отломков. Согласно исследованию представленной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата>, выполненной непосредственно до исследуемого периода, выявляются признаки посттравматического артроза правого голеностопного сустава 2-3 степени.
При обращении ФИО4 в ГУЗ «Саратовская городская поликлиника № 16» <дата> он предъявлял жалобы на боли в правом голеностопном суставе; объективно в области правой лодыжки описано наличие инфицированной раны, деформации сустава. Установлен диагноз «Артроз правого голеностопного сустава. Инфицированная рана окололодыжечной области». При обращении <дата> и <дата> установлен диагноз: «Артрозо-артрит правого голеностопного сустава». ФИО4 находился на стационарном лечении в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» с <дата> по <дата> Согласно данным медицинской карты стационарного больного № при первичном осмотре предъявлял жалобы на боли в области правого голеностопного сустава, усиливающиеся при движении. Передвигается с поддержкой трости, прихрамывает на правую ногу. Правый голеностопный сустав отечный, болезненный при пальпации в проекции суставной щели. Движения правой стопы ограничены (сгибание - 70 градусов, разгибание - 30 градусов). При исследовании представленной обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина посттравматического артроза правого голеностопного сустава 2-3 степени. Был установлен клинический диагноз: «Деформирующий остеоартроз правого голеностопного сустава 3 ст. Выраженный болевой синдром. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II ст. Риск III». Выставлены показания к проведению оперативного вмешательства: наличие деформирующего остеоартроза правого голеностопного сустава 3 степени, выраженного болевого синдрома, неэффективность консервативного лечения. ФИО4 была проведена операция в объеме артродеза стопы и голеностопного сустава, в процессе которой выполнена, остеотомия нижней трети малоберцовой кости, резекция суставных поверхностей таранной кости и большеберцовой кости, большеберцовая и таранная кости фиксированы винтами. На момент завершения операции положение артродеза удовлетворительное, остеосинтез стабильный. В послеоперационном периоде рана заживала первичным натяжением, признаков воспалительных явлений не описано. Пациент был выписан для продолжения амбулаторного лечения с гипсовой повязкой (в течение 6 недель с момента операции). При исследовании представленной обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после артродезирования правого голеностопного сустава (резецированные поверхности большеберцовой и таранной костей сближены и фиксированы шурупами, фиксированы фрагменты внутренней и наружной лодыжек голеностопного сустава). Диагноз основного заболевания ФИО4 установлен правильно и в полном объеме, подтверждается рентгенографическими и клиническими данными. Предоперационная подготовка проведена в полном объеме (общеклинические и биохимические анализы крови, рентгенография, электрокардиография и прочее). Показания к оперативному вмешательству установлены верно, противопоказаний не выявлено. Описанные технические особенности выполнения операции соответствуют методикам проведения подобного рода вмешательств согласно общепринятым хирургическим методикам. Оказание медицинской помощи ФИО4 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» с <дата> по <дата> проведено в полном объеме, являлось своевременным и правильным, соответствовало имевшемуся у пациента патологическому состоянию, современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов и требованиям «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия», утвержденному приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 901н; дефектов не выявлено. При исследовании представленной обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после артродезирования правого голеностопного сустава (линия артродеза еще видна достаточно отчетливо, но определяются элементы эндостальной мозоли, имеется эндостальное сращение в области наружной и внутренней лодыжек; положение винтов стабильное; остеопороз костей голеностопного сустава). ФИО4 находился на стационарном лечении в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» с <дата> по <дата> По данным медицинской карты стационарного больного № пациент поступил в плановом порядке для оперативного лечения (удаление металлоконструкций, металлоостеосинтез правой таранной кости). При объективном осмотре передвигается с поддержкой костылей, прихрамывает на правую ногу. Определяется гипотрофия мышц нижних конечностей. Движения в правом голеностопном суставе отсутствуют. При пальпации и ходьбе определяется боль в проекции суставной щели правого голеностопного сустава. Отмечаются послеоперационные рубцы без признаков воспаления, умеренная отечность голеностопного сустава. Согласно описанию рентгенографии правого голеностопного сустава от <дата> (сами пленки на исследование не представлены, по данным определения о назначении судебно-медицинской экспертизы была утеряна) описано наличие сросшегося перелома обеих лодыжек с небольшим смещением внутренней лодыжки кнаружи, наружной со смещением на 1/2 диаметра медиально и кзади. Несросшийся перелом таранной кости с угловым смещением. Состоявшийся артродез голеностопного сустава, который фиксирован группой винтов, перелом одного из винтов. Остеопороз видимых отделов стопы. <дата> ФИО4 была проведена операция в объеме удаления металлоконструкций правой нижней конечности за исключением винта медиальной лодыжки. В процессе оперативного вмешательства подтвержден перелом таранной кости, выполнена резекция суставных поверхностей, костный дефект закрыт трансплантантом (изъятым с бугристости правой большеберцовой кости), большеберцовая кость и таранная кость фиксированы пластиной и винтами (артродез стопы и голеностопного сустава). На момент завершения операции положение артродеза удовлетворительное, остеосинтез стабильный. Согласно описанию рентгенографии правого голеностопного сустава в гипсе от <дата> (сами пленки на исследование не представлены) металлоконструкция из зоны голеностопного сустава удалена, за исключением винта на внутренней лодыжке. Остеосинтез большеберцовой и таранной костей накостной пластиной с угловой стабильностью и винтами. Был установлен клинический диагноз: «Закрытый застарелый перелом правой таранной кости со смещением отломков. Костный анкилоз правого голеностопного сустава. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава с фиксацией металлоконструкциями. Перелома винта. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 1 ст., риск 2. Хронический простатит вне обострения. Избыточная масса тела». Впервые, наличие перелома винта у ФИО4 диагностировано амбулаторно в ГБУЗ «Саратовская городская больница № 6 имени академика В.Н. Кошелева» по результатам исследования рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> (сами пленки на исследование не представлены). При исследовании рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> перелома винта не отмечалось. В связи с вышеуказанным, вынести категоричное обоснованное суждение о том, когда именно с <дата> по <дата> произошел перелом винта по имеющимся материалам - не представляется возможным. В данном случае можно условно ориентироваться на запись осмотра пациента от <дата>, в которой указано, что «со слов больного нечаянно сильно и резко наступил на ногу, почувствовал боль. Нога в зоне голеностопного сустава отечна, резко болезненная, имеется гематома» (в таком случае, диагностика перелома винта была осуществлена своевременно и, в связи с тем, что пациент был направлен на удаление металлоконструкции в плановом порядке, отсутствием показаний для оказания экстренной или неотложной медицинской помощи, дефекта в виде несвоевременной диагностики перелома винта не имеется). В связи с невозможностью комиссии экспертов исследовать рентгенограммы от <дата> и <дата>, и отсутствием на рентгенограмме правого голеностопного сустава от <дата> визуализации перелома таранной кости, вынести обоснованное категоричное суждение о своевременности/несвоевременности диагностики данного перелома и обоснованности оставления (не удаления) винта медиальной лодыжки при проведении оперативного вмешательства от <дата> - не представляется возможным. Выполнение операционного вмешательства <дата> проведено ФИО4 в плановом порядке, в полном объеме, с должной предоперационной подготовкой. Описанные технические особенности выполнения операции соответствуют методикам проведения подобного рода вмешательств согласно общепринятым хирургическим методикам. При оказании медицинской помощи ФИО4 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» с <дата> по <дата> на основании исследования представленных материалов, комиссией экспертов были выявлены дефекты диагностики: некорректное указание в диагнозе основного заболевания наличия костного анкилоза правого голеностопного сустава (срок формирования костного анкилоза (операция от <дата>) происходит более длительно и он не мог образоваться в период данной госпитализации). В данном случае целесообразным являлось указание наличия фиброзного или костно-хрящевого сращения костей или стадии консолидации кости в месте артродеза; в диагнозе основного заболевания при указании состояния после артродезирования правого голеностопного сустава не приведена дата проведения артродезирования (т.е. диагноз неполный); при указании в диагнозе «Избыточной массы тела», индекс массы тела (ИМТ) не рассчитан (т.е. данный компонент диагноза необоснован). За исключением выявленных дефектов, оказание медицинской помощи ФИО4 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» с <дата> по <дата> проведено в полном объеме, являлось своевременным и правильным, соответствовало имевшемуся у пациента патологическому состоянию, современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов и требованиям «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия», утвержденному приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 901н. По данным исследования рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза, артродезирования правого голеностопного сустава. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> имеются постоперационные изменения, состояние после металлоостеосинтеза, отмечается частичное сращение наружной и внутренней лодыжек с таранной костыо (между задним фрагментом блока таранной кости и большеберцовой костью, линия сустава еще прослеживается, частичный костный анкилоз еще не состоялся. Между передним фрагментом таранной кости и большеберцовой костью сращение не выявляется). По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза, артродезирования правого голеностопного сустава. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> рентгенологическая картина без изменений, признаки сращения таранной кости отсутствуют, положение металлоконструкции стабильное. По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза, артродезирования правого голеностопного сустава. Рентген-картина повреждения, смещения металлоконструкции в области правого голеностопного сустава, подвывиха правой стопы кпереди. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> отмечается повреждение, смещение металлоконструкции в области правого голеностопного сустава, подвывих правой стопы. ФИО4 находился на стационарном лечении в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» с <дата> по <дата> По данным медицинской карты стационарного больного № госпитализирован в плановом порядке для оперативного лечения. Объективно: в области правого голеностопного сустава имеете послеоперационный рубец без признаков воспаления, умеренный отек мягких тканей болезненность при пальпации в области расположения металлоконструкций. Отмечается локальная гиперемия, гипертермия в проекции расположения металлоконструкций. Патологической подвижности, крепитации костных отломков нет. Острых нейроваскулярных расстройств в дистальных отделах конечности нет. Установлен клинический диагноз: «Сросшийся перелом правой таранной кости в условиях фиксации металлоконструкциями от <дата> Состояние после артродезирования от <дата> Миграция, перелом металлоконструкций. Болевой синдром. Сопутствующие заболевания: Избыточная масса тела. Артериальная гипертензия 1 ст., риск 2». <дата> ФИО4 было проведено оперативное вмешательство в объеме удаления металлоконструкций нижней трети правой голени (удаление внутреннего фиксирующего устройства - пластины и 3 удерживающих ее винтов угловой стабильности, 3 спонгиозных винтов). Показанием для удаления металлоконструкции нижней трети правой голени явилась нестабильность и миграция данной металлоконструкции. По данным протокола вмешательства, подвижности отломков перелома нет. По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза, артродезирования правого голеностопного сустава. Рентген-картина неконсолидированного перелома тела правой таранной кости, частичной консолидации блока правой таранной кости и правой большеберцовой кости. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> отмечается частичное удаление металлоконструкции в области правого голеностопного сустава, частичное сращение блока правой таранной кости и правой большеберцовой кости. Также визуализируются не удаленные фрагменты шурупов (один - в нижней трети диафиза большеберцовой кости и два - в переднем фрагменте таранной кости), шуруп, фиксирующий внутреннюю лодыжку, сохранен. Выполнение операционного вмешательства <дата> проведено ФИО4 в плановом порядке, в полном объеме, с должной предоперационной подготовкой. Описанные технические особенности выполнения операции соответствуют методикам проведения подобного рода вмешательств согласно общепринятым хирургическим методикам. При оказании медицинской помощи ФИО4 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» с <дата> по <дата> на основании исследования представленных материалов, комиссией экспертов были выявлены дефекты: необоснованное указание наличия сросшегося перелома таранной кости в диагнозе основного заболевания: по данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> отсутствуют признаки консолидации между фрагментами тела таранной кости и большеберцовой костью; в протоколе оперативного вмешательства от <дата> отсутствуют указания о наличии и степени сращения таранной кости, состоятельности артродеза; при указании в диагнозе «Избыточной массы тела», индекс массы тела (ИМТ) не рассчитан (т.е. данный компонент диагноза необоснован); в диагнозе не указано наличие свищевого хода (без проявлений гнойновоспалительного процесса) в зоне послеоперационного рубца правого голеностопного сустава, что являлось необходимым в связи с описанием по данным фистулографии свищевого хода (не доходящего до кости), наличия раны (2*3 мм) при отсутствии проявлений воспаления (например, покраснение, локальный отек, боли, флюктуация, повышение температуры тела свыше 37,5°С); выписка пациента с переломом таранной кости без ее иммобилизации металлоконструкциями (наружные и внутренние элементы фиксации удалены). Целесообразным являлось установление показаний для выполнения подобной иммобилизации (в т.ч. в виде назначения последующей плановой госпитализации ориентировочно в ближайшие 1-2 недели при выписке пациента в гипсовой повязке). Наиболее вероятно данный дефект связан с установкой неверного компонента диагноза в виде указания сросшегося характера перелома таранной кости. Диагноз сросшегося перелома таранной кости установлен неверно, не был подтвержден ни рентгенологически, ни клинически, соответственно тактика лечения избиралась как при сросшемся переломе. Нефиксированный перелом таранной кости без признаков сращения с большой долей вероятности не имел потенциала к дальнейшему сращению. Неполное удаление элементов металлоконструкции (металлофиксаторов в виде одного шурупа в нижней трети диафиза большеберцовой кости, двух шурупов в переднем фрагменте таранной кости) без признаков наличия гнойно-воспалительного процесса в зоне их локализации является допустимым в связи с тем, что их удаление сопряжено с дополнительным нарушением структуры костной ткани при нахождении элементов в глубине кости, риском как развития интраоперационных переломов, так и переломов после вмешательства (в связи с дополнительным изменением костной ткани), особенно с учетом наличия оставленных элементов в зоне близости от уже измененной структуры таранной кости, риска инфицирования зоны вмешательства. В подобных случаях возможно планово отложить удаление элементов металлоконструкции до наступления полной консолидации зоны перелома, что сопровождается значительным снижением рисков развития осложнений. За исключением выявленных дефектов, оказание медицинской помощи ФИО4 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» с <дата> по <дата> проведено в полном объеме, являлось своевременным и правильным, соответствовало имевшемуся у пациента патологическому состоянию, современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов и требованиям «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия», утвержденному приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 № 901н и положениям клинических рекомендаций «Осложнения механического происхождения связанные с устройствами, фиксирующими кости конечностей» (2016 г., ID: КР421, составлены ООО «Ассоциация травматологов-ортопедов России (ATOP)», утверждены на заседании Президиума ATOP город Москва). По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза, артродезирования правого голеностопного сустава. Рентген-картина частичного сращения блока таранной кости и большеберцовой кости. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> существенной динамики не выявлено. Также определяются не удаленные фрагменты шурупов (один - в нижней трети диафиза большеберцовой кости и два - в переднем фрагменте таранной кости). Шуруп, фиксирующий внутреннюю лодыжку, сохранен. ФИО4 находился на стационарном лечении в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 6 имени академика В.Н. Кошелева» с <дата> по <дата> Следует отметить, что медицинская карта стационарного больного № на исследование не представлена (по данным определения о назначении судебно-медицинской экспертизы была уничтожена в результате залива). В связи с этим оценка производилась на основании исследования рентгенографических материалов и данных выкопировки медицинской карты из заключения от <дата> № (при этом протокол оперативного вмешательства от <дата> отсутствует). Установлен клинический диагноз: «Абсцесс послеоперационного рубца правого голеностопного сустава. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава. Хронический остеомиелит таранной кости. Избыточная масса тела». Диагноз установлен на основании жалоб (на боль в правой стопе и голеностопном суставе, наличие раны с гнойным отделяемым по передней поверхности правого голеностопного сустава), анамнеза заболевания (операция от <дата> - удаление металлоконструкций нижней трети правой голени. Наблюдение в травматологическом пункте по месту жительства, после снятия швов появление раны по передней поверхности правого голеностопного сустава с гнойным отделяемым из нее, в связи с чем, направлен на данное стационарное лечение), описания локального статуса (правая стопа увеличена в размерах за счет выраженного отека, на передней поверхности правого голеностопного сустава в проекции послеоперационного рубца в верхней трети дефект размерами 0,2*0,3 см, в дне которого фибрин, имеется гнойное отделяемое. Перифокально (вокруг) дефекту имеется гиперемия с нечеткими границами. Умеренная болезненность при пальпации мягких тканей, перифокально дефекту). По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза, артродезирования правого голеностопного сустава. Рентген-картина может соответствовать посттравматическому остеомиелиту правого голеностопного сустава (линия перелома таранной кости определяется отчетливо, расширена за счет краевой деструкции фрагмента тела таранной кости. В мягких тканях по передней поверхности голеностопного сустава и в проекции линии перелома таранной кости видно большое количество, разнокалиберных свободных тел различной плотности (секвестры). Имеется периостальная реакция по передней поверхности большеберцовой кости). В сравнении с данными рентгенографии от <дата> отмечается отрицательная динамика. В период госпитализации ФИО4 <дата> выполнено вскрытие и дренирование зоны гнойно-воспалительных изменений в области послеоперационного рубца, что являлось правильным и проведено по медицинским показаниям. В послеоперационном периоде выполнялось исследование раневого содержимого на микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам, проводилась антибактериальная терапия, противовоспалительная терапия, обезболивающая терапия, антисекреторная терапия, физиотерапевтическое лечение, ежедневные перевязки. Послеоперационный период протекал без осложнений, в процессе лечения воспалительный процесс был купирован. По данным исследования компьютерных томограмм правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза, артродезирования правого голеностопного сустава. Рентген-картина может соответствовать остеомиелиту правого голеностопного сустава (линия перелома таранной кости определяется отчетливо, расширена за счет краевой деструкции фрагмента тела таранной кости. В мягких тканях по передней поверхности голеностопного сустава и в проекции линии перелома таранной кости видно большое количество, разнокалиберных свободных тел различной плотности (секвестры). Имеются признаки периостальной реакции по передней поверхности большеберцовой кости). При оказании медицинской помощи ФИО4 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 6 имени академика В.Н. Кошелева» с <дата> по <дата> на основании исследования представленных материалов, комиссией экспертов были выявлены дефекты: не установлены фиксирующие металлоконструкции на зоны переломов костей, составляющих правый голеностопный сустав (например, чрескостный остеосинтез аппаратом ФИО14) без обоснования отказа от выполнения данного вмешательства. Фиксация. Выполнение фиксации было показано с учетом несросшегося перелома таранной кости и остеомиелита правого голеностопного сустава; необоснованное установление диагноза абсцесса послеоперационного рубца правого голеностопного сустава с учетом описания локального статуса более корректно указание наличия гнойно-воспалительного процесса в области лигатурного свища; в диагнозе основного заболевания при указании состояния после артродезирования правого голеностопного сустава не приведена дата проведения артродезирования (т.е. диагноз неполный); указание в диагнозе хронического остеомиелита недостаточно обосновано: не проводилось гистологические исследования костной ткани и принадлежащих мягкотканых компонентов из очага воспаления. Тем не менее, по данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> и компьютерных томограмм правого голеностопного сустава от <дата> визуализируемая картина соответствует таковой при остеомиелите правого голеностопного сустава; при указании в диагнозе «Избыточной массы тела», индекс массы тела (ИМТ) не рассчитан (т.е. данный компонент диагноза необоснован). За исключением выявленных дефектов, оказание медицинской помощи ФИО4 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 6 имени академика В.Н. Кошелева» проведено в полном объеме, являлось своевременным и правильным, соответствовало имевшемуся у пациента патологическому состоянию, современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов и требованиям «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия», утвержденному приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 901н. По данным медицинской карты стационарного больного № ФИО4 установлен клинический диагноз «Хронический остеомиелит таранной кости справа. Свищевая форма. Сопутствующий: Артериальная гипертензия 1 стадия риск 2». По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза, артродезирования правого голеностопного сустава. Также рентген-картина может соответствовать посттравматическому остеомиелиту, остеоартрозу, артриту правого голеностопного сустава. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> отмечается отрицательная динамика (увеличение деструктивных изменений фрагментов таранной кости, уменьшение их размеров, сохраняются мелкие секвестры различной плотности в проекции линии перелома таранной кости). Положение не удаленных шурупов прежнее. <дата> пациенту выполнено оперативное вмешательство в объеме секвестрнекрэктомии таранной кости справа, наложения аппарата внешней фиксации (аппарата ФИО14) на правый голеностопный сустав. По данным гистологического исследования оперативного материала (№) выявлены фиброзированные мягкие ткани с очагами кальцинатов костной ткани с очагами острого деструктивного остеомиелита. При исследовании обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза (установки аппарата внешней фиксации), артродезирования правого голеностопного сустава. Также рентген-картина может соответствовать посттравматическому остеомиелиту, остеоартрозу, артриту правого голеностопного сустава. Рентген-картина состояния после секвестрнекрэктомии правого голеностопного сустава (удалены мелкие секвестры, сохраняется единичная плотная ткань. Периостальная реакция по передней поверхности большеберцовой кости. Голеностопный сустав фиксирован аппаратом внешней фиксации). Выполнение операционного вмешательства <дата> проведено ФИО4 с должной предоперационной подготовкой. Описанные технические особенности выполнения операции соответствуют методикам проведения подобного рода вмешательств согласно общепринятым хирургическим методикам. При оказании медицинской помощи ФИО4 в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» с <дата> по <дата> на основании исследования представленных материалов, комиссией экспертов были выявлены дефекты: клинический диагноз установлен правильно, однако не в полном объеме: не указан факт ранее выполняемого артродезирования правого голеностопного сустава и дата его проведения; в описании операции от <дата> отсутствуют сведения о сращении перелома таранной кости и его особенностях, особенностях формирования анкилоза, неясно какой из 3 описанных свищей был иссечен, особенности прохождения хирургического разреза, отсутствует обоснование отказа от удаления обломков винтов таранной кости при собственно выполнении вмешательства в толще костной ткани; в выписном эпикризе отсутствуют рекомендации о проведении на амбулаторном этапе лечения поэтапной тракции таранной кости аппаратом ФИО14 (необходимость данной манипуляции отражалась в эпикризе на врачебную комиссию). За исключением выявленных дефектов, оказание медицинской помощи ФИО4 в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» с <дата> по <дата> проведено в полном объеме, являлось своевременным и правильным, соответствовало имевшемуся у пациента патологическому состоянию, современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов и требованиям «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия», утвержденному приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 № 901н и положениям клинических рекомендаций «Остеомиелит» (2016 г., ID: КР522, составлены ООО «Ассоциация травматологов-ортопедов России (ATOP)», утверждены на заседании Президиума ATOP г. Москва). По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза (установки аппарата внешней фиксации), артродезирования правого голеностопного сустава. Также рентген-картина может соответствовать посттравматическому остеомиелиту, остеоартрозу, артриту правого голеностопного сустава. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> существенной динамики не выявлено. Положение не удаленных шурупов прежнее. По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза (установки аппарата внешней фиксации), артродезирования правого голеностопного сустава. Рентген-картина может соответствовать посттравматическому остеомиелиту, остеоартрозу, артриту правого голеностопного сустава. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> существенной динамики не выявлено. Положение не удаленных шурупов прежнее. ФИО4 находился на стационарном лечении в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») с <дата> по <дата> По данным медицинской карты стационарного больного № при поступлении пациента правая голень и правая стопа фиксированы аппаратом внешней фиксации, околосвищевого воспаления нет, фиксация достаточная. При пальпации определяется болезненность в проекции суставной щели. Установлен клинический диагноз «Состояние после артродеза голеностопного сустава аппаратом внешней фиксации. Сопутствующий: Артериальная гипертензия 1 ст., риск 2». <дата> ФИО4 проведено оперативное вмешательство в объеме демонтажа аппарата внешней фиксации правой голени (аппарат ФИО14). В протоколе оперативного вмешательства указано, что «Без технических трудностей произведен демонтаж АВФ. Правая голень и голеностопный сустав фиксированы ортезом». По данным исследования рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> (проведенной после оперативного вмешательства) определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза (установки и последующего удаления аппарата внешней фиксации), артродезирования правого голеностопного сустава (признаки сращения между фрагментами таранной кости не выражены, структура костей голеностопного сустава уплотнена). В нижней трети диафиза большеберцовой кости определяется линейное разрежение структуры после удаленных фиксирующих спиц аппарата внешней фиксации. В области вышеописанного постоперационного дефекта имеются мелкие (размерами до 2*1 мм) тени металлической плотности (следы от спиц). Артродез состоялся между большеберцовой костью, задним фрагментом таранной кости и наружной лодыжкой. Положение не удаленных фрагментов шурупов прежнее. Анатомические взаимоотношения в суставах стопы и голеностопного сустава прежние. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> аппарат внешней фиксации удалён, отмечается артродез между большеберцовой и фрагментом таранной кости. При оказании медицинской помощи ФИО4 в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») с <дата> по <дата> на основании исследования представленных материалов, комиссией экспертов были выявлены дефекты: клинический диагноз установлен правильно, однако не в полное объеме: не указан факт ранее выполняемого артродезирования правого голеностопного сустава и дата его проведения; не указано наличие хронического остеомиелита таранной кости (в стадии ремиссии); не указан факт и особенности формирования анкилоза правого голеностопного сустава; не указаны показания к выполнению операции от <дата> (по демонтажу аппарата внешней фиксации правой голени); в дневниковых записях отсутствует трактовка описанной в жалобах боли в области правого голеностопного сустава. За исключением выявленных дефектов, оказание медицинской помощи ФИО4 в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») с <дата> по <дата> проведено в полном объеме, являлось своевременным и правильным, соответствовало имевшемуся у пациента патологическому состоянию, современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов и требованиям «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия», утвержденному приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 901н. По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза (установки и последующего удаления аппарата внешней фиксации), артродезирования правого голеностопного сустава. Определяется частично состоявшийся артродез правого голеностопного сустава, имеются слабые признаки сращения между фрагментами таранной кости. Хронический остеомиелит таранной кости. Впервые определяется перелом нижней трети диафиза большеберцовой кости, линия перелома проходит по месту прохождения спиц от аппарата внешней фиксации, поперечно пересекая большеберцовую кость без признаков смещения фрагментов. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> отмечается перелом дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости. В представленном на исследование направлении на медико-социальную экспертизу медицинской организации из ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Саратов» имеется следующая запись: «стационарное лечение в травматологическом отделении с <дата> по <дата>, где <дата> произведен демонтаж аппарата внешней фиксации правой голени, при удалении Мт конструкции получен перелом большеберцовой кости справа, который подтвержден рентгенологически». В отношении образования перелома правой большеберцовой кости при демонтаже аппарата внешней фиксации от <дата> комиссия экспертов отмечает следующее: <дата> проведено оперативное вмешательство в объеме демонтажа аппарата внешней фиксации правой голени (аппарат ФИО14); по данным протокола операции от <дата> технических трудностей при ее выполнении не описано; по данным исследования рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> достоверных признаков перелома правой большеберцовой кости не выявлено; по данным исследования рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> впервые определяется перелом нижней трети диафиза большеберцовой кости. Следовательно, образование перелома правой большеберцовой кости у ФИО4 произошло в период после выполнения рентгенограммы от <дата> (когда перелом отсутствовал) до выполнения рентгенограммы <дата> (когда он был достоверно выявлен), что возможно как в период госпитализации, так и после выписки ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Саратов» <дата>. Вынести более точное суждение о дате и времени образования у ФИО4 перелома правой большеберцовой кости по имеющимся материалам не представляется возможным. В качестве причины (способствующего фактора) образования у ФИО4 перелома правой большеберцовой кости можно выделить патологически измененную структуры самой костной ткани большеберцовой кости, обусловленной остеопорозом (со снижением плотности кости и усилением ее хрупкости в связи с нарушениями метаболизма костной ткани), наличие отверстий (спицевые дефекты кости) от установки аппарата металлофиксации (линия перелома проходит по месту прохождения спиц от аппарата внешней фиксации, поперечно пересекая большеберцовую кость), наличие хронического остеомиелита (также вызывающего повышенную хрупкость (ломкость) костной ткани). Таким образом, с учетом состояния костной ткани правой большеберцовой кости, образование у ФИО4 ее перелома возможно как при воздействии травмирующего фактора, так и без приложения значительной травмирующей силы (например, ударного воздействия, падения и тому подобное), а вследствие, например, опорной нагрузки на правую нижнюю конечность (например, ходьба). По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза (установки и последующего удаления аппарата внешней фиксации), артродезирования правого голеностопного сустава, хронического остеомиелита правого голеностопного сустава, консолидирующегося перелома дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости (имеются признаки эндостального и периостального сращения, вторичных смещений фрагментов не выявляется). Артродез состоялся между большеберцовой костью, задним фрагментом таранной кости и наружной лодыжкой. Положение не удаленных фрагментов шурупов прежнее. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> существенной динамики не выявлено. По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> в сравнении с данными рентгенографии от <дата> существенной динамики не выявлено. По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> в сравнении с данными рентгенографии от <дата> существенной динамики не выявлено. ФИО4 находился на стационарном лечении в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») с <дата> по <дата> По данным медицинской карты стационарного больного № при поступлении описаны послеоперационные рубцы правого голеностопного сустава без признаков воспаления. Установлен клинический диагноз: «Срастающийся перелом правой большеберцовой кости в средней трети без смещения отломков. Состояние после артродеза голеностопного сустава аппаратом внешней фиксации. Сопутствующий: Хронический остеомиелит таранной и правой большеберцовой кости вне обострения. Артериальная гипертензия 1 стадия риск 2». По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза (установки и последующего удаления аппарата внешней фиксации), артродезирования правого голеностопного сустава, хронического остеомиелита правого голеностопного сустава, консолидирующегося перелома дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости. Артродез состоялся между большеберцовой костью, задним фрагментом таранной кости и наружной лодыжкой. Положение не удаленных фрагментов шурупов прежнее. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> отмечается увеличение размеров периостальной мозоли в области консолидирующегося перелома дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости (более выраженные признаки эндостального и периостального сращения, вторичных смещений фрагментов не выявляется). При оказании медицинской помощи ФИО4 в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») с <дата> по <дата> на основании исследования представленных материалов, комиссией экспертов был выявлен дефект: клинический диагноз установлен правильно, однако не в полное объеме, так как не указан факт ранее выполняемого артродезирования правого голеностопного сустава и дата его проведения, а также не указан факт и особенности формирования анкилоза правого голеностопного сустава. За исключением выявленного дефекта, оказание медицинской помощи ФИО4 в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») с <дата> по <дата> проведено в полном объеме, являлось своевременным и правильным, соответствовало имевшемуся у пациента патологическому состоянию, современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов и требованиям «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия», утвержденному приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 № 901н. ФИО4 находился на стационарном лечении в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») с <дата> по <дата> По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза (установки и последующего удаления аппарата внешней фиксации), артродезирования правого голеностопного сустава, консолидирующегося перелома дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости. Артродез состоялся между большеберцовой костью, задним фрагментом таранной кости и наружной лодыжкой. Положение не удаленных фрагментов шурупов прежнее. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> существенной динамики не выявлено. По данным медицинской карты стационарного больного № на шестые сутки лечения на правой стопе появилась флюктуация, в связи с чем, <дата> выполнено оперативное вмешательство в объеме вскрытия и дренирования зоны гнойно-воспалительных изменений правой стопы. Согласно протоколу операции под давлением выделилось около 50 мл гноя с примесью лизированной крови. Полость абсцесса дренирована перчаточной резиной. При выписке <дата> описано удовлетворительное состояние, повязка на правой стопе промокает серозно-гнойным отделяемым, отек стопы отсутствует. В ране фибрин, грануляции. Формируется свищевой ход. При ревизии сохраняется полость в проекции таранной кости. Установлен клинический диагноз «Хронический остеомиелит костей правой стопы. Абсцесс правой стопы. Сопутствующий: Артериальная гипертензия 1 ст., риск 2». При оказании медицинской помощи ФИО4 в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») с <дата> по <дата> на основании исследования представленных материалов, комиссией экспертов был выявлен дефект: клинический диагноз установлен правильно, однако не в полное объеме: не указан факт ранее выполняемого артродезирования правого голеностопного сустава и дата его проведения; не указан факт и особенности формирования анкилоза правого голеностопного сустава. За исключением выявленного дефекта, оказание медицинской помощи ФИО4 в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») с <дата> по <дата> проведено в полном объеме, являлось своевременным и правильным, соответствовало имевшемуся у пациента патологическому состоянию, современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов и требованиям «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия», утвержденному приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 № 901н. По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза (установки и последующего удаления аппарата внешней фиксации), артродезирования правого голеностопного сустава, консолидирующегося перелома дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости (линия перелома еще видна, имеются признаки эндостального и периостального сращения, вторичных смещений фрагментов не выявляется). Артродез состоялся между большеберцовой костью, задним фрагментом таранной кости и наружной лодыжкой. Положение не удаленных фрагментов шурупов прежнее. В сравнении с данными рентгенографии от <дата> существенной динамики не выявлено. По данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> в сравнении с данными рентгенографии от <дата> существенной динамики не выявлено. По данным исследования компьютерных томограмм правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина состояния после металлоостеосинтеза (установки и последующего удаления аппарата внешней фиксации), артродезирования правого голеностопного сустава, хронического остеомиелита правого голеностопного сустава, консолидирующегося перелома дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости (линия перелома еще видна, имеются признаки эндостального и периостального сращения, вторичных смещений фрагментов не выявляется). Определяется артродез между большеберцовой костью, задним фрагментом таранной кости и наружной лодыжкой. Положение не удаленных фрагментов шурупов прежнее. ФИО4 оказывалась медицинская помощь амбулаторно в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 6 имени академика В.Н. Кошелева». Следует отметить, что медицинская карта пациента, пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № на исследование не представлена (по данным определения о назначении судебно-медицинской экспертизы была уничтожена в результате залива). В связи с этим оценка производилась на основании исследования рентгенографических материалов и данных выкопировки медицинской карты из заключения от <дата> №. При обращениях устанавливались диагнозы от <дата> и <дата> - «Артродез правого голеностопного сустава, перелом 1 винта»; от <дата> - «Закрытый застарелый перелом правой таранной кости со смещением. Костный анкилоз правого голеностопного сустава, состояние после артродезирования правого голеностопного сустава с фиксацией м\к. перелом винта»; от <дата>, <дата>, <дата>, <дата> и <дата> «Перелом таранной кости правой стопы. Артродез правого голеностопного сустава»; от <дата> - «Застарелый перелом правой таранной кости, артродез»; от <дата> «Сросшийся перелом правой таранной кости состояние после артродеза. Миграция, перелом конструкции, болевой синдром»; от <дата> и <дата> - «Перелом таранной кости правой стопы, состояние после артродезирования»; от <дата> «Перелом таранной кости правой стопы, состояние после артродезирования. Инфицированные раны области послеоперационного рубца правой голени»; от <дата> «Асептический некроз таранной кости справа. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава. Инородные тела в правой большеберцовой кости и в правой таранной кости (части кортикальных винтов)»; от <дата> - «Асептический некроз таранной кости справа. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава»; от <дата> - «Асептический некроз таранной кости справа. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава. Хронический остеомиелит». При оказании медицинской помощи ФИО4 амбулаторно в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 6 имени академика В.Н. Кошелева» в 2019 г. на основании исследования представленных материалов, комиссией экспертов была выявлены дефекты: в большинстве дневников наблюдения анамнез заболевания собран не в полном объеме, объективное состояние описано кратко, не позволяя полноценно оценить динамику состояния пациента; при обращениях с <дата> не назначались препараты кальция (рекомендованые при выписках из стационаров), обоснование их не назначения отсутствует; в формулировках диагнозов не указывается дата проведенного артродезирования. За исключением выявленных дефектов, оказание медицинской помощи ФИО4 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 6 имени академика В.Н. Кошелева» в 2019 г. проведено в полном объеме, являлось своевременным и правильным, соответствовало имевшемуся у пациента патологическому состоянию, современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов и требованиям «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия», утвержденному приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 №901н и положениям клинических рекомендаций «Осложнения механического происхождения связанные с устройствами, фиксирующими кости конечностей» (2016 г., ID: КР421, составлены ООО «Ассоциация травматологов-ортопедов России (ATOP)», утверждены на заседании Президиума ATOP г. Москва). В дневнике наблюдения от <дата> указано, что ФИО4 предъявлял жалобы на боли в голеностопе, в зоне операции. Со слов пациента, нечаянно сильно и резко наступил на ногу, почувствовал боль. Нога в зоне голеностопного сустава отечна, резко болезненна, имеется гематома. Согласно описанию рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> указано состояние после артродеза правого голеностопного сустава с фиксацией винтами; определяется перелом одного винта. Установлен диагноз «Артродез правого голеностопного сустава, перелом винта». Пациент направлен на удаление металлоконструкции, что было выполнено <дата> в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» (стационарное лечение с <дата> по <дата>). Необходимо отметить, что направление на операцию по удалению металлоконструкции осуществлено в плановом порядке, поскольку при выявлении перелома металлоконструкции (одного винта) оснований для проведения ее удаления по экстренным или неотложным показаниям не имелось (например, нестабильность положения костных отломков), избирался консервативный метод лечения, поэтому проведение оперативного вмешательства в плановом порядке являлось допустимым. ФИО4 оказывалась медицинская помощь амбулаторно в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9». По данным медицинской карты пациента, пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, пациенту устанавливались диагнозы: от <дата> «Деформирующий остеоартроз правого голеностопного сустава 3 ст. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава, фиксации винтами, Костный анкилоз правого голеностопного сустава»; от <дата> - «Деформирующий остеоартроз правого голеностопного сустава 3 ст. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава, фиксации винтами, перелом винта, перелом шейки правой таранной кости. Костный анкилоз правого голеностопного сустава»; от <дата>, <дата> - «Деформирующий остеоартроз правого голеностопного сустава 3 ст. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава, фиксации винтами, перелом винта, перелом шейки правой таранной кости. Костный анкилоз правого голеностопного сустава. Состояние после удаления металлоконструкций, остеосинтеза правой таранной кости»; от <дата> - «Деформирующий остеоартроз правого голеностопного сустава 3 ст. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава, фиксации винтами, перелом винта, перелом шейки правой таранной кости. Костный анкилоз правого голеностопного сустава. Состояние после удаления металлоконструкций, остеосинтеза правой таранной кости. Переломы винтов»; от <дата> - «Деформирующий остеоартроз правого голеностопного сустава 3 ст. Состоявшийся артродез правого голеностопного сустава. Несросшийся перелом шейки правой таранной кости. Состояние после металлоостеосинтеза, переломы металлоконструкций, удаления металлоконструкций. Костный анкилоз правого голеностопного сустава»; от <дата> - «Деформирующий остеоартроз правого голеностопного сустава 3 ст. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава, фиксации винтами, перелом винта, перелом шейки правой таранной кости. Костный анкилоз правого голеностопного сустава. Состояние после удаления металлоконструкций, остеосинтеза правой таранной кости». При оказании медицинской помощи ФИО4 амбулаторно в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» на основании исследования представленных материалов, комиссией экспертов была выявлены дефекты: в большинстве дневников наблюдения анамнез заболевания собран не в полном объеме, объективное состояние описано кратко, не позволяя полноценно оценить динамику состояния пациента; в формулировках диагнозов не указывается дата проведенного артродезирования, даты проведения других оперативных вмешательств; некорректное указание в диагнозе от <дата>, <дата> наличия костного анкилоза правого голеностопного сустава (срок формирования костного анкилоза (операция от <дата>) происходит более длительно и он не мог образоваться в период данной госпитализации). В данном случае целесообразным являлось указание наличия фиброзного или костно-хрящевого сращения костей или стадии консолидации кости в месте артродеза; несвоевременное направление на оперативное лечение по удалению мигрировавших металлоконструкций: при обращении от <дата> предъявляемые жалобы (на усиление болевого синдрома при осевой нагрузке в области перенесенного оперативного вмешательства, увеличение отёчности мягких тканей; ограничение функции правого голеностопного сустава), объективный статус (наличие отёчности мягких тканей правого голеностопного сустава, болезненность при осевой нагрузке) и рентгенологические данные (по данным исследования обзорной рентгенограммы правого голеностопного сустава от <дата> определяется рентген-картина повреждения, смещения металлоконструкции в области правого голеностопного сустава, подвывиха правой стопы кпереди), направление пациента на проведение оперативного лечения по удалению мигрировавших металлоконструкций необходимо было выполнить в более ранние сроки (в пределах 1-2 недель). Фактически при обращении от <дата> дана рекомендация по удалению металлоконструкций в плановом порядке через 4 недели (с приведением обоснования отсрочки оперативного пособия - связано с возможной консолидацией правой таранной кости), <дата> в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» город Саратов» проведена операция удаления металлоконструкций нижней трети правой голени. Следует отметить, что обоснованно и категорично высказаться о том, что проведение оперативного вмешательства в более ранние сроки гарантированно позволило избежать неблагоприятных последствий (в том числе в виде развития гнойно-воспалительных осложнений) не представляется возможным; при обращении от <дата> в диагнозе не указано наличие остеомиелита костей, образующих голеностопный сустав, признаки которого описаны в записи осмотра (свищевой ход области послеоперационного рубца с перифокальным воспалением) и ренгенологически (рентгенография от <дата>). При этом пациент не направлен для оперативного лечения остеомиелита в стационар (только рекомендовано наблюдение хирурга по месту жительства). Фактически поступил в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» город Саратов <дата>, <дата> выполнено оперативное вмешательство остеомиелита таранной кости; при обращении от <дата> в диагнозе не указано наличие остеомиелита костей, образующих голеностопный сустав. За исключением выявленных дефектов, оказание медицинской помощи ФИО4 амбулаторно в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» проведено в полном объеме, являлось своевременным и правильным, соответствовало имевшемуся у пациента патологическому состоянию, современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов и требованиям «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия», утвержденному приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 № 901н и положениям клинических рекомендаций «Осложнения механического происхождения связанные с устройствами, фиксирующими кости конечностей» (2016 г., ID: КР421, составлены ООО «Ассоциация травматологов-ортопедов России (ATOP)», утверждены на заседании Президиума ATOP г. Москва). ФИО4 оказывалась медицинская помощь амбулаторно в «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов»). По данным медицинской карты пациента, пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, пациенту устанавливались диагнозы: от <дата> «Посттравматический правосторонний артродез правого голеностопного, фиксация винтами. Артериальная гипертензия 1 ст., риск 2»; от <дата> - «Состояние после артродеза правого голеностопного сустава, фиксация винтами по поводу ДОА правого голеностопного сустава 3 ст. Выраженный болевой синдром»; от <дата> - «Состояние после артродеза правого голеностопного сустава, фиксация винтами по поводу ДОА правого голеностопного сустава 3 ст. Выраженный болевой синдром»; от <дата> - «Срастающийся перелом правой таранной кости. Состоявшийся артродез. Состояние после металлоостеосинтеза накостной пластиной, винтами»; от <дата> - «Сросшийся перелом правой таранной кости в условиях фиксации металлоконструкцией от <дата> Состояние после артродезирования от <дата> Миграция, перелом металлоконструкции»; от <дата> и <дата> - «Хронический остеомиелит большеберцовой и таранной кости справа, свищевая форма. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава. Инородное тело в правой большеберцовой кости и в правой таранной кости (части кортикальных винтов)»; от <дата> - «Хронический остеомиелит таранной кости справа, свищевая форма. Секвестрэктомия таранной кости справа. Наложение аппарата внешней фиксации на правый голеностопный сустав»; от <дата> - «Хронический остеомиелит таранной кости справа, свищевая форма»; от <дата> - «Хронический остеомиелит таранной кости справа, свищевая форма. <дата> оперативное лечение - наложение аппарата внешней фиксации на правый голеностопный сустав»; от <дата> - «Состояние после демонтажа аппарата внешней фиксации правой голени от <дата> <дата> секвестрэктомия таранной кости справа по поводу хронического остеомиелита таранной кости справа, свищевая форма. Наложение аппарата внешней фиксации»; от <дата> - «Хронический остеомиелит. Демонтаж аппарата внешней фиксации правой голени. Поперечный перелом большеберцовой кости правой голени»; от <дата> и <дата> - «Состояние после удаления аппарата внешней фиксации правой голени. Хронический остеомиелит правой таранной кости. <дата> секвестрэктомия таранной кости справа. Сопутствующий: поперечный перелом большеберцовой кости правой голени». При оказании медицинской помощи ФИО4 амбулаторно в «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») на основании исследования представленных материалов, комиссией экспертов была выявлены дефекты: при обращении от <дата> в диагнозе не указано наличие поломки и миграции металлокострукций (в связи с чем, был направлен на стационарное лечение в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9», где находился с <дата> по <дата>); в формулировках диагнозов не указывается дата проведенного артродезирования, даты проведения других оперативных вмешательств; при обращении от <дата> в диагнозе указано наличие сросшегося перелома правой таранной кости без клинического и рентгенологического подтверждения сращения таранной кости. За исключением выявленных дефектов, оказание медицинской помощи ФИО4 амбулаторно в «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») проведено в полном объеме, являлось своевременным и правильным, соответствовало имевшемуся у пациента патологическому состоянию, современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов и требованиям «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия», утвержденному приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 № 901н и положениям клинических рекомендаций «Осложнения механического происхождения связанные с устройствами, фиксирующими кости конечностей» (2016 г., ID: КР421, составлены ООО «Ассоциация травматологов-ортопедов России (ATOP)», утверждены на заседании Президиума ATOP г. Москва). ФИО4 оказывалась медицинская помощь амбулаторно в ГУЗ «Городская поликлиника № 16». По данным медицинской карты пациента, пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №, пациенту устанавливались диагнозы: от <дата> - «Артроз правого голеностопного сустава. Инфицированная рана окололодыжечной области»; от <дата> и <дата> - «Артрозо-артрит правого голеностопного сустава»; от <дата> и <дата> - «Остеомиелит пяточной и таранной костей правой стопы»; от <дата> - «Хронический остеомиелит правых большеберцовой, пяточной, таранной, ладьевидной и кубовидной костей, ремиссия. Состояние после артродезирования правого голеностопного сустава». При оказании медицинской помощи ФИО4 амбулаторно в ГУЗ «Городская поликлиника № 16» на основании исследования представленных материалов, комиссией экспертов был выявлен дефект: в формулировках диагнозов не указывается дата проведенного артродезирования, даты проведения других оперативных вмешательств. За исключением выявленного дефекта, оказание медицинской помощи ФИО4 амбулаторно в «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») проведено в полном объеме, являлось своевременным и правильным, соответствовало имевшемуся у пациента патологическому состоянию, современной общепринятой тактике ведения подобных пациентов и требованиям «Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия», утвержденному приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 № 901н и положениям клинических рекомендаций «Осложнения механического происхождения связанные с устройствами, фиксирующими кости конечностей» (2016 г., ID: КР421, составлены ООО «Ассоциация травматологов-ортопедов России (ATOP)», утверждены на заседании Президиума ATOP г. Москва). Согласно представленным материалам, <дата> ФИО4 был направлен на медико-социальную экспертизу медицинской организации из ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Саратов». Согласно протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы от <дата> № (из ФКУ «<данные изъяты>) ФИО4 установлена 2 группа инвалидности, в связи с нарушением здоровья и выраженностью стойких нейромышечных, скелетных и связанных с движением функций (в диапазоне 70-80%), обусловленное заболеванием, приводящее к ограничению способности к самообслуживанию 1 степени, передвижению 1 степени, трудовой деятельности 2 степени. Допущенные дефекты диагностики и лечения при оказании медицинской помощи ФИО4 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» с <дата> (в виде выписки пациента с переломом таранной кости без ее иммобилизации металлоконструкциями) и в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 6 имени академика В.Н. Кошелева» с <дата> (в виде невыполнения установки фиксирующих металлоконструкций на таранную кость) не явились причиной развития и прогрессирования у пациента патологических состояний костей, составляющих правый голеностопный сустав и их осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями течения заболевания. Однако вышеуказанные дефекты оказания медицинской помощи ФИО4 явились условием, не позволившим в полной мере использовать имевшийся у пациента потенциал к сращению таранной кости в условиях отсутствия фиксации костных фрагментов, чем удлинили общий срок лечения и, с учетом этого, способствовали присоединению гнойно-воспалительных осложнений (хронический остеомиелит таранной кости), что привело к потребности лечения данных осложнений. Следовательно, вышеуказанные дефекты при оказании медицинской помощи ФИО4 несколько снизили шансы на благоприятный исход (достижение артродеза правого голеностопного сустава в максимально возможно краткие сроки), который отчасти зависел от своевременности и адекватности медицинской помощи, в связи с чем, вышеуказанные дефекты каждый отдельно и в своей совокупности - состоят в причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятных последствий (в виде удлинения общего срока лечения). При определении характера причинно-следственной связи доказыванию подлежит возможность либо невозможность наступления неблагоприятного исхода в отсутствие дефектов оказания медицинской помощи. Экспертная комиссия считает наступление неблагоприятных последствий для ФИО4 событием возможным в отсутствие таковых дефектов, в связи с чем, определяет характер причинно-следственной связи как «непрямой». Выявленные дефекты оказании медицинской помощи ФИО4 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» с <дата> по <дата>, в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9» с <дата> по <дата> (кроме вышеуказанных), в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 6 имени академика В.Н. Кошелева» с <дата> по <дата> (кроме вышеуказанных), в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») с <дата> по <дата>, в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») с <дата> по <дата>, в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») с <дата> по <дата>, в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов») с <дата> по <дата>, амбулаторно в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 6 имени академика В.Н. Кошелева», амбулаторно в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 9», амбулаторно в «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» (ЧУЗ «КБ РЖД Медицина город Саратов»), амбулаторно в ГУЗ «Городская поликлиника № 16» - не явились причиной развития и прогрессирования у пациента патологических состояний костей, составляющих правый голеностопный сустав и их осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями течения заболевания, не препятствовали их своевременному установлению (диагностике), не оказали влияния на лечебный процесс, не повлияли на снижение шансов на благоприятный исход. Следовательно, каждый из данных дефектов оказания медицинской помощи отдельно и в своей совокупности не состоят в причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятных последствий. Следует отметить, что конечная цель лечения имевшегося у ФИО4 деформирующего остеоартроза правого голеностопного сустава 3 степени в виде анкилозирования (сращения) костей голеностопного сустава была достигнута. В условиях невыполнения оперативного вмешательства по созданию условий для формирования анкилоза правого голеностопного сустава (артродезирование), прогрессирование деформирующего остеоартроза правого голеностопного сустава 3 степени (с учетом длительности и выраженности его развития) также закономерно приводит к невозможности осуществления опорной функции правой нижней конечности при сохранении потребности в лечении. Следовательно, причинно-следственная связь между лечением, проведенным ФИО4 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №9», ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №6 имени академика В.Н. Кошелева», ГУЗ «Саратовская городская поликлиника №16», ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-МЕДИЦИНА» города Саратов» и установлением ФИО4 2 группа инвалидности, отсутствует.
Допрошенный в качестве эксперта ФИО3 выводы повторной судебно-медицинской экспертизы подтвердил. Дополнительно пояснил, что в предоставленной медицинской документации не имеется сведений о том, что перелом большеберцовой кости произошел в результате действий пациента ФИО4
В силу ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.
Выводы повторной судебной экспертизы не противоречат выводам первоначальной, проведенной ГУЗ «<данные изъяты>», а также экспертному заключению ГБУЗ «<данные изъяты>», показаниям экспертов.
Все они установили недостатки оказанной медицинской помощи, всеми медицинскими учреждениями, указанными истцом в иске.
При этом имеется причинно-следственная связь между не надлежаще оказанной медицинской помощью ЧУЗ «РЖД-Медицина», ГУЗ «СГКБ № 6», ГУЗ «СГКБ № 9» и наступлением инвалидности ФИО4
Доводы ЧУЗ «РЖД-МЕДИЦИНА» о том, что перелом большеберцовой кости мог быть получен ФИО4 при иных обстоятельствах, не связанных оказанием медицинской помощи и снятием аппарата ФИО14, судом во внимание не принимаются, так как опровергается сведениями из рентгенографии от <дата> (Т. 1 л.д. 82), заключения врача от <дата> (Т.1 л.д. 84), направлением на медико-социальную экспертизу (Т. 1 л.д. 85-93). На это прямо указывал в показаниях эксперт ФИО1 и об этом свидетельствуют фактические обстоятельства, образования перелома в месте размещения конструкции аппарата ФИО14. Образование перелома в результате действий ФИО4 не установлено.
В рамках всех проведенных по гражданскому делу экспертиз, не установлено отсутствие вины ответчиков в причинении нравственных страданий истцу ФИО4, испытывавшего постоянную физическую боль в результате ненадлежащего лечения голеностопного сустава (выписка из стационаров с переломом таранной кости, перелом большеберцовой кости, отсутствие медицинских назначений в связи с этим (иммобилизации), необходимых рекомендаций, надлежащего лечения в стационаре и амбулаторно и др.), а также ненадлежащего ведения медицинской документации, не обосновано выставленных диагнозов и неполнота выставленных диагнозов.
Указанные действия и бездействия ответчиков ЧУЗ «РЖД-Медицина», ГУЗ «СГКБ № 6», ГУЗ «СГКБ № 9» привели к установлению ФИО4 инвалидности второй группы.
В силу п. 14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).
В данном толковании закона, суд приходит к выводу о наличии вины всех ответчиков в причинении нравственных страданий и морального вреда ФИО4
В силу абз. 1 ст. 1080 ГК РФ лица, совместно причинившие вред отвечают солидарно.
В п. 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. № 49 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении вреда, причиненного окружающей среде» указано, что о совместном характере действий могут свидетельствовать их согласованность, скоординированность и направленность на реализацию общего для всех действующих лиц намерения.
Факт совместного причинения истцу вреда всеми ответчиками не установлен, в связи с чем, их ответственность должна носить долевой характер в зависимости от степени вины и характера причиненных страданий.
Исходя из этого с ЧУЗ «РЖД-Медицина», ГУЗ «СГКБ № 6», ГУЗ «СГКБ № 9» оказывавшим медицинскую помощь пациенту в пользу ФИО4 подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере 150 000 рублей с каждой организации.
Так как, ГУЗ «Поликлиника № 16» надлежащая медицинская помощь ФИО4 не оказана и допущены нарушения при заполнении медицинской документации, то с него в пользу истца подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере 15 000 рублей.
Данный размер компенсации в отношении каждого из ответчиков отвечает требованиям разумности и справедливости, длительности нарушения прав истца и наступившим последствиям.
В силу п. 6 ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя. Если с заявлением в защиту прав потребителя выступают общественные объединения потребителей (их ассоциации, союзы) или органы местного самоуправления, пятьдесят процентов суммы взысканного штрафа перечисляются указанным объединениям (их ассоциациям, союзам) или органам.
Так как медицинская помощь ФИО4 была оказана на бесплатной основе, в рамках обязательного медицинского страхования, то оснований для взыскания с ответчиков штрафа не имеется.
В соответствии со ст. 94 ГПК РФ к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся, в частности, суммы подлежащие выплате экспертам, расходы на оплату услуг представителя и связанные с рассмотрением дела почтовые расходы, а также другие признанные судом необходимые расходы.
В соответствии со ст. 85 ГПК РФ эксперт или судебно-экспертное учреждение не вправе отказаться от проведения порученной им экспертизы в установленный судом срок, мотивируя это отказом стороны произвести оплату экспертизы до ее проведения. В случае отказа стороны от предварительной оплаты экспертизы эксперт или судебно-экспертное учреждение обязаны провести назначенную судом экспертизу и вместе с заявлением о возмещении понесенных расходов направить заключение эксперта в суд с документами, подтверждающими расходы на проведение экспертизы, для решения судом вопроса о возмещении этих расходов соответствующей стороной с учетом положений части первой статьи 96 и статьи 98 настоящего Кодекса.
Судом установлено, что ответчиками не оплачены расходы по проведению судебных экспертиз ГУЗ «<данные изъяты>» в размере 83 492 рубля 50 копеек, ГБУЗ «<данные изъяты>» в размере 61 500 рублей, <данные изъяты>» в размере 116 100 рублей.
Пропорционально удовлетворенным требованиям ЧУЗ «РЖД-Медицина», ГУЗ «СГКБ № 6», ГУЗ «СГКБ № 9» несут расходы в размере 32,25 процентов, а ГУЗ «Поликлиника № 16» в размере 3,25 процентов. С учетом этого с ЧУЗ «РЖД-Медицина», ГУЗ «СГКБ № 6», ГУЗ «СГКБ № 9» подлежат взысканию расходы по проведению судебных экспертиз ГУЗ «<данные изъяты>» в размере 26 926 рублей 33 копейки с каждого, ГБУЗ «<данные изъяты>» в размере 19 833 рубля 75 копеек с каждого, <данные изъяты>» в размере 37 442 рубля 25 копеек с каждого, а с ГУЗ «Поликлиника № 16» в размере 2 713 рублей 50 копеек, 1 998 рублей 75 копеек, 3 773 рубля 25 копеек соответственно.
На основании ст.ст. 98, 103 ГПК РФ и ст. 333.19 Налогового кодекса РФ с ответчиков в долевом порядке подлежит взысканию в доход местного бюджета государственная пошлина в размере 300 рублей. С ЧУЗ «РЖД-Медицина», ГУЗ «СГКБ № 6», ГУЗ «СГКБ № 9» по 96 рублей 75 копеек, с ГУЗ «Поликлиника № 16» в размере 9 рублей 75 копеек.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд
решил:
исковые требования ФИО4 (<данные изъяты>) к частному учреждению здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» (<данные изъяты>), государственному учреждению здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева» (<данные изъяты>), государственному учреждению здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 9» (<данные изъяты>), государственному учреждению здравоохранения «Саратовская городская поликлиника № 16» (<данные изъяты>) о компенсации морального вреда, удовлетворить частично.
Взыскать с государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева» (<данные изъяты>) в пользу ФИО4 (<данные изъяты>) компенсацию морального вреда в размере 150 000 (сто пятьдесят тысяч) рублей.
Взыскать с государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 9» (<данные изъяты>) в пользу ФИО4 (<данные изъяты>) компенсацию морального вреда в размере 150 000 (сто пятьдесят тысяч) рублей.
Взыскать с частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» (<данные изъяты>) в пользу ФИО4 (<данные изъяты>) компенсацию морального вреда в размере 150 000 (сто пятьдесят тысяч) рублей.
Взыскать с государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская поликлиника № 16» (<данные изъяты>) в пользу ФИО4 (<данные изъяты>) компенсацию морального вреда в размере 15 000 (пятнадцать тысяч) рублей.
В удовлетворении остальной части иска отказать.
Взыскать в пользу государственного учреждения здравоохранения «<данные изъяты>» (<данные изъяты>) расходы по проведению судебной экспертизы в размере 83 492 рубля 50 копеек в долевом порядке с частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» (<данные изъяты>) в размере 26 926 рублей 33 копейки, государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева» (<данные изъяты>) в размере 26 926 рублей 33 копейки, государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 9» (<данные изъяты>) в размере 26 926 рублей 33 копейки, государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская поликлиника № 16» (<данные изъяты>) в размере 2 713 рублей 50 копеек.
Взыскать в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «<данные изъяты>» (<данные изъяты>) расходы по проведению судебной экспертизы в размере 61 500 рублей в долевом порядке с частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» (<данные изъяты>) в размере 19 833 рубля 75 копеек, государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева» (<данные изъяты>) в размере 19 833 рубля 75 копеек, государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 9» (<данные изъяты>) в размере 19 833 рубля 75 копеек, государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская поликлиника № 16» (<данные изъяты>) в размере 1 998 рублей 75 копеек.
Взыскать в пользу <данные изъяты>) расходы по проведению судебной экспертизы в размере 116 100 рублей в долевом порядке с частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» (<данные изъяты>) в размере 37 442 рубля 25 копеек, государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева» (<данные изъяты>) в размере 37 442 рубля 25 копеек, государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 9» (<данные изъяты> в размере 37 442 рубля 25 копеек, государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская поликлиника № 16» (<данные изъяты>) в размере 3 773 рубля 25 копеек.
Взыскать в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 300 рублей в долевом порядке с частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» (<данные изъяты>) в размере 96 рублей 75 копеек, государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 6 им. академика В.Н. Кошелева» (<данные изъяты>) в размере 96 рублей 75 копеек, государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница № 9» (<данные изъяты>) в размере 96 рублей 75 копеек, государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская поликлиника № 16» (<данные изъяты>) в размере 9 рублей 75 копеек.
Решение может быть обжаловано в Саратовский областной суд в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме, путем подачи апелляционной жалобы через Октябрьский районный суд города Саратова.
Судья Р.В. Рыбаков
В окончательной форме решение изготовлено 15 декабря 2023 г.