Решение по делу № 2-226/2023 от 23.08.2023 - о взыскании в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области расходов на лечение.

№ 2-226/2023

УИД: 45RS0013-01-2023-000303-10

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

с. Мокроусово 23 августа 2023 года

Курганская область

Мокроусовский районный суд Курганской области в составе председательствующего Ивановой О.А.,

с участием и.о. прокурора Мокроусовского района Курганской области Путькова И.Ю.,

при секретаре Ивановой Н.Ф.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению прокурора города Кургана к ФИО1 о взыскании в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области расходов на лечение,

УСТАНОВИЛ :

Прокурор города Кургана обратился в суд в защиту интересов Российской Федерации о взыскании с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области расходов на лечение в сумме 153262 руб. 93 коп. В обоснование исковых требований указал, что приговором Курганского городского суда Курганской области от 26.04.2022 ФИО1 признан виновным в причинении телесных повреждений ФИО2, повлекших причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни в момент причинения. Приговором Курганского городского суда от 26.04.2022 установлено, что ФИО1 02.06.2021 в период времени с 19 до 22 часов находясь в состоянии алкогольного опьянения на участке местности, расположенном между домом №36 «б» по ул. Гагарина и домом №19 «а» по ул. Спортивной в г. Кургане, в ходе ссоры с ФИО8 возникшей на почве личных неприязненных отношений, нанес ему не менее 3 ударов руками и ногами в область головы, туловища и правого предплечья, после чего взял на месте происшествия деревянную доску и применяя ее как предмет, используемый в качестве оружия, нанес ею не менее 1 удара в область головы ФИО2

В связи с причиненными телесными повреждениями ФИО9 03.06.2021 и 12.06.2021 оказана медицинская помощь в стационарных условиях ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи». Оказание медицинской помощи осуществлялось за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее – ТФ ОМС Тюменской области), откуда было израсходовано 153262 руб. 93 коп. Просит взыскать с ФИО1 в пользу ТФ ОМС Тюменской области денежные средства в размере 153262 руб. 93 коп.

В судебном заседании и.о. прокурора Мокроусовского района Путьков И.Ю. требования, изложенные в иске, поддержал в полном объеме, приведя в обоснование заявленных требований доводы, изложенные в иске.

Представитель ТФ ОМС Тюменской области в судебном заседании не присутствовал, извещен своевременно и надлежащим образом, сведений об уважительности причин неявки не предоставил.

Ответчик ФИО1 в судебном заседании не присутствовал, извещен своевременно и надлежащим образом, в возражении указал, что с исковыми требованиями не согласен, просил производство по делу прекратить (л.д. 44).

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, ТФ ОМС Курганской области, ТФ АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи» в судебном заседании не присутствовали, извещены своевременно и надлежащим образом, сведений об уважительности причин неявки не предоставили.

Суд в соответствии со статьей 167 ГПК РФ считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Часть 1 статьи 45 ГПК РФ наделяет прокурора правом обращения в суд с заявлением в защиту интересов неопределенного круга лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований.

Согласно пункту 4 статьи 27, пункту 3 статьи 35 ФЗ «О прокуратуре Российской Федерации» прокурор вправе обратиться в суд с заявлением, если этого требует защита прав граждан и охраняемых законом интересов общества и государства, когда нарушены права и свободы значительного числа граждан, либо в силу иных обстоятельств нарушение приобрело особое общественное значение.

Принимая во внимание то, что в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») средства обязательного медицинского страхования формируются, в том числе за счет средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда, а также за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации, прокурор вправе обратиться с настоящим иском в суд в интересах Российской Федерации в лице ТФ ОМС Тюменской области в соответствии с положениями статьи 45 ГПК РФ и статей 27, 35 ФЗ «О прокуратуре Российской Федерации».

Суд, исследовав материалы дела, заслушав объяснения и.о. прокурора Мокроусовского района, приходит к выводу, что заявленные исковые требования подлежат удовлетворению.

Согласно статье 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Часть 1 статьи 31 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает, что расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Согласно части 3 статьи 31 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных председателем ФФ ОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и, реестр счетов на оплату медицинской помощи формируется медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (филиал) в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.

Право на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

На основании статьи 41 Конституции Российской Федерации, пункта 5 статьи 10, пунктов 1, 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», части 1 статьи 3, части 1 статьи 4 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинская помощь при травмах и других последствиях внешних причин оказывается бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 8 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

В силу положений, содержащихся в статье 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Обязательство по возмещению указанных расходов, осуществленных страховой медицинской организацией (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве), возлагается на причинителя вреда здоровью застрахованного лица.

В соответствии со статьей 12 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Статья 13 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 7 Положения о ТФ ОМС Тюменской области, утвержденного постановлением Правительства Тюменской области от 25.04.2011 №137-п, ТФ ОМС Курганской области осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования в Тюменской области, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в Тюменской области, а также решения задач установленных Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Типовым положением, законом о бюджете территориального фонда.

ТФ ОМС Тюменской области по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лица за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи.

Перечисление финансовых средств обязательного медицинского страхования по договору со страховой медицинской организацией не меняет правовую природу указанных средств. Средства обязательного медицинского страхования продолжают быть собственностью Российской Федерации, операции с которыми осуществляют страховые медицинские организации.

В соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджеты государственных внебюджетных фондов входят в бюджетную систему Российской Федерации.

Согласно статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (ч. 6 ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Согласно ч. 8 ст. 34 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии со статьей 61 ГПК РФ, вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Как установлено судом и следует из материалов дела приговором Курганского городского суда Курганской области от 26.04.2022 ФИО1 признан виновным в причинении телесных повреждений ФИО10 повлекших причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни в момент причинения. Приговором Курганского городского суда от 26.04.2022 установлено, что ФИО1 02.06.2021 в период времени с 19 до 22 часов находясь в состоянии алкогольного опьянения на участке местности, расположенном между домом №36 «б» по ул.Гагарина и домом №19 «а» по ул. Спортивной в г. Кургане, в ходе ссоры с ФИО11., возникшей на почве личных неприязненных отношений, нанес ему не менее 3 ударов руками и ногами в область головы, туловища и правого предплечья, после чего взял на месте происшествия деревянную доску и применяя ее как предмет, используемый в качестве оружия, нанес ею не менее 1 удара в область головы ФИО12. (л.д. 6-10).

В связи с причиненными телесными повреждениями ФИО13. в период с 03.06.2021 по 12.06.2021 оказана медицинская помощь в стационарных условиях ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи».

Как следует из материалов дела, стоимость лечения ФИО14 составила 153262 руб. 93 коп. (л.д. 12-13).

ФИО15. застрахован по обязательному медицинскому страхованию на территории Тюменской области ТФ АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед».

По информации директора ТФ ОМС Курганской области ТФ ОМС Тюменской области 27.07.2021 возместил ТФ ОМС Курганской области расходы, связанные с оказанием медицинской помощи ФИО16. за период с 03.06.2021 по 12.06.2021 в сумме 153262 руб. 93 коп.

ТФ ОМС Тюменской области предоставлена информация о том, что в порядке межтерриториальных расчетов было проведено возмещение ТФ ОМС Курганской области по факту лечения согласно счету ТФ ОМС Тюменской области №№ (п.п. 41608, 41606, 41604, 41607 от 27.07.2021). В отношении ФИО17 экспертизы качества оказания медицинской помощи ТФ ОМС Тюменской области не проводилась (л.д. 17-22).

Согласно п. 9.2 Тарифного соглашения по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Курганской области на 2021 год оплата медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний исходя из стоимости клинико-статистической группы (приложение 3 к Тарифному соглашению). Стоимость медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по st 16.008 «операции на центральной нервной системе и головном мозге (уровень 2)» уровня 3.2 составляет 153262,93 руб. (л.д. 51-60).

Таким образом, стоимость лечения ФИО18. составила: 153262 руб. 93 коп.

Судом установлено, что стоимость медицинской помощи, оказанной в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Курганской области за счет средств обязательного медицинского страхования ФИО19. в размере 153262 руб. 93 коп была оплачена медицинскому учреждению за счет средств ТФ ОМС Курганской области, что подтверждается материалами дела и возмещена из средств ТФ ОМС Тюменской области.

В соответствии с актом экспертизы качества оказанной медицинской помощи ФИО20 проведенной ТФ ОМС Курганской области №611 от 08.09.2021 установлено, что медицинская помощь оказана своевременно, летальный исход наступил по причине тяжелых ангионеврологических, метаболических и дыхательных осложнений не совместимых с жизнью, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.

Таким образом, суд находит установленным, что виновные действия ответчика находятся в причинно-следственной связи с убытками Российской Федерации, обусловленными несением ТФ ОМС Тюменской области расходов на лечение ФИО21., что дает, предусмотренные ст. ст. 1064, 1081 ГК РФ, основания для взыскания с ответчика, понесенных убытков в порядке регресса.

С учетом приведенных норм закона, доказанности вины ФИО1 в причинении вреда здоровью ФИО22., доказанности предъявленных к взысканию сумм, суд обоснованно приходит к выводу о взыскании понесенных государством расходов непосредственно с причинителя вреда – ФИО1 в пользу ТФ ОМС Тюменской области.

В соответствии со статьей 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов.

При подаче искового заявления истец освобожден от уплаты государственной пошлины, поэтому государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика в доход бюджета Мокроусовского муниципального округа Курганской области.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования прокурора города Кургана к ФИО1 о взыскании в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области расходов на лечение удовлетворить в полном объеме.

Взыскать с ФИО1, <данные изъяты> г.р. (ИНН №) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области расходы на лечение в размере 153 262 (Сто пятьдесят три тысячи двести шестьдесят два) рубля 93 копейки.

Взыскать с ФИО1, <данные изъяты> г.р. (ИНН №), в доход бюджета Мокроусовского муниципального округа Курганской области государственную пошлину в сумме 4265 руб. 26 коп.

Решение может быть обжаловано в Курганский областной суд через Мокроусовский районный суд в течение одного месяца со дня вынесения решения суда в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено 25.08.2023

Председательствующий Иванова О.А.