К делу №2-1672/2025

УИД 23RS0050-01-2025-001555-16

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г.Темрюк 20 июня 2025 года

Темрюкский районный суд Краснодарского края в составе:

председательствующего судьи Коблева С.А.,

при секретаре судебного заседания Потозян И.А.,

с участием ответчика ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» к ФИО2 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью,

УСТАНОВИЛ :

Краснодарский филиал ООО «АльфаСтрахование – ОМС» обратился в суд с иском к ФИО2 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью в размере 76 526 руб. 94 коп., ссылаясь на следующее.

13.09.2023 был причинен вред здоровью ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (далее - Потерпевший). ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией №ОС № от ДД.ММ.ГГГГ, выданной Центральным Банком Российской Федерации.

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС. Помощь, оказанная потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС истцом, что подтверждает факт заключения договора между истцом и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК истцу.

23.11.2023 был принят судебный акт, которым было установлено, что вред здоровью потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 76 526 руб. 94 коп.

На основании изложенного, действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевшего, повлекли за собой расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда, и в последствие возвращены истцом в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края.

В судебное заседание истец, представитель Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» не явился, в представленном в суд заявлении, представитель, действующая по доверенности ФИО4 просила о рассмотрении дела в ее отсутствие.

Ответчик ФИО2 в судебном заседании с заявленными исковыми требованиями не согласился, возражал против их удовлетворения, просил отказать.

Суд, выслушав позицию ответчика, исследовав материалы дела, считает необходимым удовлетворить заявленные требования по следующим основаниям.

В соответствии со ст.15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере (п.1). Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (п.2).

Согласно ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (п.1). Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (п.2).

Согласно п.1 ст.1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В связи с тем, что потерпевшему был причинен вред наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого: застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст.3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст.3 ФЗ об ОМС).

Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (далее истец), медицинской организацией, где потерпевший проходил лечение, заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по осязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 №1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно п.1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую и помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по- обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией №ОС № от ДД.ММ.ГГГГ, выданной Центральным Банком Российской Федерации.

В соответствии с ч.7 ст.14 Закона об ОМС Истец осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ.

Согласно ч.6 ст.14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие истцу от ТФОМСК КК, являются средствами целевого финансирования.

Согласно ст.28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет, в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в медицинских организациях, оплачивается страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, полученных от ТФОМС КК.

В силу ст.31 Федерального закона дата №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинских организации.

В соответствии с ч.6 ст.39 указанного Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Постановлением Темрюкского районного суда от 23.11.2023 ФИО2 признан виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч.2 ст.12.24 КоАП РФ, в виде лишения права управления транспортными средствами сроком на 1 (один) год 6 (шесть) месяцев.

Постановлением суда установлено, что 13.09.2023 примерно в 20 час. 50 мин. в <адрес> на пересечении пер.Железнодорожный – <адрес>, водитель ФИО2, управляя автомобилем «<данные изъяты>», г.р.з. №, при проезде нерегулируемого перекрестка, выезжая на главную дорогу, не уступил дорогу мопеду «Комета» под управлением ФИО3, двигавшемуся по главной дороге и допустил с ним столкновение, чем нарушил п.п.1.3, 13.9 ПДД РФ. В результате ДТП, водителю мопеда ФИО3 причинен вред здоровью, который по признаку опасности для жизни квалифицируются как причинившие средней тяжести вреда здоровью.

Постановление суда вступило в законную силу 04.12.2023.

В силу ч.4 ст.61 ГПК РФ вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения является застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование – ОМС» по полису обязательного медицинского страхования.

Помощь, оказанная потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС истцом, что подтверждает факт заключения договора между истцом и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК истцу.

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной потерпевшему, была осуществлена истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступа. Передача медицинскими организациями реестров счетов в страховую медицинскую организацию осуществляется в электронном виде по защищенным каналам связи посредством программного комплекса ViPNet (Virtual Private Network) CUSTOM через «Интернет» сети ФОМС Краснодарского края и не требует дополнительного подтверждения (предоставления) на бумажном носителе (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 №79 (ред. от 16.11.2021) «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования»).

Согласно представленным доказательствам, ООО «АльфаСтрахование – ОМС» оплатило лечение ФИО3, в связи с полученными повреждениями в результате ДТП. Потерпевшему были оказаны медицинские услуги: ДД.ММ.ГГГГ оказание скорой мед.помощи фельдшерской бригадой – 3 288 руб. 90 коп.; ДД.ММ.ГГГГ хирургическая обработка раны или инфицированной ткани – 0 руб.; с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия травм – 33 228 руб. 14 коп.; ДД.ММ.ГГГГ прием (осмотр, консультация) врача – терапевта участкового (первичный) – 0 руб.; с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ обращение по поводу заболевания к врачу – терапевту участковому – 1 037 руб. 25 коп.; ДД.ММ.ГГГГ прием (осмотр, консультация) врача – невролога (первичный) – 407 руб. 64 коп.; ДД.ММ.ГГГГ прием (осмотр, консультация) врача – терапевта участкового (первичный) – 0 руб.; ДД.ММ.ГГГГ прием (осмотр, консультация) врача – терапевта участкового (повторный) – 0 руб.; ДД.ММ.ГГГГ прием (осмотр, консультация) врача – терапевта участкового (повторный) – 0 руб.; ДД.ММ.ГГГГ прием (осмотр, консультация) врача – терапевта участкового (повторный) – 0 руб.; ДД.ММ.ГГГГ прием (осмотр, консультация) врача – невролога (повторный) – 407 руб. 64 коп.; с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ множественные переломы, травматические ампутации, размозжения и последствия травм – 35 819 руб. 93 коп.; ДД.ММ.ГГГГ краевая резекция кости – 0 руб.; ДД.ММ.ГГГГ прием (осмотр, консультация) врача – нейрохирурга (первичный) – 1 168 руб. 72 коп., ДД.ММ.ГГГГ прием (осмотр, консультация) врача – нейрохирурга (первичный) – 1 168 руб. 72 коп.

Таким образом, в связи с полученными в результате ДТП телесными повреждениями сумма, затраченная на лечение потерпевшего ФИО3 в медицинском учреждении, составила 76 526 руб. 94 коп.

Следовательно, ООО «АльфаСтрахование – ОМС» вправе требовать от причинителя вреда ФИО2 возмещения затраченных на лечение ФИО5 средств.

В соответствии с положениями ст.67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Следовательно, истец, проверив качество медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, возместил медицинскому учреждению расходы на лечение ФИО3, объем затрат на лечение подтвержден документально.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработаны Методические рекомендации о возмещении в рамках вышеуказанного Закона расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (Письмо Федерального фонда ОМС от 5 мая 2012 г. №3220/30-3/и «О возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью»), согласно п.3.4 которого размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и другими возможными доказательствами.

Вина ФИО2 в причинении телесных повреждений ФИО3 установлена постановлением суда, который имеет преюдициальное значение при рассмотрении настоящего дела, и суд приходит к выводу, что обязательство по возмещению расходов, осуществленных страховой медицинской организацией, затраченных на лечение ФИО3 должно быть возложено на причинителя вреда. Размер оказанной потерпевшему медицинской помощи подтвержден сведениями, предоставленными ООО «АльфаСтрахование – ОМС», доказательств иной суммы расходов стороной ответчика не представлено. В материалах дела имеется Справка о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости от 09.10.2024.

Правильность лечения, его объем и стоимость в предмет доказывания по настоящему спору не входят.

С учетом закрепленного в п.5 ст.10 ГК РФ принципа добросовестности участников гражданских правоотношений и разумности их действий следует признать, что нарушений при оказании медицинской помощи истец не выявил, что подтверждается результатами проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи (заключения ЭКМП).

Как было указано выше, истец обязательства по оплате медицинской помощи потерпевшему в сумме 76 526 руб. 94 коп. исполнило, что подтверждено документально.

В связи с чем, суд приходит к выводу, что имеются правовые основания к возложению на ответчика гражданской ответственности по возмещению вреда и определяет размер причиненного вреда в сумме 76 526 руб. 94 коп. (1 168 руб. 72 коп. + 1 168 руб. 72 коп. + 3 288 руб. 90 коп. + 33 228 руб. 14 коп. + 1 037 руб. 25 коп. + 407 руб. 64 коп. + 407 руб. 64 коп. + 35 819 руб. 93 коп.), подтверждены документально и взыскивает указанную сумму с ответчика.

В соответствии со ст.103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Вместе с тем, с учетом удовлетворенной части исковых требований суд взыскивает с ответчика государственную пошлину в доход государства в размере 4 000 руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ :

Удовлетворить исковые требования Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» к ФИО2 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью.

Взыскать со ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в пользу ООО «АльфаСтрахование - ОМС» расходы по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью, в размере 76 526 (семьдесят шесть тысяч пятьсот двадцать шесть) рублей 94 копейки.

Взыскать со ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., государственную пошлину в доход государства в размере 4 000 рублей.

Решение может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в Краснодарский краевой суд путем подачи апелляционной жалобы в Темрюкский районный суд в течение месяца с момента принятия решения суда в окончательной форме.

Председательствующий С.А. Коблев

Мотивированное решение суда изготовлено 24.06.2025.