ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

24 февраля 2025 года г. Усолье-Сибирское

Усольский городской суд Иркутской области в составе председательствующего судьи Переляевой В.С., при секретаре судебного заседания Пушиной А.И., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 38RS0024-01-2024-005646-79 (2-394/2025) по исковому заявлению Административного обособленного структурного подразделения Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания Ингосстрах-М» к ФИО1 о взыскании средств, потраченных на лечение застрахованного лица,

УСТАНОВИЛ:

Истец АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиал в г.Иркутск обратилось в суд с иском к ФИО1 о взыскании средств, затраченных на лечение застрахованного лица, потерпевшего от противоправных действий, расходов по оплате государственной пошлины, указав в обоснование, что ООО «СК «Ингосстрах-М» является страховой медицинской организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование в соответствии с положениями закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Согласно указанному закону, истец осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным ею лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинскими организациями, с которыми заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, на основании представленных ими счетов и реестров счетов. В соответствии с требованиями ст. 40 ФЗ об ОМС страховой компанией проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, результатом которого может являться полная или частичная неоплата представленных к оплате услуг. В соответствии с требованиями п. 1. ст. 31 ФЗ об ОМС расходы, осуществленные СМО на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Из поступившего в адрес АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиал в г.Иркутск приговора Усольского городского суда Иркутской области истцу стало известно, что в результате противоправных действий ФИО1, был причинен вред здоровью Ф.И.О2.

В связи с причинением вреда здоровью Ф.И.О2 потребовалась медицинская помощь, которая была ему оказана в условиях ОГБУЗ «Усольская городская больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в условиях стационара хирургического отделения. В соответствии с заключенным ОГБУЗ «Усольская районная больница» и ООО «СК «Ингосстрах-М» договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) медицинская организация оказывает застрахованному лицу необходимую помощь, а страховая медицинская организация оплачивает ее с учетом результатов контроля, на основании предъявленных счетов и реестра счетов к нему. При этом оплата медицинской помощи осуществляется страховой компанией путем направления общих платежей в режиме: аванс-окончательный расчет.

На момент обращения в ОГБУЗ «Усольская городская больница» Ф.И.О2 являлся застрахованным ООО «СК «Ингосстрах-М» лицом, имел действующий полис обязательного медицинского страхования (данные изъяты), в связи с чем, страховая медицинская организация оплачивала медицинской организации оказанные ему медицинские услуги. Случай оказания медицинской помощи Ф.И.О2 ОГБУЗ «Усольская городская больница» включило к оплате в счет от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) на сумму <данные изъяты> руб., счет от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) на сумму <данные изъяты> руб. и реестр счетов к нему. Указанный счет оплачен истцом с учетом результата контроля. Факт оплаты подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) на сумму <данные изъяты> руб. (аванс), от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) на сумму <данные изъяты> руб. (окончательный расчет). Общая стоимость предъявленных ОГБУЗ «Усольская городская больница» оказанных Ф.И.О2 за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, согласно выписке из реестра счетов, составила <данные изъяты> рублей, из которых за услуги, оказанные медицинской организацией. С учетом результатов проведенного контроля (в том числе в виде экспертизы качества медицинской помощи) оказанная Ф.И.О2 медицинская помощь была оплачена истцом в размере 94 356,23 рублей. Неоплата в размере <данные изъяты> руб. применена к медицинской организации на основании акта экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты), в связи с выявлением нарушения с кодом 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица). В соответствии с действовавшим в ДД.ММ.ГГГГ году на территории Иркутской области тарифным соглашением в случае выявления нарушения с кодом 3.2.1 размер неоплаты, предъявленной к оплате медицинской помощи составляет <данные изъяты>%.

На основании изложенного, истец просит взыскать с ФИО1, в пользу истца причиненный имущественный вред в сумме 94 356,23 руб., а также расходы по оплате государственной пошлины в сумме 4 000 руб.

Представитель истца АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиал в г. Иркутск ФИО2, в судебное заседание не явилась, заявила ходатайство о рассмотрении гражданского дела, в отсутствие представителя истца.

Ответчик ФИО1, о месте и времени его проведения надлежащим образом извещен, в суд не явился, о причинах неявки не сообщил, о рассмотрении дела в свое отсутствие не просил, возражений на иск не представил.

Суд, с учетом мнения истца, представителя истца, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившегося ответчика, в порядке заочного судопроизводства, предусмотренного ст. ст. 233 - 237 ГПК РФ.

Исследовав материалы гражданского дела, суд приходит к выводу, что исковое заявление подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Пунктом 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 2 названной статьи предусмотрено, что предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Частью 3 названной статьи Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Часть 1 ст. 14 Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» предусматривает, что СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с ФЗ об ОМС и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным с территориальным фондом ОМС.

Согласно п. 3 ч. 1 ст. 28 Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании», одним из полномочий страховщика, реализуемых страховой медицинской организацией, является обязанность по формированию целевых средств за счет средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

В силу ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

В соответствии с ч. 1 ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Как усматривается из представленных материалов и установлено судом, приговором Усольского городского суда Иркутской области от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 111 УК РФ.

Гражданский иск в судебном заседании не рассматривался.

Приговор вступил в законную силу 09.10.2024.

Приговор Усольского городского суда Иркутской области от 11.07.2024 в отношении ФИО1 имеет преюдициальное значение для рассмотрения данного гражданского дела в силу ч. 2 ст. 61 ГПК РФ, согласно которой обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица.

Согласно ч. 4 указанной выше нормы, вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиал в г. Иркутск осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу ст. 39 вышеуказанного Федерального закона страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованному, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании счетов, выставленных медицинской организацией за оказанную помощь.

ДД.ММ.ГГГГ между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области с одной стороны, АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» -филиал в г. Иркутск с другой стороны и ОГБУЗ «Усольская городская больница» с третьей стороны заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (данные изъяты), по условиям которого организация обязуются оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу медицинскую помощь.

Потерпевший Ф.И.О2 застрахован по обязательному медицинскому страхованию истцом.

ОГБУЗ «Усольская городская больница» застрахованному лицу Ф.И.О2 была оказана медицинская помощь в связи с противоправными действиями ФИО1, что не оспаривалось в судебном заседании ответчиком.

Стоимость оказанной потерпевшему медицинской помощи в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ составила 104 840,26 руб., которая истцом была оплачена, что подтверждается выпиской из реестра медицинских услуг.

С учетом результатов проведенного контроля (в том числе в виде экспертизы качества медицинской помощи) оказанная Ф.И.О2 медицинская помощь была оплачена истцом в размере 94 356,23 рублей.

Данная сумма возмещена страховой компанией, финансирование которой в свою очередь производится Фондом ОМС в соответствии с заключенным договором Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области со страховой организацией.

Затраты на лечение возмещены АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиал в г. Иркутск в полном объеме, что подтверждается платежными поручениями от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) на сумму <данные изъяты> руб. (аванс), от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) на сумму <данные изъяты> руб. (окончательный расчет).

Вред в виде оплаты лечения потерпевших, пострадавших от преступных действий ответчика, обязано возместить виновное лицо.

Согласно ст.56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями п. 3 ст. 123 Конституции РФ и ст. 12 ГПК РФ, закрепляющими принципы состязательности гражданского судопроизводства и равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (п. 2 ст. 401 ГК РФ). По общему правилу лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Бремя доказывания своей невиновности лежит на лице, нарушившем обязательство или причинившем вред. Вина в нарушении обязательства или в причинении вреда предполагается, пока не доказано обратное.

Разрешая исковые требования, суд исходит из того, что противоправность действий ответчика, приведших к возникновению ущерба, причинная связь между действиями ФИО1 и причинением вреда здоровью Ф.И.О2 подтверждены вступившим в законную силу приговором Усольского городского суда Иркутской области от 11.07.2024.

Определяя стоимость ущерба при отсутствии иных доказательств, суд принимает во внимание доводы и доказательства, представленные истцом.

Исходя из принципа состязательности сторон, закрепленного в ст. 12 ГПК РФ, а также положений ст. ст. 56, 57 ГПК РФ, лицо, не реализовавшее свои процессуальные права на представление доказательств, несет риск неблагоприятных последствий не совершения им соответствующих процессуальных действий.

Согласно положениям ст. ст. 55, 56, 67 ГПК РФ, доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Каждая сторона должна доказывать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

Таким образом, исковые требования АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» -филиал в г. Иркутск о взыскании денежных средств с ФИО1 являются законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Оснований для освобождения ФИО1 от возмещения ущерба или о снижении его размера судом не установлено.

При таких обстоятельствах, удовлетворяя исковые требования, суд пришел к выводу о том, что в результате противоправных действий ответчика, установленных приговором суда, истцу причинен имущественный вред в виде расходов на оплату медицинской помощи потерпевшему Ф.И.О2 на общую сумму 94 356,23 руб., который подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы. В случае если, иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

При подаче иска истец оплатил государственную пошлину в сумме 4 000 руб., что подтверждается платежным поручением № 96419 от 29.11.2024.

Требования истца удовлетворены, следовательно, с ответчика в пользу истца надлежит взыскать сумму судебных расходов по оплате государственной пошлины в полном объеме.

Руководствуясь статьями 194-199, 235-237 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Административного обособленного структурного подразделения Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания Ингосстрах-М» - филиал в г. Иркутск к ФИО1 о взыскании средств, затраченных на лечение застрахованного лица, потерпевшего от противоправных действий, расходов по оплате государственной пошлины - удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу Административного обособленного структурного подразделения Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания Ингосстрах-М» - филиал в г. Иркутск причиненный имущественный вред в размере 94 356,23 руб., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 4000 руб.

Ответчик вправе подать в Усольский городской суд Иркутской области заявление об отмене заочного решения суда в течение 7 дней со дня вручения копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья В.С. Переляева

Мотивированный текст заочного решения изготовлен 10.03.2025