ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

7 июня 2023 года город Усолье-Сибирское

Усольский городской суд Иркутской области в составе председательствующего судьи Егорова Д.К., при секретаре судебного заседания Пушиной А.И., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 38RS0024-01-2023-002157-54 (2-1765/2023) по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о возмещении средств, затраченных на лечение застрахованного лица, расходов по оплате государственной пошлины,

УСТАНОВИЛ:

В обоснование исковых требований указано, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области. Приговором Аларского районного суда Иркутской области от 24 января 2022 года ответчик ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ. Потерпевший ФИО2 проходил лечение в ОГБУЗ «Аларская районная больница», где ему оказали медицинскую помощь в период с 25 сентября 2021 года по 6 октября 2022 года. Медицинская организация предъявила в адрес Иркутского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» счет на оплату лечения застрахованного лица на сумму 49 718 рублей 87 копеек. Считает, что данная сумма подлежит возмещению с ответчика в регрессном порядке.

Просит взыскать с ФИО1 в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» сумму расходов, осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному лицу в размере 49 718 рублей 87 копеек, расходы по оплате государственной пошлины в размере 1 692 рубля.

В судебное заседание представитель истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО3, действующая на основании доверенности (л.д. 48) не явилась, в исковом заявлении имеется просьба о рассмотрении дела в отсутствие представителя, согласна на вынесение заочного решения в отсутствие ответчика (л.д. 6).

Ответчик ФИО1, надлежащим образом извещенный о времени и месте судебного разбирательства по адресу регистрации места жительства (л.д. 61-62), в судебное заседание не явился, о рассмотрении дела в своё отсутствие не просил, об уважительности причин неявки не сообщил.

В судебное заседание представитель третьего лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области не явился, по ходатайству о рассмотрении дела в отсутствие представителя (л.д. 66).

В силу части 1 статьи 233 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, в случае неявки в судебное заседание ответчика, извещенного о времени и месте судебного заседания, не сообщившего об уважительных причинах неявки и не просившего о рассмотрении дела в его отсутствие, дело может быть рассмотрено в порядке заочного производства. О рассмотрении дела в таком порядке суд выносит определение.

С учетом изложенного, согласия стороны истца, суд считает возможным рассмотреть настоящее гражданское дело в порядке заочного производства с вынесением по делу заочного решения.

Изучив материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские организации; 3) медицинские организации.

В соответствии с ч. 1, 6, 7 ст. 14 указанного Закона страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке, осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

В силу ч. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно ч. 1 - 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:

1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;

2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Пунктом 6 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана производить оплату медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу положений, содержащихся в ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статьей 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке.

Согласно п. 8 ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Как следует из представленного суду договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 1 января 2019 года № 01-19/ОМС, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области и страховая медицинская организация АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключили договор, в соответствии с которым в силу Закона № 326-ФЗ территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (л.д. 21-26).

В соответствии с п. 2.8 указанного договора страховая медицинская организация формирует целевые средства на оплату медицинской помощи, в том числе за счет средств, поступивших от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст. 31 Закона № 326-ФЗ.

Обязанностью страховой медицинской организации в соответствии с указанным договором является, в том числе обязанность по принятию мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (п. 2.18 договора).

Из договора от 18 января 2021 года № 135 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию усматривается, что страховая медицинская организация АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и медицинская организация ОГБУЗ «Аларская районная больница» включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом № 326-ФЗ, заключили договор, в соответствии с которым медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь (л.д. 16-20).

Приговором Аларского районного суда Иркутской области от 24 января 2022 года по уголовному делу № (данные изъяты), ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з», ч. 2 ст. 111 УК РФ. Ему назначено наказание в виде лишения свободы на срок 4 года. На основании чт. 73 УК РФ назначенное наказание считается условным с испытательным сроком 3 года (л.д. 27-46).

Указанным выше приговором суда установлено, что ФИО1 совершил умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, при следующих обстоятельствах. 24 сентября 2021 года около 23 часов 00 минут ФИО1, будучи в состоянии алкогольного опьянения, находясь в зале квартиры, расположенной по адресу: <адрес> на почве ссоры и возникших личных неприязненных отношений, умышленно, осознавая общественную опасность и противоправность своих действий, с целью причинения телесных повреждений и тяжкого вреда здоровью, взял в руки нож и используя его в качестве оружия, нанес им один удар в боковую поверхность груди слева и один удар в область брюшной полости ФИО2 В результате умышленных и насильственных преступных действий ФИО1, потерпевшему ФИО2 было причинено телесное повреждение в виде колото-резанного ранения боковой поверхности груди слева, расценивающееся как причинившее легкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья сроком менее 3-х недель и колото-резанного ранения передней брюшной стенки, с повреждением мочевого пузыря, расценивающееся как причинившее тяжких вред здоровью, опасный для жизни человека.

В силу ч. 4 ст. 61 ГПК РФ приговор Аларского районного суда Иркутской области от 24 января 2022 года по уголовному делу № 1-16/2022, имеет преюдициальное значение при разрешении настоящего спора о гражданско-правовых последствиях действий ФИО1 в причинении вреда ФИО2, и причинно-следственной связи между виновными действиями ответчика и причинением вреда здоровью потерпевшего.

Из представленных АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» сведений следует, что ФИО2 является застрахованным лицом в рамках обязательного медицинского страхования.

Согласно экспертному заключению (протокола оценки качества медицинской помощи) ФИО2 в период с 25 сентября 2021 года по 6 октября 2021 года проходил лечение в ОГБУЗ «Аларская районная больница». Стоимость лечения составила 49 718 рублей 87 копеек (л.д. 10).

Из платежного поручения от 8 октября 2021 года № 4282 следует, что АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» авансировало ОГБУЗ «Аларская районная больница» средства в рамках обязательного медицинского страхования на сумму 49 718 рублей 87 копеек (л.д. 15).

Оценив представленные доказательства в их совокупности, суд приходит к выводу, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» понесены расходы в рамках обязательного медицинского страхования на лечение застрахованного лица - потерпевшего ФИО2 от преступных действий ФИО1 на общую сумму 49 718 рублей 87 копеек.

Согласно п. 1 ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В силу п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (п. 1).

В соответствии со ст. 1082 ГК РФ удовлетворяя требование о возмещении вреда, суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает лицо, ответственное за причинение вреда, возместить вред в натуре (предоставить вещь того же рода и качества, исправить поврежденную вещь и т.п.) или возместить причиненные убытки (пункт 2 статьи 15).

С учетом установленных по делу обстоятельств, суд приходит к выводу, что вред в виде расходов на оплату лечения потерпевшего ФИО2, пострадавшего от преступных действий ФИО1, обязан возместить ответчик, что предусмотрено как общими нормами ГК РФ, так и нормами Закона № 326-ФЗ, Закона № 165-ФЗ, положениями Договоров, заключенных между страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС, между страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ОГБУЗ «Аларская районная больница».

Оплата медицинской помощи, оказанной потерпевшему произведена страховой компанией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», путем перечисления денежных средств на счет ОГБУЗ «Аларская районная больница», исходя из фактических затрат медицинского учреждения. Указанная система финансового взаимодействия предусмотрена Законом № 326-ФЗ.

При этом доказательств, опровергающих доводы иска, ответчик в соответствии ст. ст. 56, 57, 59, 60 ГПК РФ суду не представил.

В связи с чем, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в размере 49 718 рублей 87 копеек.

Согласно ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса.

При обращении с настоящим иском в суд истце уплатил государственную пошлину в размере 1 692 рублей, что подтверждается платежным поручением от 13 апреля 2023 года № 1425 (л.д. 54).

Учитывая положения ст. 98 ГПК РФ, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по уплате государственной пошлины в размере 1 692 рубля.

Руководствуясь статьям 194-199, 233-235 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>) к ФИО1 (паспорт серии (данные изъяты)) о возмещении средств, затраченных на лечение застрахованного лица, расходов по оплате государственной пошлины удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» денежные средства в размере 49 718 рублей 87 копеек, расходы по оплате государственной пошлины в размере 1 692 рубля.

Ответчик вправе подать в Усольский городской суд заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в Иркутский областной суд в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в Иркутский областной суд в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья Д.К. Егоров