Решение по делу № 2-229/2025 от 17.07.2025 - о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

Дело № 2-229/2025

УИД 23RS0028-01-2025-000139-95

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Лабинск 10 июля 2025 г.

Лабинский районный суд Краснодарского края в составе

председательствующего судьи Мелиховой С.М.,

при секретаре Фищенко Е.В.,

с участием ответчика ФИО1, его представителя – адвоката Фонаревой В.А., предоставившей удостоверение <Номер>, ордер <Номер>,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО «Альфа-Страхование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «Альфа-Страхование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Альфа-Страхование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «Альфа-Страхование-ОМС» обратилось в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

В обоснование исковых требований истец указал, что 05.02.2022 года в результате управления ФИО1 транспортным средством был причинен вред здоровью ФИО2, <Дата> года рождения. 14.02.2022 года был принят судебный акт, которым установлено, что вред здоровью потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО1 В связи с тем, что потерпевшей причинен вред здоровью, наступил страховой случай по полису ОМС. Между ООО «Альфа-Страхование-ОМС» и медицинской организацией, где ФИО2 проходила лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ФИО2, <Дата> года рождения. Медицинские услуги, оказанные потерпевшей, были оплачены ООО «Альфа-Страхование-ОМС» в общем размере 84343,58 рублей. Таким образом, действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевшего, повлекли за собой расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда и впоследствии возвращены истцом в Территориальный фонд ОМС <Адрес>.

Представитель истца просит суд взыскать с ФИО1 в пользу ООО «Альфа-Страхование-ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 84343,58 рублей.

Представитель истца ООО «Альфа-Страхование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «Альфа-Страхование-ОМС» в судебное заседание не явился, предоставил заявление о рассмотрении дела в его отсутствие.

Ответчик ФИО1 и его адвокат Фонарева В.А. в судебном заседании исковые требования признали частично, просили суд уменьшить размер подлежащих взысканию денежных средств.

Представитель истца суду пояснила, что ФИО2 после ДТП действительно была доставлена в больницу, где ей наложили лангету и направили в Курганинскую ЦРБ для дальнейшего лечения. В Курганинске ей не оказали медицинскую помощь непосредственно по факту полученного повреждения, так как у нее обнаружили Ковид и она находилась на лечении дома. Впоследствии у нее выявили тромб и только 28.02.2022 года сделали операцию уже в ЦРБ г. Лабинска. Полагает, что продолжительность лечения и объем оказанных ФИО2 медицинских услуг не находится в причинной связи с действиями ФИО1, поскольку вызваны иными объективными обстоятельствами. При определении размера подлежащего к взысканию с ФИО1 денежных средств в счет компенсации оплаты оказанной медицинской помощи ФИО2 просила учесть, что ФИО1 является пенсионером, его супруга – инвалид, и получаемые ими пенсии являются единственным источником существования, дополнительных доходов их семья не имеет.

Третье лицо ФИО2 в судебное заседание не явилась, ранее предоставила заявление о рассмотрении дела в ее отсутствие, в котором указала, что претензий к ответчику не имеет, в связи с примирением сторон по уголовному делу. Относительно предмета спора самостоятельных требований не заявляет.

Выслушав ответчика и его представителя, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются некоммерческими организациями, созданными субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования и осуществляют управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ (п.1 ст. 13, п. 2 ст. 34 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010, далее – Закона об ОМС).

В соответствии с п.п. «а» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 Закона об ОМС).

Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.

Вступившим в законную силу постановлением Лабинского районного суда Краснодарского края от 14.04.2022 года установлено, что 05.02.2022 года в результате действий ФИО1, управляющего автомобилем, грубо нарушившим п.п. 1.3, 1.5, 8.1, 13.9 абз. 1 и требования дорожного знака 2.4 Приложения № 1 Правил дорожного движения РФ, был причинен тяжкий вред здоровью ФИО2, <Дата> года рождения.

Уголовное дело, возбужденное в отношении ФИО1 по ч. 1 ст. 264 УК РФ, прекращено по нереабилитирующему основанию, в связи с примирением сторон.

В связи с причинением телесных повреждений в результате данного преступления, произошедшего по вине ФИО1, потерпевшая ФИО2 находилась на стационарном лечении в медицинских учреждениях ГБУЗ «Курганинская ЦРБ» МЗ КК с <Дата> года по <Дата> года и в ГБУЗ «Лабинская ЦРБ» МЗ КК с <Дата> года по <Дата> года, что подтверждается медицинскими картами стационарного больного <Номер> и <Номер>.

В период нахождения на лечении ФИО2 была оказана медицинская помощь на основании договора обязательного медицинского страхования (полис ОМС <Номер>), заключенного между ООО «Альфа-Страхование-ОМС» и ФИО2

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией ОС <Номер> от 03.08.2017 года, выданной Центральным Банком Российской Федерации.

Судебный акт, которым установлено, что вред здоровью потерпевшей причинен в результате противоправных действий ФИО1, был направлен Территориальным фондом ОМС Краснодарского края ООО «Альфа-Страхование-ОМС».

Между ООО «Альфа-Страхование-ОМС» и медицинскими организациями, где ФИО2 проходила лечение, заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС истец осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ.

В силу ст. 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, поступающие истцу от ТФОМС КК, являются средствами целевого финансирования.

Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Частью 3 статьи 31 Закона об ОМС установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступа. Передача медицинскими организациями реестров счетов в страховую медицинскую организацию осуществляется в электронном виде по защищенным каналам связи посредством программного комплекса ViPNet (Virtual Private Network) CUSTOM через Интернет сети ТФОМС КК и не требует дополнительного подтверждения (предоставления) на бумажном носителе (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (ред. от 16.11.2021) "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования").

На основании реестров счетов подготовлена справка о стоимости оказания медицинских услуг от 05.04.2024 года, принятых на оплату истцом.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ об ОМС).

Истцом в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной потерпевшей, в результате которой были выявлены нарушения, установленные Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231 н.

По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены заключения от 14.06.2024 года, 18.07.2024 года, 17.06.2024 года, 05.08.2024 года, 06.05.2024 года; с учетом выявленных нарушений при оказании медицинской помощи расходы на лечение потерпевшего составили 84343,58 рублей (57987,24 + 424,07 + 424,07 + 1876,12 + 1876,12 + 2713,4 + 11927,59 + 349,33 + 1013,06 + 1013,06 + 1013,06 + 1013,06).

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной ФИО2, была осуществлена истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется), что подтверждается платежными поручениями <Номер> от 22.03.2022 года, <Номер> от 30.03.2022 года, <Номер> от 11.04.2022 года, <Номер> от 27.05.2022 года, <Номер> от 10.06.2022 года, <Номер> от 22.07.2022 года, <Номер> от 22.03.2022 года, <Номер> от 30.03.2022 года, <Номер> от 08.07.2022 года, <Номер> от 23.08.2022 года.

Оплата оказанной потерпевшему медицинской помощи осуществлена страховой медицинской организацией в рамках обязательного медицинского страхования за счет средств ТФОМС, при этом необходимость оказания медицинской помощи в условиях стационара была вызвана последствиями виновных действий ответчика.

На основании ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ч.1 ст. 1079 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

В соответствии со ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

На основании ч. 1 ст. 31 Закона об ОМС расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Поскольку ФИО1 является лицом, причинившим вред здоровью ФИО2, а оказанная потерпевшей медицинская помощь была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Вместе с тем, ФИО1 и его представитель просили суд уменьшить размер расходов на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, с учетом материального положения его семьи, и в связи с тем, что он полностью возместил и компенсировал причиненный потерпевшей ущерб.

Однако, суд не находит оснований для снижения взыскиваемой в возмещение вреда суммы, в том числе с учетом подтвержденности имущественного положения ответчика, поскольку целевые средства на оплату медицинской помощи, являющиеся федеральной государственной собственностью, должны быть возмещены в полном объеме.

Таким образом, действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевшей ФИО2, повлекли за собой расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда в полном объеме.

В силу ст.333.36 Налогового кодекса РФ истец освобожден от уплаты госпошлины за подачу иска в суд.

Согласно ст.103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Таким образом, удовлетворяя исковые требования ООО «Альфа-Страхование-ОМС», освобожденного от уплаты государственной пошлины при подаче искового заявления, суд взыскивает с ФИО1 в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 4000 рублей.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ООО «Альфа-Страхование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «Альфа-Страхование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (<данные изъяты>) в пользу ООО «Альфа-Страхование-ОМС» (ИНН <***>) расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, в размере 84343 рубля 58 копеек.

Взыскать с ФИО1 государственную пошлину в доход федерального бюджета в размере 4000 рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Краснодарский краевой суд через Лабинский районный суд Краснодарского края в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено 17.07.2025 года.

Судья С.М. Мелихова