Решение по делу № 2-481/2023 от 21.12.2023 - о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью.

УИД 49RS0004-01-2023-000724-94 Гражданское дело №2-481/2023

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

пос. Эвенск 21 декабря 2023 года

Северо-Эвенский районный суд Магаданской области в составе:

председательствующего судьи Новикова Е.В.,

при секретаре Осокиной Н.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску акционерного общества «Страховая медицинская компания «Сахамедстрах», в лице филиала в г. Магадане Магаданской области (далее – АО «СМК «Сахамедстрах») к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

АО «СМК «Сахамедстрах» в лице филиала в г. Магадане Магаданской области обратилось в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью, в котором указало, что 25.03.2022 года Северо-Эвенский районный суд приговорил ФИО1 по п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ по факту причинения вреда здоровью потерпевшему ФИО6., ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Указанный потерпевший получил медицинскую помощь в период с 31.10.2021 года по 10.11.2021 года. Истец, в лице филиала в г. Магадане, понес расходы на оплату медицинской помощи застрахованному лицу (ФИО7 в размере 96 957,31 руб. В соответствии со ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», расходы, осуществленные страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Иск о возмещении данных расходов страховой медицинской организацией предъявляется в порядке гражданского судопроизводства. С учетом изложенного истец просит суд взыскать с ответчика в пользу истца сумму расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью в размере 96 957,31 руб.

В судебное заседание истец, извещенный надлежащим образом, своего представителя не направил, просил рассмотреть дело в отсутствии своего представителя, исковые требования поддерживает в полном объеме. Дополнительно указал, что медицинская помощь, оказанная ФИО8 была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования на основании поданных на оплату реестров счетов ГБУЗ «Магаданская областная больница». Также были предоставлены платежные документы, подтверждающие факт оплаты оказанных медицинских услуг. По факту оказания медицинской помощи ФИО9 была проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой нарушений при оказании медицинской помощи выявлено не было, а значит медицинская помощь была оказана надлежащего качества в соответствии с клиническими рекомендациями.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом. До судебного заседания представила письменные возражения по заявленному иску в которых указала, что ФИО10. были оказаны медицинские услуги на заявленную сумму, ему были только наложены несколько швов, две банки чтобы качать воздух в легкие, две трубки и всё, обезболивающие и другие лекарства ему не назначали.

В соответствии со ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) суд определил рассмотреть дело в отсутствие сторон.

Исследовав письменные материалы дела, оценив представленные доказательства в их совокупности, суд приходит к следующему.

В соответствии со статьей 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере (п. 1). Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (п. 2).

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (п. 1). Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (п. 2).

Согласно пункту 1 статьи 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон 29.11.2010 №326-ФЗ) расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 Федерального закона 29.11.2010 №326-ФЗ).

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона 29.11.2010 №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Приговором Северо-Эвенского районного суда Магаданской области от 25 марта 2022 года ФИО1 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ и ей назначено наказание в виде лишения свободы сроком на 3 года, в соответствии со ст. 73 УК РФ условно с испытательным сроком 1 год 5 месяцев.

Приговором суда установлено, что ФИО1 31.10.2021 года находясь по адресу <адрес>, в ходе распития спиртных напитков, на почве личных неприязненных отношений, действуя умышленно, с целью причинения вреда здоровью потерпевшему ФИО11., нанесла последнему хозяйственным ножом не менее двух ударов в область верхней конечности, и другим хозяйственным ножом большего размера не менее одного удара в область груди, в результате чего ФИО12 были причинены телесные повреждения в виде: двух ран левого плеча, которые не повлекли за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности, и квалифицируются как не причинившие вреда здоровью человека; колото-резаной раны грудной клетки слева в четвертом межребье по среднеподмышечной линии, проникающей в грудную клетку с развитием левостороннего гемопневматоракса, межтканевой эмфиземы левой половины грудной клетки, коллапсом (спадением) плаща верхней доли левого легкого, которая квалифицируется как причинившая тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Указанный приговор вступил в законную силу 05.04.2022 года.

В силу ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор по уголовному делу обязателен для судов, рассматривающих данное гражданское дело о гражданско-правовых последствиях действий ФИО1, в отношении которой он вынесен.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Магаданской области и АО «СМК «Сахамедстрах» 30.12.2019 года был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2.18 данного договора страховая медицинская организация (АО «СМК «Сахамедстрах») обязуется принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Также 18.01.2021 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Магаданской области, АО «СМК «Сахамедстрах», АО «СК «СОГАЗ-Мед» с одной стороны и ГБУЗ «Магаданская областная больница» с другой стороны был заключен договор №31 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 7.1 данного договора страховые медицинские организации (АО «СМК «Сахамедстрах», АО «СК «СОГАЗ-Мед») обязуются оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную ГБУЗ «Магаданская областная больница» застрахованному лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиям к её оказанию в пределах распределенных ГБУЗ «Магаданская областная больница» решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных ГБУЗ «Магаданская областная больница» в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет ГБУЗ «Магаданская областная больница» не позднее 25 числа месяца (включительно).

ФИО13 ДД.ММ.ГГГГ года рождения является застрахованным лицом в АО «СМК «Сахамедстрах» по полису обязательного медицинского страхования № от 03.02.2021 года.

Согласно представленным доказательствам, АО «СМК «Сахамедстрах» оплатило лечение ФИО14 в связи с полученными им телесными повреждениями, причиненными ФИО1 31.10.2021 года, в лечебном учреждении, за счет средств обязательного медицинского страхования: 1) в стационаре хирургического отделения филиала ГБУЗ «Магаданская областная больница» «Северо-Эвенская районная больница» с 31.10.2021 по 04.11.2021 года, стоимость оказанной помощи составила 34 605,34 руб.; 2) в стационаре хирургического отделения ГБУЗ «Магаданская областная больница» с 04.11.2021 по 10.11.2021 года, стоимость оказанной помощи составила 62 351,97 руб. Оплата оказанной медицинской помощи и лечения произведена АО «СМК «Сахамедстрах» на основании платежных поручений №823 и №9796 от 20.12.2021 года и от 22.12.2021 года соответственно.

Таким образом, в связи с полученными в результате умышленных преступных действий ФИО1 телесными повреждениями сумма, затраченная на лечение потерпевшего ФИО15 в медицинском учреждении составила 96 957,31 руб.

Следовательно, АО «СМК «Сахамедстрах» вправе требовать от причинителя вреда – ФИО1 возмещения затраченных на лечение ФИО16 средств.

В соответствии с положениями статьи 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Следовательно, истец, проверив качество медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, возместил медицинскому учреждению расходы на лечение ФИО22., объем затрат на лечение подтвержден документально.

Ответчиком в силу части 1 статьи 56 ГПК РФ каких-либо доказательств, опровергающих указанный размер, представлено не было.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработаны Методические рекомендации о возмещении в рамках Федерального закона 29.11.2010 №326-ФЗ расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью от 05.05.2012 №3220/30-3/и, согласно п. 3.4 которого размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и другими возможными доказательствами.

Вина ФИО1 в причинении телесных повреждений ФИО17 установлена приговором суда, который имеет преюдициальное значение при рассмотрении настоящего дела, и суд приходит к выводу, что обязательство по возмещению расходов, осуществленных страховой медицинской организацией, затраченных на лечение ФИО18 должно быть возложено на причинителя вреда. Размер оказанной потерпевшему ФИО19 медицинской помощи подтвержден сведениями, предоставленными АО «СМК «Сахамедстрах», а именно: выпиской из реестра оказанных медицинских услуг ФИО20.; заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 23.06.2023 года; экспертным заключением №1 от 23.06.2023 года; заключением по результатам медико-экономического контроля №7505 от 14.12.2021 года; актом сверки взаимных расчетов от 31.12.2021 года, а также сведениями представленными суду ГБУЗ «Магаданская областная больница», в том числе выписными эпикризами из медицинских карт стационарного больного ФИО21 Доказательств иной суммы расходов стороной ответчика не представлено.

Правильность лечения, его объем и стоимость в предмет доказывания по настоящему спору не входят.

С учетом закрепленного в п. 5 ст. 10 ГК РФ принципа добросовестности участников гражданских правоотношений и разумности их действий следует признать, что нарушений при оказании медицинской помощи истец не выявил.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу, что имеются правовые основания к возложению на ответчика гражданской ответственности по возмещению вреда и определяет размер причиненного вреда в сумме 96 957,31 руб., который подтвержден документально и взыскивает указанную сумму с ответчика.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае государственная пошлина зачисляется в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Поскольку суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований в полном объеме, с ответчика, не освобожденного от уплаты государственной пошлины, в доход бюджета муниципального образования «Северо-Эвенский муниципальный округ Магаданской области» подлежит взысканию государственная пошлина в размере 3 108,72 руб.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

Исковые требования акционерного общества «Страховая медицинская компания «Сахамедстрах», в лице филиала в г. Магадане Магаданской области к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью, удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес> (паспорт серии № №, ИНН №) в пользу акционерного общества «Страховая медицинская компания «Сахамедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>) расходы на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в размере 96 957 (девяносто шесть тысяч девятьсот пятьдесят семь) рублей 31 копейка.

Взыскать ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес> (паспорт серии № №, ИНН №) в доход бюджета муниципального образования «Северо-Эвенский муниципальный округ» государственную пошлину в размере 3 108 (три тысячи сто восемь) рублей 72 копейки.

Решение может быть обжаловано в Магаданский областной суд через Северо-Эвенский районный суд в течение месяца.

Судья Е.В. Новиков