Дело № 2-479/2025

УИД 42RS0031-01-2025-000598-24

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Зенковский районный суд г. Прокопьевска Кемеровской области в составе председательствующего судьи Санраковой Е.И.,

при секретаре Слободиной И.В.,

рассмотрел в открытом судебном заседании в городе Прокопьевске

30 сентября 2025 года

гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса к ФИО2 о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (далее - ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса) обратился в суд с исковым заявлением к ФИО2 о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи. Просит взыскать с ответчика в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса средства, затраченные на лечение ФИО1, в размере 106387 рублей 79 копеек.

Требования мотивированы тем, что приговором Зенковского районного суда города Прокопьевска Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ дело № ФИО2 был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного пунктом «з» части 2 статьи 111 УК РФ. Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.

В связи с полученными травмами ФИО1 находилась на лечении в медицинской организации в период с ДД.ММ.ГГГГ и в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Стоимость лечения ФИО1, оплаченная за счет средств ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, составила 106387 рублей 79 копеек, а именно стоимость амбулаторной медицинской помощи (приемное отделение) в ГАУЗ «Прокопьевска городская больница» обособленном подразделении Прокопьевский клинический ортопедо-хирургический центр восстановительного лечения ДД.ММ.ГГГГ составила 2570 рублей, из них посещение по неотложной помощи 890 рублей, компьютерная томография головного мозга 1680 рублей; стоимость стационарного лечения в нейрохирургическом отделении ГАУЗ ПГБ обособленном подразделении Прокопьевский клинический ортопедо-хирургический центр восстановительного лечения в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ составила 103817,79 рублей. Поскольку медицинская помощь ФИО1 была оказана в связи с действиями гражданина, привлеченного по факту совершения данных действий к уголовной ответственности, взыскание денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи застрахованному лицу, является средством возмещения имущественного вреда. Истец просит суд взыскать в свою пользу с ФИО2 денежную сумму, затраченную на лечение ФИО1, в размере 106387 рублей 79 копеек.

Представитель истца в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, просила дело рассмотреть в свое отсутствие.

Ответчик ФИО2 в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом.

Изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 1 ст. 6 указанного Закона, к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательной медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Законом, в том числе:

- утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования;

- реализация базовой программы медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 данной статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Закона предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

- на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

- на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (вариант правового регулирования по настоящему делу).

В соответствии с п. 1 ч. 5. ст. 26 и ст. 34 Закона, финансирование мероприятий по здравоохранению, в том числе оплата медицинских услуг, оказываемых гражданам, осуществляется за счет средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Согласно Положению о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, утвержденному постановлением Правительства Кемеровской области-Кузбасса от 22.07.2024 № 457 (далее - Положение о фонде), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса:

- является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области-Кузбасса (п. 1 Положения о фонде);

- осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области- Кузбасса.

Согласно ст. 37 Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи, но обязательному медицинскому страхованию.

Часть 2 ст. 39 Закона устанавливает, что медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация (далее, - СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно ст. 38 Закона, по договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС.

Подпункт 7 п. 2 ст. 38 Закона устанавливает, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержится обязанность СМО по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС.

В соответствии с п.п. 2 и 3 п. 2. ст. 39 Закона, в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрены обязанности медицинской организации в части предоставления счетов (реестров) за оказанную медицинскую помощь и предоставление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

Пункт 123 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее, — Правила ОМС) устанавливает, что СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд:

1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Согласно п. 142 Правил ОМС, СМО направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 Правил.

В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 ст. 31 Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется СМО на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Расчет стоимости лечения пациентов в медицинских организациях Кемеровской области-Кузбасса осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса и страховыми медицинскими организациями и производится в строгом соответствии с правилами, установленными законами Кемеровской области, иными актами.

В 2023 году действовали следующие нормативные акты:

- Постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса №917 от 30.12.2022 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов»;

- «Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на 2023 год» (утверждено решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области-Кузбасса (протокол от 25.01.2023 №2).

Согласно п.п. 11 п. 7 статьи 34 Закона, п. 7.11 Положения о фонде и п. 10.4. «Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса Новокузнецком филиале», утвержденного приказом директора ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса от 22.07.2024 №252, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса и Новокузнецкий филиал ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту, - ГК РФ), вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, приговором Зенковского районного суда города Прокопьевска Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ (дело №) ФИО7. был признан виновным в умышленном причинении ФИО1 тяжкого вреда здоровью. Ему было назначено наказание в виде 3 лет лишения свободы.

Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.

Из описательно-мотивировочной части приговора от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ДД.ММ.ГГГГ в период времени с <данные изъяты>. ФИО2, находился совместно с ФИО1 около магазина <данные изъяты>, расположенного по <адрес>, где между ФИО2 и ФИО1 возникла ссора, в ходе которой ФИО2, на почве внезапно возникших личных неприязненных отношений к ФИО1, вооружившись металлическим торцовым ключом, и применяя его как предмет, используемый в качестве оружия, умышленно, с целью причинения ФИО1 тяжкого вреда здоровью, нанес не менее одного удара в область головы слева ФИО1, причинив ФИО1: открытую черепно-мозговую травму: вдавленный, депрессионный, оскольчатый перелом левой теменной кости, ушиб головного мозга легкой степени тяжести, рану волосистой части головы теменной области, квалифицирующуюся как тяжкий вред здоровью, по признаку опасности для жизни.

Из сведений, представленных ГАУЗ «Прокопьевская городская больница», ФИО1 обратилась в приемное отделение ГАУЗ «Прокопьевская городская больница» ОП КОХЦВЛ ДД.ММ.ГГГГ, стоимость лечение составила: посещение по неотложной помощи 890 рублей, компьютерная томография головного мозга 1680 рублей; находилась на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении ГАУЗ «Прокопьевская городская больница» ОП КОХЦВЛ в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, стоимость лечения составила 103817 рублей 79 копеек. Оплата за оказанную медицинскую помощь ФИО1 произведена ООО «АльфаСтрахование-ОМС» на основании реестра пролеченных (сводный счет <данные изъяты>).

Поскольку в результате преступных действий ответчика ФИО2 причинен вред здоровью потерпевшей ФИО1, на лечение которой понесены затраты, ответчик вступившим в законную силу приговором суда признан виновным в совершении преступления в отношении потерпевшей ФИО1 в связи с чем, имеются основания для взыскания с ответчика средств, потраченных на оказание медицинских услуг, в заявленном истцом размере.

Доказательств иного размера расходов на оказание ФИО1 медицинской помощи суду не предоставлено.

Истец был освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче иска.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ суд взыскивает с ответчика ФИО2 в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 4 192 рубля 00 копеек.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> (паспорт серия № выдан <адрес>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса средства, денежную сумму, затраченную на лечение ФИО1, в размере 106 387 рублей 79 копеек.

Взыскать с ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> (паспорт серия № выдан <адрес> в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 4 192 рубля 00 копеек.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Кемеровский областной суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Зенковский районный суд г. Прокопьевска Кемеровской области.

Судья: /подпись/ ФИО3

Решение в окончательной форме изготовлено 14.10.2025.

Судья: /подпись/ ФИО3