Решение по делу № 2-1875/2023 от 17.08.2023

УИД № 57RS0022-01-2023-001489-40 Производство № 2-1875/2023

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

17 августа 2023 г. г. Орёл

Заводской районный суд г. Орла в составе

председательствующего судьи Шалаевой И.В.,

при секретаре судебного заседания Третьяковой Л.А.,

рассмотрев в судебном заседании гражданское дело по иску территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО1 о взыскании денежных средств в порядке регресса,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее – ТФОМС Орловской области) обратился в суд с иском к ФИО1 о взыскании денежных средств в порядке регресса.

В обоснование заявленных требований указано, что 19.02.2022 в результате преступных действий ФИО1, были причинены телесные повреждения К.Д.А.

Приговором Заводского районного суда города Орла от 03.08.2022 по делу № 1-213/2022, с учетом апелляционного определения Орловского областного суда от (дата обезличена), ФИО1 был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации. Данным приговором установлена причинно-следственная связь между виновными действиям ФИО1 и причинением вреда здоровью К.Д.А., которому в период с 06.03.2022 по 15.03.2022 в связи с полученными повреждениями за счет средств обязательного медицинского страхования была оказана: скорая медицинская помощь бюджетным учреждением здравоохранения Орловской области «Станция скорой медицинской помощи» (далее - БУЗ ОО «ССМП»); стационарная медицинская помощь бюджетным учреждением здравоохранения Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (далее - БУЗ ОО «ООКБ»).

Для расчета стоимости стационарного лечения в БУЗ ОО «ООКБ» для периода с 06.03.2022 по 15.03.2022 применялся тариф по Коду КСГ: st32.005 для медицинский организаций подуровня 3.2 в размере 66 356,79 руб. исходя из приложения 7 к Тарифному соглашению. Также К.Д.А. была оказана медицинская помощь врачебной выездной бригадой БУЗ ОО «ССМП», стоимость которой составляет 2 953,43 руб.

Медицинская помощь оказывалась К.Д.А. за счет средств обязательного медицинского страхования, общая стоимость оказанной ему медицинской помощи составила 69 310,22 руб.

Денежные средства за медицинскую помощь были перечислены в полном объеме на счета БУЗ ОО «ССМП» и БУЗ ОО «ООКБ» в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Таким образом, ТФОМС Орловской области были затрачены денежные средства на оплату лечения К.Д.А. в связи с полученными повреждениями в размере 69 310,22 руб.

По указанным основаниям истец просит суд взыскать с ответчика в его пользу стоимость лечения К.Д.А. в размере 69 310,22 руб.

В судебное заседание истец ТФОМС Орловской области не явился, извещен о месте и времени рассмотрения дела надлежащим образом, в представленном заявлении просил суд рассмотреть дело в отсутствие представителя истца.

В судебное заседание ответчик ФИО1 не явился, будучи надлежащим образом извещенным о времени и месте его проведения, об уважительности причин отсутствия не сообщил и об отложении заседания не заявлял.

Судом определено рассмотреть дело в отсутствие ответчика в порядке заочного судопроизводства, полагая, что с учетом конкретных обстоятельств его отсутствие не отразится на полноте исследования обстоятельств дела.

Исследовав доказательства, представленные по делу, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Пунктом 1 статьи 1064 ГК РФ предусмотрено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

В силу ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные выше договоры заключаются между участниками обязательного медицинского страхования по типовым формам, утвержденным приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ТФОМС Орловской области и Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ТФОМС Орловской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договорам на оказание и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными между ТФОМС Орловской области, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, медицинские организации обязуются оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а соответствующая страховая медицинская организация, в которой застраховано это лицо, обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь. В случаях, когда медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, медицинская организация оказывает медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а ТФОМС Орловской области обязуется оплатить указанную медицинскую помощь.

В соответствии со статьей 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области, утвержден Постановлением Правительства Орловской области от 28.05.2012 № 166 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области».

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2022 год от 14.01.2022 разработано и заключено в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области.

Согласно п. 1.10 Тарифного соглашения оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии медицинской организации.

Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи с учетом методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня/подуровня медицинских организаций:

коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях первого уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) (за исключением медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами);

коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами;

коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях третьего уровня (структурном подразделении) применяется при расчете тарифа на оплату специализированной медицинской помощи медицинскими организациями (структурными подразделениями), оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП). (п.3.2 Тарифного соглашения).

Согласно п. 3 раздела II Тарифного соглашения, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, оплата происходит по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

В соответствии с п. 3.1 Порядка оплаты, расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи (далее - Порядок 2022), являющегося приложением 2 к Тарифному соглашению 2022, в подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи (далее - СМП), оказанной вне медицинской организации, включаются расходы на оплату вызовов СМП, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, за исключением вызовов с проведением тромболитической терапии и вызовов к лицам, застрахованным за пределами Орловской области. Тарифы за выполненный вызов СМП дифференцируются по профилям бригады СМП, осуществившей вызов.

Согласно разделу II Тарифного соглашения, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), оплата происходит за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (далее - КСГ).

Согласно приложению 1 к Тарифному соглашению БУЗ ОО «ООКБ» относится к подуровню 3.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре в отделениях ВМП и 2.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре в отделениях без ВМП.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 19.02.2022 в результате преступных действий ФИО1, К.Д.А. были причинены телесные повреждения.

Приговором Заводского районного суда города Орла от 03.08.2022 по делу № 1-213/2022, с учетом изменений, внесённых апелляционным определением Орловского областного суда от 27.09.2022, ФИО1 был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации.

К.Д.А. в связи с полученными повреждениями за счет средств обязательного медицинского страхования была оказана:

- 06.03.2022 скорая медицинская помощь БУЗ ОО «ССМП;

- с 06.03.2022 по 15.03.2022 стационарная медицинская помощь бюджетным учреждением здравоохранения БУЗ ОО «ООКБ»)

Согласно приложению 10 к Тарифному соглашению тариф для оплаты вызова фельдшерской выездной бригады СМП составляет 2 690 руб.

Согласно п. 2 раздела II Тарифного соглашения, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), оплата происходит за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (далее - КСГ).

Согласно приложению 1 к Тарифному соглашению БУЗ ОО «ООКБ» относится к подуровням 3.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре в отделениях ВМП и 2.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре в отделениях без ВМП.

В период с 06.03.2022 по 15.03.2022 К.Д.А. находился на стационарном лечении в БУЗ ОО «ООКБ».

Для расчета стоимости стационарного лечения К.Д.А. в БУЗ ОО «ООКБ» для периода с 06.03.2022 по 15.03.2022 применялся тариф по Коду КСГ: st32.005 для медицинский организаций подуровня 3.2 в размере 66 356,79 руб., исходя из приложения 7 к Тарифному соглашению.

Исходя из указанных положений, стоимость оказанной медицинской помощи К.Д.А. за счет средств обязательного медицинского страхования составила 69310,22 руб.

Представленный истцом расчет стоимости лечения судом проверен, является математически верным, стороной ответчика не оспорен, до настоящего времени затраты на лечение ответчиком не возмещены.

По изложенным основаниям суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области и взыскании с ФИО1 стоимости лечения в размере 69 310,22 руб.

В силу ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче искового заявления, с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход муниципального образования «Город Орёл» в размере 2279,31 рублей.

Руководствуясь ст. ст. 194-199, 233-235 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

исковые требования территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО1 о взыскании денежных средств в порядке регресса - удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, (дата обезличена) года рождения, в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области стоимость лечения в размере 69 310,22 руб.

Взыскать с ФИО1, (дата обезличена) года рождения, в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области в доход местного бюджета Муниципального образования «Город Орел» государственную пошлину в размере 2279,31 рублей.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Орловский областной суд через Заводской районный суд г. Орла в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Мотивированный текст заочного решения изготовлен 24.08.2023 года.

Судья И.В. Шалаева