Решение по делу № 2-5398/2022 от 22.12.2022 | Кировский районный суд г. Саратова (Саратовская область)

Дело № 2-5398/2022

64RS0045-01-2022-008714-41

Решение

Именем Российской Федерации

22 декабря 2022 года г. Саратов

Кировский районный суд города Саратова в составе:

председательствующего судьи Сорокиной Е.Б.,

при секретаре Агаеве Ш.Ш.,

с участием помощника прокурора Кировского района г.Саратова Шитовой Е.Д.,

истца ФИО2,

представителя истца ФИО2,

представителя ответчика ООО «СК «Согласие-Вита» ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к обществу с ограниченной ответственностью «СК «Согласие-Вита» о взыскании ФИО1 возмещения,

установил:

истец ФИО2 обратилась в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью ФИО1 компании (далее ООО СК) «Согласие-ФИО1» в обоснование своих требований указала, что ДД.ММ.ГГГГ был заключен ФИО1 полис (далее Договор) по программе «ФИО1» № в компании ООО СК «Согласие-ФИО1», в отношении застрахованного лица: ФИО2 (ДД.ММ.ГГГГ г.р.) Договор страхования был заключен на основании устного заявления ФИО1 путем вручения ФИО1 полиса, подписанного ФИО1 и принятого ФИО1 в соответствии со ст. 435 и 438, п. 2 ст. 940 ГК РФ на условиях Комбинированных правил страхования «ФИО1 СуперДок». Договор включает следующие виды страхования: «страхование жизни на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока либо наступления иного события» и «добровольное медицинское страхование» (пп. 1 и пп. 5 п.1 ст.32.9 Закона РФ № от ДД.ММ.ГГГГ «Об организации ФИО1 дела в Российской Федерации»),

В соответствии с п. 4 выше указанного Договора, срок действия Договора страхования равен периоду с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, по страховым рискам: «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания» с лимитом ФИО1 суммы в размере 1 000 000,00рублей, по риску: «Обращение по программе ДМС «Лечение»» с лимитом ФИО1 суммы в размере 300 000,00 рублей.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 была госпитализирована в ФГБОУВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского «Министерства здравоохранения Российской Федерации Универсальная клиническая больница № 1 имени С.Р. Миротворцева.

20.10.2021 года ФИО2 получила направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материал.

26.10.2021 года, согласно протокола прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материал, в рамках вырезки материала от 21.10.2021 года, макроскопическое описание содержит информацию о наличии маленьких очень тонкий столбик из правой почки, а микроскопическое описание содержит информацию о наличии опухоли предположительно светло клеточного рака и заключение по общему классификатору равно С64.

ДД.ММ.ГГГГ, после выписки из стационара от ДД.ММ.ГГГГ, было первично диагностировано заболевание С64.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 подала заявление в ООО СК «Согласие Вита».

11.11.2021 года в научно-исследовательском институте урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина- филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения РФ было проведено Иммуногистохимическое исследование № 201/21.

Согласно заключения по исследованию, у ФИО2 имеются фрагменты почечноклеточногохромофобного рака с кодом МКБ10 С64.

В соответствии с Программой ДМС №1.2. «Второе медицинское мнение» для Застрахованного лица-1 Страховщик организует оказание медицинских услуг и иных услуг по получению Застрахованным лицом второго медицинского мнения о состоянии здоровья Застрахованного лица в одной из следующих областей медицины: Онкология, Кардиология, Неврология, Нефрология, Ортопедия.

В соответствии с п. 2.1. Программы, Второе медицинское мнение - повторное заключение о состоянии здоровья Застрахованного лица, вынесенное врачом- специалистом по итогам рассмотрения и оценки медицинской информации, представленной Застрахованным лицом, в том числе содержащейся в медицинских документах о состоянии здоровья Застрахованного лица (в частности, в истории болезни или иных медицинских документах, содержащих первое медицинское мнение).

В соответствии с п. 2.4. Программы, Первое медицинское мнение - первичное заключение о наличии у Застрахованного лица заболевания, вынесенное врачом, практикующим в соответствии с установленными медицинскими стандартами и требованиями действующего законодательства и имеющим соответствующую квалификацию в области медицины, в которой было вынесено такое заключение.

В соответствии с п. 2.6.1.1. Программы, Застрахованное лицо имеет право на получение второго медицинского мнения о состоянии здоровья Застрахованного лица в областях медицины, предусмотренных в п. 2.5 Программы 2 (два) раза в год независимо от количества Застрахованных лиц по данной Программе. Каждое обращение Застрахованного лица за получением второго медицинского мнения является отдельным страховым случаем.

В соответствии с п. 2.5 Программы, Страховщик организует оказание медицинских услуг и иных услуг по получению Застрахованным лицом второго медицинского мнения о состоянии здоровья Застрахованного лица в одной из следующих областей медицины: Онкология.

В соответствии с п. 2.6.2.2. Программы, Консультационные услуги в связи с заболеванием (состоянием), в отношении которого Застрахованному лицу было представлено второе медицинское мнение в соответствии с настоящей Программой: консультирование по выбору профильного медицинского учреждения в России и/или за рубежом; консультирование по получению квот на лечение в России, в том числе по порядку получения квот на высокотехнологичную медицинскую помощь; консультирование по вопросам, связанным с правами граждан на получение медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 3.1. Программы, Застрахованное лицо в целях получения второго медицинского мнения, а также услуг, предусмотренных п. 2.6.2, обращается в Сервисную компанию. Сервисная компания имеет право для организации оказания Застрахованному лицу услуг, предусмотренных настоящей Программы, привлечь Страховщика.

16.11.2021 года, согласно обращения на горячую линию, на мессенджеры и иные доступные способы для отправки почтовой корреспонденции, Застрахованное лицо (представитель) обратилось в страховую компанию для получения второго медицинского образования. Согласно имеющейся переписке, полный комплект по выпискам с медицинских организаций и согласие на обработку персональных данных были предоставлены ФИО2

Переписка осуществлялась в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

В соответствии с п. 3.5. Программы, срок предоставления второго медицинского мнения Застрахованному лицу составляет:

П. 3.5.1. 14 (четырнадцать) рабочих дней со дня предоставления Застрахованным лицом, всей необходимой медицинской информации, предусмотренной в п. 3.2 настоящей Программы, кроме, случаев, указанных в п. 3.5.2 настоящей Программы.

Согласно правил комбинированного страхования «ВИТА СУПЕРДОК», следует:

В соответствии с п. 1.2.18. Правил, Смертельно опасное заболевание - впервые диагностированное в течение срока страхования заболевание или проведение хирургического вмешательства, предусмотренное Правилами страхования (включая Приложения к ним).

В соответствии с п. 1.2.31. Правил, Страховой риск - предполагаемое событие, на случай наступления которого производится страхование.

В соответствии 1.2.32. Правил, Страховой случай — произошедшее в период действия Договора страхования событие, предусмотренное Договором страхования, с наступлением которого Страховщик обязан произвести страховую выплату или оплатить организацию оказания медицинских или иных услуг.

В соответствии с п. 3.1. настоящих Правил., Договор страхования заключен с ответственностью по следующим страховым рискам:

3.1.1 Обращение Застрахованного лица в течение срока страхования за организацией и оказанием медицинских и иных услуг, предусмотренных Программа ДМС №.2 «Второе медицинское мнение»;

3.1.2. Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания (также именуется «СОЗ») у Застрахованного лица в течение срока действия Договора (Приложении № к Правилам страхования).

В соответствии с п. 9.1. Правил, при наступлении страхового случая по страховому риску СОЗ страховая выплата осуществляется единовременно в размере 100% (ста процентов) страховой суммы, установленной для данного риска.

В соответствии с п. 9.3. Правил, Размер страховой выплаты устанавливается в пределах лимитов ответственности, определенных Договором страхования и для риска п. 3.1.1 определяется стоимостью организации медицинских и иных услуг, оказываемых в соответствии с условиями Договора страхования.

В соответствии с п. 11.1. Правил, при наступлении события, имеющего признаки страхового случая, Заявитель (Страхователь, Застрахованное лицо, Выгодоприобретатель) должен известить об этом Страховщика при первой возможности, но не позднее 30 (тридцати) календарных дней с момента, когда Заявителю (Страхователю, Застрахованному лицу, Выгодоприобретателю) стало известно о наступлении события, имеющего признаки страхового случая.

27.10.2021 года заявителю стало известно о наступлении страхового события и 16.11.2021 года последовало обращение в страховую компанию.

В соответствии с п. 11.11. Правил, при непредоставлении Страхователем (Выгодоприобретателем) документов из числа указанных в перечне Страховщик (Сервисная компания) вправе в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента получения неполных материалов запросить недостающие документы и сведения. При этом Страховщик вправе отсрочить принятие решения о признании или непризнании заявленного события страховым случаем до получения последнего из всех необходимых документов.

Согласно Акту по форма 090, извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, выданного государственным учреждением здравоохранения «Саратовская государственная межрайонная поликлиника №1», стадия опухолевого процесса равна II в локализации опухоли С64 заболевание почки Т21ЧОМОспорядковым номером злокачественной опухоли № 1.

20 января 2022 года истцом направлена претензия в страховую компанию.

02.02.2022 года СК произвела оплату страхового возмещения в размере 1000 000 рублей, ответа по факту рассмотрения остальной части претензии не поступило.

28 июля 2022 года истец была вынуждена обратиться в службу финансового уполномоченного.

15 августа 2022 поступил ответ от службы финансово уполномоченного, согласно которого было вынесено решение об отказе в удовлетворении требований.

На основании изложенного и в соответствии со ст. 934 ГК РФ и ст. 9 Закона от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» истец просит суд взыскать с ООО СК «Согласие-Вита» страховое возмещения по риску обращение по программе ДМС «Лечение» в размере 300 000,00 рублей; неустойки за не своевременное урегулирования заявления о наступлении страхового события в размере 3% ежедневно, начиная с 06.12.2021 года; моральный вред в размере 30 000 рублей.

Истец ФИО2, представитель истца ФИО2 в судебном заседании исковые требования поддержали, по изложенным в иске осмнованиям, просили иск удовлетворить.

Представитель ответчика ООО СК «Согласие-Вита» ФИО3 в судебном заседании просила в удовлетворении исковых требований отказать, по основаниям, изложенным в письменном отзыве на исковое заявление.

Представители третьих лиц Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, ООО "МСР", извещались о месте и времени судебного разбирательства, в судебное заседание не явились, о причинах неявки суду не известно.

С учетом мнения участников процесса, руководствуясь положениям ст. 167 ГПК РФ, суд определил рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.

Суд, исследовав письменные материалы дела, заслушав лиц, участвующих в деле, а также заключение помощника прокурора Кировского района г. Саратова Шитовой Е.Д., полагавшей необходимым в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме, приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства на которые ссылается как на основания своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 927 ГК РФ, страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

На основании п. 1 ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Согласно п. 2 ст. 934 ГК РФ договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, выгодоприобретателями признаются наследники застрахованного лица.

Согласно ст. 942 ГК РФ страховой случай определяется соглашением сторон.

В соответствии со ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (п. 1). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (п. 2).

Программой добровольного медицинского страхования устанавливается порядок и объем получения застрахованными дополнительных медицинских услуг на адрес сверх объемов, предусмотренных Федеральным законом от дата N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Место, сроки, порядок предоставления/получения дополнительных медицинских услуг устанавливаются Регламентом, согласованным со всеми структурами судейского сообщества в каждом отдельно взятом субъекте Российской Федерации (п. 1.2.1 Программы добровольного медицинского страхования).

Как следует из материалов дела и установлено судом, 22 мая 2019 года истцом был заключен страховой полис по программе «Вита Супер Док» №1070000097 в компании ООО СК «Согласие-Вита».

Договор страхования был заключен на основании устного заявления Страхователя путем вручения Страховщиком Страхователю Страхового полиса, подписанного Страховщиком и принятого Страхователем в соответствии со ст. 435 и 438, п. 2 ст. 940 ГК РФ на условиях Комбинированных правил страхования «Вита СуперДок».

Согласно условий договора, он включает следующие виды страхования: «страхование жизни на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока либо наступления иного события» и «добровольное медицинское страхование» (пп. 1 и пп. 5 п.1 ст.32.9 Закона РФ №4015-1 от 27.11.1992 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»), срок действия договора страхования с 23.05.2019 по 22.05.2024 г., по страховым рискам: «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания» с лимитом страховой суммы в размере 1 000 000,00 рублей, по риску: «Обращение по программе ДМС «Лечение»» с лимитом страховой суммы в размере 300 000,00 рублей.

19.10.2021 года ФИО2 была госпитализирована в ФГБОУВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского «Министерства здравоохранения Российской Федерации Универсальная клиническая больница № 1 имени С.Р. Миротворцева.

27.10.2021 года, после выписки из стационара от 19.10.2021 года, было первично диагностировано заболевание С64.

29.10.2021 года истец подала заявление в ООО СК «Согласие Вита».

11.11.2021 года в научно-исследовательском институте урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина - филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения РФ было проведено Иммуногистохимическое исследование № 201/21.

Как следует из материалов дела, 16.11.2021 года истец обратилась в страховую компанию.

20 января 2022 года истцом направлена претензия в страховую компанию.

02.02.2022 года СК произвела оплату страхового возмещения в размере 1 000 000 рублей,.

28 июля 2022 года истец обратилась в службу финансового уполномоченного.

12 августа 2022 финансовым уполномоченным вынесено решение об отказе в удовлетворении требований.

В соответствии со ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации», страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам, а страховым риском является событие, на случай наступления которого проводится страхование.

Вышеуказанный договор страхования является комбинированным и заключен в рамках деятельности страховщика по страхованию жизни и личному страхованию. Договор включает следующие виды страхования: «страхование жизни на случай смерти, дожития до определенного возраста или срока либо наступления иного события» и «добровольное медицинское страхование»

Застрахованным лицом по Договору страхования является Заявитель, а также ребенок/дети (без ограничений по количеству) Заявителя в возрасте от 1 (одного) года до 17 (семнадцати) лет.

Согласно пункту 4 Договора страхования основной программой для застрахованного лица и дополнительных застрахованных лиц является: «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания», ДМС «Лечение».

Размер страховой суммы на каждого застрахованного по программе «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания» составляет 1 000 000 рублей 00 копеек, по программе ДМС «Лечение» - 300 000 рублей 00 копеек.

Размер страховой премии по Договору страхования составляет 19 500 рублей 00 копеек.

Как следует из материалов дела, 29.10.2021 истец обратилась в ООО СК «Согласие-Вита» с заявлением о выплате страхового возмещения по программе «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания».

ООО СК «Согласие-Вита» письмом № СВ-1-16-2227 от 09.11.2021 уведомило истца о том, что для решения вопроса о выплате страхового возмещения по риску «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания» необходимо предоставить Извещение о больном с впервые в жизни диагностированном злокачественном новообразовании (форма 0/90У).

25.01.2022 ООО СК «Согласие-Вита» поступила претензия истца с требованием о выплате страхового возмещения по программе Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания» в размере 1 000 000 рублей 00 копеек, выплате страхового возмещения по программе ДМС «Лечение» в размере 300 000 рублей 00 копеек, выплате неустойки за нарушение срока выплаты страхового возмещения, с приложением Извещения о больном с впервые в жизни диагностированном злокачественном новообразовании по форме 0/90У № 21/038989 от 02.12.2021.

02.02.2022 ООО СК «Согласие-Вита» осуществило выплату страхового возмещения истцу по программе «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания» в размере 1 000 000 рублей 00 копеек, что подтверждается платежным поручением № 2128.

Согласно представленных сведений, ответчик ООО СК «Согласие-Вита» письмом № СВ-1-16-487 от 04.02.2022 уведомило истца о принятии положительного решения по выплате страхового возмещения по программе «Первичное диагностирование смертельно опасного заболевания» и отсутствии оснований для выплаты страхового возмещения по программе ДМС «Лечение» поскольку страховая выплата в рамках программы ДМС «Лечение» не предусмотрена.

Из условий Договора страхования следует, что программа ДМС Лечение», включает в себя: Программу ДМС № 1.2. «Второе медицинское мнение» (далее - Программа ДМС) для застрахованного лица и дополнительных застрахованных лиц.

Согласно общим положениям Программы ДМС страховщик при наступлении страхового случая организует оказание медицинских и иных услуг в порядке и объеме, указанном в Программе ДМС в соответствии с Правилами страхования и Договором страхования в пределах лимита ответственности установленных Договором страхования и Программой ДМС.

В соответствии с пунктом 2.1 Программы ДМС Второе медицинское мнение - повторное заключение о состоянии здоровья застрахованного лица, вынесенное врачом-специалистом по итогам рассмотрения и оценки медицинской информации, представленной застрахованным лицом, в том числе содержащейся в медицинских документах о состоянии здоровья застрахованного лица (в частности, в истории болезни или иных медицинских документах, содержащих первое медицинское мнение).

Согласно пункту 2.4 Программы ДМС Первое медицинское мнение - первичное заключение о наличии у застрахованного лица заболевания, вынесенное врачом, практикующим в соответствии с установленными медицинскими стандартами и требованиями действующего законодательства и имеющим соответствующую квалификацию в области медицины, в которой было вынесено такое заключение.

Из пункта 2.5 Программы ДМС следует, что страховщик организует оказание медицинских услуг и иных услуг по получению застрахованным лицом второго медицинского мнения о состоянии здоровья застрахованного лица в одной из следующих областей медицины: «Онкология», «Кардиология», «Неврология», «Нефрология», «Ортопедия». При этом наличие первого медицинского мнения о состоянии здоровья застрахованного лица является необходимым и обязательным условием для получения второго медицинского мнения.

В соответствии с пунктом 2.6.1 Программы ДМС предоставление застрахованному лицу второго медицинского мнения в порядке, предусмотренном разделе 3 Программы ДМС, при соблюдении следующих условий:

- застрахованное лицо имеет право на получение второго медицинского мнения о состоянии здоровья застрахованного лица в областях медицины, предусмотренных в пункте 2.5 Программы 2 (два) раза в год независимо от количества застрахованных лиц по данной Программе. Каждое обращение застрахованного лица за получением второго медицинского мнения является отдельным страховым случаем;

- второе медицинское мнение выносится врачом, назначенным по выбору страховщика (сервисной компании), по итогам рассмотрения и оценки первого медицинского мнения и иной медицинской информации о состоянии здоровья застрахованного лица, представленной застрахованным лицом без обязательного физического (личного) обследования застрахованного лица таким врачом- специалистом.

- второе медицинское мнение содержит заключение и/или комментарии врача о состоянии здоровья застрахованного лица, о правильности установленного диагноза, указанного в первом медицинском мнении, комментарии и/или рекомендации в отношении выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи застрахованному лицу, степени достижения запланированного результата, а также может содержать иные комментарии врача-специалиста, в том числе по плану лечения, в соответствии с направленным ему запросом на получение второго медицинского мнения.

Согласно пункту 2.6.2 Программы ДМС застрахованному лицу также предоставляются иные услуги в виде:

- услуг по выполнению перевода на иностранный язык предоставленных застрахованным лицом медицинских документов в целях подготовки запроса на получение второго медицинского мнения и (или) по выполнению перевода на русский язык полученного второго медицинского мнения;

- консультационных услуг в связи с заболеванием (состоянием), в отношении которого застрахованному лицу было представлено второе медицинское мнение в соответствии с Программой ДМС: консультирование по выбору профильного медицинского учреждения в России и/или за рубежом; консультирование по получению квот на лечение в России, в том числе по порядку получения квот на высокотехнологичную медицинскую помощь; консультирование по вопросам, связанным с правами граждан на получение медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3.1 Программы ДМС застрахованное лицо в целях получения второго медицинского мнения, а также услуг, предусмотренных пунктом 2.6.2, обращается в сервисную компанию. Сервисная компания имеет право для организации оказания застрахованному лицу услуг, предусмотренных Программой ДМС, привлечь страховщика.

Из пункта 3.2 Программы ДМС следует, что сервисная компания информирует застрахованное лицо о том, какую медицинскую информацию (в том числе, медицинские документы) он должен представить для формирования и отправки запроса на получение второго медицинского мнения. При этом после предоставления застрахованным лицом медицинской информации (в том числе, медицинских документов о состоянии здоровья застрахованного лица) представитель сервисной компании имеет право связываться с застрахованным лицом по телефону или с помощью других средств связи (в частности, по электронной почте), для уточнения предоставленной информации и (или) получения дополнительной информации, в случае если предоставление такой информации необходимо для формирования запроса на получение второго медицинского мнения.

Согласно пункту 3.3 Программы ДМС после получения от застрахованного лица всей необходимой медицинской информации, предусмотренной в пункте 3.2 Программы ДМС, сервисная компания организует оказание услуг, предусмотренных в пункте 2.6 Программы ДМС.

Из пункта 3.4 Программы ДМС следует, что сервисная компания направляет запрос на получение второго медицинского мнения выбранному сервисной компанией с согласования страховщика врачу-специалисту.

При наступлении страхового случая по страховому риску Обращение по программе ДМС «Лечение» Страховщик в счет страховой выплаты организует оказание медицинских и иных услуг Застрахованному лицу в соответствии с условиями договора страхования (в т.ч. Программой), и оплачивает медицинские и иные услуги, оказанные Застрахованному лицу.

При этом: 9.2.1. Страховщик производит оплату организуемых и оказываемых Застрахованному лицу медицинских и иных услуг, предусмотренных Программой, непосредственно медицинским и иным организациям в соответствии с заключенными с ними договорами (в т.ч. в сроки и в порядке, которые установлены указанными договорами), при предоставлении такими организациями документов: смет, счетов, (счет-фактур), реестров организованных и оказываемых медицинских и иных услуг, актов выполненных работ (услуг), рецептов, иных медицинских и платежных документов, подтверждающих объем и виды организованных и оказываемых медицинских и иных услуг, и содержащих информацию о датах, сроках оказания таких услуг и о необходимости их оказания Застрахованному лицу, а также о стоимости оказываемых услуг.

9.2.2. Страховщик самостоятельно или с привлечением третьих лиц организует оказание (или отказывает в оказании) медицинских и иных услуг в объеме и сроки, предусмотренные Договором страхования (в т.ч. в Программе). При этом выбор медицинских и иных организаций для оказания услуг осуществляется Страховщиком (привлеченной сервисной компанией).

9.2.3. Медицинские и иные услуги оказываются Застрахованному лицу в сроки и в соответствии с порядком работы, предусмотренном в организации, непосредственно оказывающей медицинскую или иные услуги.

9.3. Размер страховой выплаты устанавливается в пределах лимитов ответственности, определенных Договором страхования и для риска п. 3.1.1. определяется стоимостью организации медицинских и иных услуг, оказываемых в соответствии с условиями Договора страхования.

Согласно п. 11.5. Правил страхования в случае признания события по риску Обращение по программе ДМС «Лечение» страховым случаем - Сервисная компания начинает организацию необходимых Застрахованному лицу услуг, предусмотренных Программой и не позднее истечения 14 (четырнадцати) рабочих дней (если Программой не предусмотрено иное) с момента получения Сервисной организацией полного комплекта документов по заявленному событию, информирует Застрахованное лицо о: специализированных медицинских учреждениях, центрах; рекомендованном лечащем враче - специалисте; дальнейших действиях Застрахованного лица, необходимых для оказания услуг, предусмотренных Договором страхования и Программой.

12.1.3. При наступлении страхового случая и отсутствии оснований для отказа в страховой выплате или оплате медицинских или иных услуг произвести страховую выплату или оплату медицинских или иных услуг в порядке и сроки, установленные Договором страхования и настоящими Правилами страхования;

14.3.1. В целях: Исполнения Договора страхования Страховщиком, а также третьими лицами, оказывающим услуги Страховщику, в рамках исполнения Страховщиком Договора страхования); предоставления информации организациям, уполномоченным (в силу закона, Договора или любым иным образом) на проведение проверок и/или анализа деятельности Страховщика, а также на осуществление иных форм контроля за деятельностью Страховщика, для целей осуществления ими указанных действий; Включения персональных данных в информационную систему персональных данных (в базу данных Страховщика) для информирования о новинках страховых продуктов, продвижения страховых услуг на рынке путем осуществления Страховщиком прямых контактов со Страхователем, а также для осуществления информационного сопровождения исполнения Договора страхования, в том числе посредством направления уведомлений с применением СМС-сообщений, посредством электронной почты и иными доступными способами;

Страховая компания имеет право для организации оказания Застрахованному лицу услуг, предусмотренных настоящей Программой, привлечь Сервисную компанию. Сервисной компанией по договору является Madanes Advanced Healthcare Services Ltd (Израиль).

Сервисная компания направляет запрос на получение второго медицинского мнения выбранному Сервисной компанией с согласования Страховщика врачу-специалисту (п. 3.4.).

Срок организации лечения Застрахованному лицу составляет 14 рабочих дней со дня предоставления Застрахованным лицом всей необходимой медицинской информации, предусмотренной в п. 3.2 настоящей Программы (п. 3.5.).

Согласно п. 2.1. Программы, Второе медицинское мнение - повторное заключение о состоянии здоровья Застрахованного лица, вынесенное врачом-специалистом по итогам рассмотрения и оценки медицинской информации, представленной Застрахованным лицом, в том числе содержащейся в медицинских документах о состоянии здоровья Застрахованного лица (в частности, в истории болезни или иных медицинских документах, содержащих первое медицинское мнение).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.

Таким образом, поскольку применение правил страхования зависит от воли сторон договора, они вправе изменить любые их положения.

Такие изменения допускаются, если изменение, отмена или дополнение правил страхования согласованы сторонами как в договоре страхования (страховом полисе), так и правилах страхования.

Как следует из переписки с Сервисной компанией, до 26.11.2021 истец не не запрашивал второе медицинское мнение, а обсуждался вопрос организации лечения по полису.

По программе ДМС №1.2. «Второе медицинское мнение» предусмотрено оказание медицинских и иных услуг (в порядке и объеме, указанном в Программе добровольного медицинского страхования «Второе медицинское мнение»), которые покрываются Страховщиком в пределах страховой суммы по программе. Страховая выплата в рамках программы не предусмотрена.

Правилами не предусмотрена возможность оплаты медицинских услуг, организуемых Застрахованному лицу, напрямую Застрахованному лицу, миную медицинскую организацию.

По условиям договора с сервисной компанией цена услуги «Второе экспертное медицинское мнение» составляет 600 руб.

В соответствии с п. 9.2.1. Комбинированных правил страхования «Вита СуперДок» Страховщик производит оплату организуемых и оказываемых Застрахованному лицу медицинских и иных услуг, предусмотренных Программой, непосредственно медицинским организациям в соответствии с заключенными с ними договорами при представлении такими организациями платежных документов, подтверждающих объем и виды организованных и оказываемых медицинских услуг.

Из сведений и документов, предоставленных истцом и ООО СК «Согласие-Вита» в материалы дела следует, что сервисная организация связывалась с представителем истца по вопросу организации услуги «Второе медицинское мнение», по результатам которого была достигнута договоренность связаться 03.12.2021 для обсуждения реабилитации и дальнейшей тактики лечения, после чего была получена информация, что операция уже проведена и онлайн-консультации врача не требуется.

Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, суд приходит к выводу, что по условиям Договора страхования в рамках программы ДМС «Лечение» выплата страхового возмещения в денежной форме не осуществляется, поскольку Программой ДМС предусмотрено лишь оказание консультационных услуг врачей специалистов и услуг по выполнению перевода на иностранный язык предоставленных застрахованным лицом медицинских документов. Так, в рамках заключенного договора не предусмотрена компенсационная выплата понесенных застрахованным лицом расходов на лечение, либо обязательственная выплата страховой суммы. Программой добровольного медицинского страхования предусмотрен специальный порядок оплаты медицинской помощи при наступлении страхового случая, а именно по направлению медицинского пульта в медицинские организации, имеющие договорные отношения со страховщиком. Истец на медицинский пульт ответчика об оказании медицинских услуг не обращалась.

При таких обстоятельствах исковые требования истца о взыскании страхового возмещения удовлетворению не подлежат.

Поскольку требование о взыскании страхового возмещения не подлежит удовлетворению, требование о взыскании неустойки за нарушение срока выплаты страхового возмещения, являющееся производным от основного требования, удовлетворению также не подлежит.

Также не подлежат удовлетворению требования истца о взыскании морального вреда, поскольку нарушений прав истца как потребителя установлено не было.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

решил:

в удовлетворении исковых требований истцу ФИО2 к обществу с ограниченной ответственностью «СК «Согласие» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, неустойки - отказать.

Решение может быть обжаловано в Саратовский областной суд в апелляционном порядке в течение месяца со дня его изготовления в окончательной форме через Кировский районный суд г. Саратова.

Судья Е.Б.Сорокина