Решение по делу № 2-250/2023 от 20.04.2023 - о возмещении расходов на оплату оказанной медицинским учреждением медицинской помощи застрахованному лицу.

72RS0028-01-2023-000146-78

<данные изъяты>

№ 2-250/2023

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Ялуторовск 20 апреля 2023 года

Ялуторовский районный суд Тюменской области

в составе: председательствующего судьи – Петелиной М.С.,

при секретаре – Шатрава Н.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-250/2023 по иску Ялуторовского межрайонного прокурора Тюменской области, выступающего в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинским учреждением медицинской помощи застрахованному лицу,

установил:

Ялуторовский межрайонный прокурор Тюменской области, выступая в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее – ТФОМС Тюменской области), обратился в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинским учреждением медицинской помощи застрахованному лицу, в размере 82 613,02 руб. (л.д.8-11,37-40).

Заявленные требования мотивированы тем, что в ночь с 21.02.2020 г. на 22.02.2020 г. ФИО1, будучи в состоянии алкогольного опьянения, находился на участке местности, расположенном около дома <адрес>, где также находился ФИО2 На почве личных неприязненных отношений к ФИО2, ФИО1 умышленно, с целью причинения телесных повреждений нанес ФИО3 не менее двух ударов кулаком в область лица. В результате преступных действий ФИО1 потерпевшему были причинены телесные повреждения в виде <данные изъяты> вред здоровью по признаку длительного его расстройства. Приговором мирового судьи судебного участка № 2 Ялуторовского судебного района от ДД.ММ.ГГГГ г. ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 112 УК РФ. ФИО2 в связи с полученными телесными повреждениями находился на лечении в ГБУЗ ТО «Областная больница №23» (г. Ялуторовск) с 22.02.2020 г. по 11.03.2020 г., Кроме того, ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1» 22.02.2020 г. посредством телефонной связи проведена консультация врачей ГБУЗ ТО «Областная больница №23» (г. Ялуторовск) по их обращению. Общая сумма затрат на лечение составила 82 613,02 руб. Оплата лечения была произведена за счет ТФОМС Тюменской области. На основании ст. 34 Федерального закона об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации, ст.ст. 1064, 1081 ГК РФ прокурор просит взыскать указанную денежную сумму с ответчика в счет возмещения расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Помощник Ялуторовского межрайонного прокурора Сармурзин Р.Ш. в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Представитель истца ТФОМС Тюменской области в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом. Суд признает неявку представителя истца не препятствующей рассмотрению дела по существу.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного разбирательства извещен надлежащим образом, ходатайствует о рассмотрении дела в свое отсутствие с участием представителя ФИО4, исковые требования признает частично, не согласен с суммой 45 076,24 руб., поскольку в представленных документах имеется расхождение, за что взята указанная сумма, и нет конкретных документов по расшифровке (л.д.81). Суд признает неявку ответчика не препятствующей рассмотрению дела по существу.

Представитель ответчика ФИО4, действующая на основании доверенности, в судебном заседании исковые требования признала частично, не согласна с предъявленной к взысканию суммой 45 076,24 руб., как за телефонную консультацию.

Выслушав мнение лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, медицинскую карту стационарного больного, суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению.

Приходя к такому выводу, суд исходит из следующего:

Из материалов дела следует, что приговором мирового судьи судебного участка № 2 Ялуторовского судебного района города Ялуторовска Тюменской области от ДД.ММ.ГГГГ г.р., вступившим в законную силу 19.06.2020 г., ФИО1 признан виновным в совершении преступления предусмотренного ч. 1 ст. 112 УК РФ, ему назначено наказание в виде ограничения свободы на срок 8 месяцев (л.д.13-14).

В соответствии с ч. 4 ст. 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Вышеуказанным приговором суда установлено, что в ночь с 21.02.2020 г. на 22.02.2020 г. ФИО1, будучи в состоянии алкогольного опьянения, находился на участке местности, расположенном около дома <адрес>, где также находился ФИО2 На почве личных неприязненных отношений между ним и ФИО2 возникла ссора, в ходе которой ФИО1 умышленно, с целью причинения физической боли и телесных повреждений, нанес ФИО3 не менее двух ударов кулаком в область лица. В результате преступных действий ФИО1 потерпевшему были причинены телесные повреждения в виде <данные изъяты> вред здоровью ФИО2 по признаку длительного его расстройства.

Принимая во внимание, что в соответствии с ч. 4 ст. 61 ГПК РФ приговор суда имеет преюдициальное значение при рассмотрении дела о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом, суд приходит к выводу, что указанные в приговоре суда телесные повржедения были причинены ФИО3 в результате умышленных действий ответчика ФИО1

Согласно справкам ГБУЗ ТО «Областная больница №23» (г. Ялуторовск) (без даты) (л.д.16,134), информации от 16.02.2023 г. (л.д.43-44), ФИО2 22.02.2020 г. скорой медицинской помощью был доставлен в приемное отделение ГБУЗ ТО «Областная больница №23» (г. Ялуторовск), предварительный код диагноза по МКБ-10 S 06.0, код вида оказанной медицинской помощи 1.1.4.005 – скорая медицинская помощь на сумму 2 551,21 руб.; ФИО2 госпитализирован в травматологическое отделение, где ему оказана медицинская помощь по КСГ 1.1.1.1.16.6 «переломы черепа, внутричерепная травма» на сумму 34 985,57 руб.; код диагноза по МКБ-10 S 02.81., во время лечения в отделение больной через ЦМК консультирован с нейрохирургом ФИО5, оперативное лечение не показано, после выписки находился на амбулаторном лечении КСГ 1.1.3.001 – обращение (законченный случай) оказания амбулаторной помощи на сумму 730,57 руб. Итого по оказанной медицинской помощи 38 267,35 руб. Экспертиза качества медицинской помощи по данному случаю не проводилась.

Из сообщений ГБУЗ ТО «ОКБ №1» от 15.02.2023 г., 10.03.2023 г. следует, что врачами территориального центра медицины катастроф, структурного подразделения ГБУЗ ТО «ОКБ №1», 22.02.2020 г. была оказана медицинская помощь ФИО2 посредством телефонной связи – телефонная консультация врачей ГБУЗ ТО «Областная больница №23» (г. Ялуторовск) по их обращению в отношении пациента ФИО2 В целях оплаты случая оказания медицинской помощи застрахованному в системе ОМС страховой медицинской организации «Альфа Страхование» был выставлен счет №805-0072 от 30.03.2020 г. на сумму 45 076,24 руб. (скорая медицинская помощь, в том числе санитарно-авиационная, тариф предусмотрен тарифным соглашением для данного вида помощи) (л.д.55,132).

В связи с оказанием медицинской помощи застрахованному лицу ГБУЗ ТО «Областная больница №23» (г. Ялуторовск) выставила Тюменскому филиалу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» счет№61_0008 от 01.04.2020 г. за период с 26.02.2020 г. по 25.03.2020 г. на оплату оказанной ФИО2 медицинской помощи в суммах 2 551,21 руб., 34 985,57 руб., 730,57 руб. (л.д.17,49-53).

ГБУЗ ТО «ОКБ №1» в связи с оказанием медицинской помощи застрахованному лицу выставила реестр об оплате стоимости медицинской услуги в виде телефонной консультации согласно тарифному соглашению на 2020 г., в размере 45 076,24 руб. (л.д.56).

Исследованной судом медицинской картой стационарного больного №№ подтверждается, что ФИО2 с 22.02.2020 г. по 11.03.2020 г. находился на стационарном лечении в травматологическом отделении ГБУЗ ТО «Областная больница №23» (г. Ялуторовск), куда поступил из приемного отделения (л.д.94-102).

Оказание медицинской помощи в виде телефонной консультации подтверждается выкопировкой из журнала регистрации обращений и их выполнения отделением экстренной и плановой консультативной помощи территориального центра медицины катастроф, аудиозаписью телефонного разговора, скриншотом экрана ПК с данными аудиорегистратора (л.д.117-120,129).

Согласно реестру персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по ОМС, содержащему информацию об оказании и оплате медицинской помощи за счет средств бюджета территориального фонда обязательного страхования Тюменской области, Тюменским филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» за счет средств ТФОМС Тюменской области возмещены расходы за оказанную ФИО2 медицинскую помощь ГБУЗ ТО «Областная больница №23» (г. Ялуторовск) в размере 2 551,21 руб. и 34 985,57 руб., ГБУЗ ТО «ОКБ №1» в размере 45 076,24 руб. (л.д.21,66), что подтверждается платежными поручениями (л.д.18,19,22-26).

Стоимость медицинской услуги в сумме 730,57 руб. (нахождение на амбулаторном лечении КСГ 1.1.3.001 – обращение (законченный случай) ГБУЗ ТО «Областная больница №23» (г. Ялуторовск) выплачена не была. По информации ГБУЗ ТО «Областная больница №23» (г. Ялуторовск) от 13.03.2023 г., представленной на запрос суда, подтверждается, что ФИО2 за амбулаторной помощью не обращался (л.д.74).

Расчеты по оказанной медицинской помощи были произведены ТФОМС Тюменской области в порядке, установленном главой X Правил ОМС. Расходы на оплату оказанной медицинским учреждением ГБУЗ ТО «Областная больница №23» медицинской помощи застрахованному лицу ФИО2 рассчитаны на основании Тарифного соглашения по программе обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области на 2020 год, заключенного 29.01.2020 г. между Правительством Тюменской области и ТФОМС Тюменской области. Расходы на оплату оказанной медицинским учреждением ГБУЗ ТО «ОКБ №1» медицинской помощи застрахованному лицу ФИО2 рассчитаны на основании Тарифного соглашения по программе обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области в рамках программы ОМС, превышающей базовую, на 2020 год, заключенного 04.02.2020 г. между Правительством Тюменской области и ТФОМС Тюменской области (л.д.20,67-70).

В соответствии с п. 1 ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками, в силу п. 2 ст. 15 ГК РФ, понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

На основании п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

Согласно п. 1 ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, п. 5 ст. 10, п. 1 и п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 3, п. 1 ст. 4, ст. 21, ч. 1 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинская помощь при заболеваниях, травмах, иных состояниях здоровья застрахованного лица, профилактических мероприятиях оказывается гражданам бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования за счет целевых средств, в частности средств федерального бюджета.

В силу ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции, действующей на момент причинения вреда) тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом (часть 2 статьи 30).

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (часть 3).

Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается настоящим Федеральным законом (часть 4).

В силу ч. 1 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в редакции, действующей на момент причинения вреда), страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

На основании ч. 3 ст. 31 данного Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Средства обязательного социального страхования являются федеральной государственной собственностью (ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Таким образом, при разрешении настоящего спора юридически значимыми обстоятельствами являются: факт причинения ответчиком вреда здоровью ФИО2 и факт оказания ему медицинской помощи в рамках договора обязательного медицинского страхования, размер расходов на лечение потерпевшего, факт их возмещения страховыми организациями лечебному учреждению за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

Оценив представленные доказательства в их совокупности по правилам ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд полагает, что в ходе рассмотрения дела установлена вина ответчика ФИО1 в причинении вреда здоровью потерпевшего ФИО2, факт оказания ФИО2 скорой медицинской помощи и медицинской помощи в условиях стационара ГБУЗ ТО «Областная больница №23» (г. Ялуторовск), и телефонной консультации врачами территориального центра медицины катастроф структурного подразделения ГБУЗ ТО «ОКБ №1», по программе обязательного медицинского страхования за счет бюджета ТФОМС Тюменской области, и оплаты оказанных медицинских услуг в соответствии с тарифными соглашениями по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Тюменской области на 2020 год. Общая стоимость оказанной медицинской помощи согласно расчету цены иска (л.д.41) и материалам дела, составила 82 613,02 руб. (2 551,21 + 34 985,57 + 45 076,24).

С учетом изложенного, исходя из доказанности вины ответчика в причинении вреда здоровью потерпевшего ФИО2 и причинения ТФОМС Тюменской области ущерба в размере денежных средств, затраченных на лечение ФИО2, доказанности предъявленных к взысканию сумм, суд приходит к выводу о необходимости удовлетворения исковых требований истца.

Доводы стороны ответчика об отсутствии оснований для взыскания стоимости телефонной консультации в размере 45 076,24 руб. и недоказанности размера данной медицинской помощи, суд признает несостоятельными, так как в судебном заседании нашел подтверждение факт оказания данной медицинской помощи. Размер заявленной к взысканию суммы 45 076,24 руб., потраченной на телефонную консультацию, доказан представленными в материалы дела доказательствами. Основанием для исчисления стоимости данной медицинской услуги является Тарифное соглашение по программе ОМС на территории Тюменской области в рамках ОМС, превышающей базовую, на 2020 год (л.д.121-128).

Согласно ч.1 ст.103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

На основании ч. 2 ст. 61.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, в бюджеты муниципальных районов подлежат зачислению налоговые доходы от государственной пошлины (подлежащей зачислению по месту государственной регистрации, совершения юридически значимых действий или выдачи документов) - по нормативу 100 процентов, по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции, мировыми судьями (за исключением Верховного Суда Российской Федерации).

В соответствии с п.п. 9 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации, прокуроры по заявлениям в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, неопределенного круга лиц или интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, освобождаются от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции.

В связи с чем, государственная пошлина в размере 2 678,39 руб., исчисленная в соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, от уплаты которой прокурор при подаче искового заявления освобожден, подлежит взысканию с ответчика в пользу местного бюджета.

Руководствуясь ст.ст. 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Иск Ялуторовского межрайонного прокурора Тюменской области, выступающего в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинским учреждением медицинской помощи застрахованному лицу – удовлетворить в полном объёме.

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> (паспорт серии №, выдан ДД.ММ.ГГГГ г.), в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области в возмещение расходов на оплату оказанной медицинским учреждением медицинской помощи застрахованному лицу в размере 82 613 рублей 02 копейки.

Взыскать с ФИО1 государственную пошлину в доход местного бюджета г. Ялуторовска Тюменской области в размере 2 678 рублей 39 копеек.

Решение может быть обжаловано в Тюменский областной суд в течение месяца со дня его принятия судом в окончательной форме.

Мотивированное решение суда составлено 27 апреля 2023 года.

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>