РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

31 января 2023 годаадрес

Кунцевский районный суд адрес

в составе: председательствующего судьи Шеровой И.Г.,

при секретаре фио

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело №2-1166/23 по исковому заявлению ФИО1 к адрес «ВСК» об обязании согласовать восстановительное лечение, компенсации морального вреда, взыскании штрафа,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском к ответчику, в котором просит обязать CAO «ВСК» в течение пяти дней после вступления решения суда в законную силу - согласовать первичный углубленный осмотр, согласовать составление индивидуальной программы оздоровления и реабилитации и динамическое врачебное наблюдение, согласовать диагностику: лабораторную, функциональную, лучевую и эндоскопическую, согласовать восстановительное лечение; взыскать сумму в размере сумма в качестве компенсации морального вреда, штраф в размере сумма.

Иск мотивирован тем обстоятельством, что с 01 июня 2020 года по настоящее время истец застрахован в CAO «ВСК» от заболевания клещевым энцефалитом, ему был выдан страховой полис «Антиклещ» 21200G1D00242-053, который пролонгировался. В пункте 3 полиса написано, что входит реабилитационно-восстановительное лечение (медицинская реабилитация).

17 мая 2021 года истца укусил клещ, по направлению CAO «ВСК» истец получил в адрес иммуноглобулин, впоследствии был впоследствии госпитализирован в связи с заболеванием клещевым энцефалитом АНО «ЦК адрес Магнитогорска

После окончании амбулаторного лечения в АНО «ЦК МСЧ» адрес по гарантийному письму истец посещал врача-невролога в ООО «Поликлиника № 16», который никакого реабилитационно-восстановительного лечения не назначил, ограничился указанием на ЭЭГ в динамике.

Истец неоднократно пытался согласовать с CAO «ВСК» реабилитационно-восстановительное лечение, однако ответчик не удовлетворяет требования истца в досудебном порядке, в связи с чем, истец обратился с настоящим иском в суд.

Истец в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного разбирательства уведомлен надлежащим образом.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился о времени и месте слушания дела извещен ранее представил возражения на исковое заявление, в который просил отказать в удовлетворении исковых требований.

На основании ст.167 ГПК РФ суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся сторон.

Изучив материалы гражданского дела, суд установил следующие обстоятельства.

26.05.2020 г. между адрес «ВСК» (Страховщик) и ООО «Информа – Аудит» (Страхователь) заключен Договор добровольного медицинского страхования №21200GID00242-053 (далее по тексту – Договор страхования), на условиях Программы и на условиях Правил №161/3 в редакции от 11.12.2019 г. (далее по тексту – Правила страхования).

Согласно Списку застрахованных, ФИО1, ...паспортные данные включен в число Застрахованных лиц по договору. Срок страхования с 01.06.2020 г. по 31.05.2021 г. 21.05.2021 г. между теми же лицами был заключен договор добровольного медицинского страхования №21200GID00242-058, по которому ФИО1, ...паспортные данные, так же является застрахованным лицом. Срок страхования с 01.06.2021 г. по 31.05.2022 г.

В силу ст. 943 ГК РФ Правила страхования являются обязательными для Страхователя (Выгодоприобретателя).

В соответствии с п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно п. 2 ч. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

Таким образом, законодательно установлено, что у Страховщика возникает обязанность по страховой выплате при совокупном соблюдении следующих условий: с застрахованным лицом в период страхования наступает страховой случай, предусмотренный договором страхования.

15.04.2022 г. в адрес «ВСК» от истца поступило заявление о выплате страхового возмещения в качестве компенсации за санаторно-курортное лечение с 19.02.2022 г. по 05.03.2022 г. в размере сумма Требования обосновал тем, что санаторно-курортное лечение было необходимо после укуса клеща 17.05.2021 г.

Согласно п. 1 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

В соответствии с п. 2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу п. 3.2 Правил страхования страховым случаем по Договору страхования, заключенному в соответствии с настоящими Правилами, является совершившееся в течение срока страхования событие, из числа предусмотренных п.п. 3.3. настоящих Правил и указанное в Договоре страхования, с наступлением которого возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату Застрахованному лицу (его наследникам), или Выгодоприобретателю. Таким образом, страховой случай представляет собой свершившееся событие обстоятельства наступления которого соответствую описанию страхового риска, согласованного в договоре страхования.

В силу п. 4.2 Правил страхования страховым случаем по договорам добровольного медицинского страхования является обращение Застрахованного лица в течение действия страхования в медицинскую организацию, сервисную компанию или иную организацию из числа предусмотренных Договором страхования или согласованных со Страховщиком для организации и оказания предусмотренных программой страхования медицинских и иных услуг по поводу ухудшения состояния здоровья в результате произошедших во время действия страхования и на территории действия страхования предусмотренных программой страхования: острого заболевания, обострения хронического заболевания, травм и иных внезапных острых состояний, требующих оказания медицинской помощи.

В соответствии с п. 4.3 Правил страхования не является страховым случаем обращение Застрахованного лица в медицинскую организацию и (или) иную организацию для оказания и (или) организации услуг: 4.3.3. в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребывания в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы лечащим врачом Застрахованного как необходимые и разумные меры, а также которые были выполнены по желанию Застрахованного лица в отсутствие медицинских показаний; 4.4. Не является страховым случаем обращение Застрахованного лица в медицинскую и/или иную организацию: 4.4.1. за получением медицинской помощи, медицинских и иных услуг, не предусмотренных Программой страхования; 4.4.2. в медицинскую и/или иную организацию, не предусмотренную Договором страхования.

Между тем, доказательств того, что 17.05.2021г. Истца укусил клещ, в нарушение ст. 56 ГПК РФ не представлено. Медицинскими документами указанные обстоятельства не подтверждаются. Утверждение истца, что что санаторно-курортное лечение стоимостью сумма было рекомендовано истцу в связи с последствиями укуса клеща, также не подтверждено допустимыми доказательствами по делу. Медицинские документы с указанием диагноза, по поводу которого проходило санаторно- курортное лечение истец не предоставил.

В соответствии с Программой страхования, проведение обследования и профилактических мероприятий при обращении Застрахованного в пункт серопрофилактики медицинской организации по поводу укуса клеща, обеспечение высококвалифицированной медицинской помощи Застрахованным в период острой стадии клещевого энцефалита, болезни Лайма, моноцитарного эрлихиоза, гранулоцитарного анаплазмоза (при наличии показаний и назначений врача, а также технической возможности медицинских организаций оказать необходимые услуги), наблюдение инфекциониста после перенесенного заболевания, по показаниям – реабилитационно-восстановительное лечение в следующем объеме: 3. Реабилитационно-восстановительное лечение (медицинская реабилитация), организуемое по согласованию со Страховщиком в медицинской организации, имеющей договор со страховщиком, по месту жительства Застрахованного, показанное Застрахованному в связи с развившимися и перенесенными в течение действии Договора страхования клещевым энцефалитом или болезнью Лайма и (или) моноцитарным эрлихиозом и (или) гранулоцитарным анаплазмозом: - первичный углубленный осмотр; - составление индивидуальных программ оздоровления или реабилитации, динамическое врачебное наблюдение; - диагностика (при необходимости): лабораторная, функциональная, лучевая, эндоскопическая; - восстановительное лечение; - другие методы по согласованию со Страховщиком.

В п.4 Программы предусмотрено, что услуги, оказанные после окончания срока действия Договора, услуги, выполненные по просьбе Застрахованного и (или) без медицинский показаний, по настоящей программе не оплачиваются.

Также согласно п. 5 Программы Медицинские услуги Застрахованным в рамках программы ДМС оказываются в режиме работы медицинских организаций, с которыми адрес «ВСК» имеет соответствующие договоры на предоставление медицинских услуг.

Вместе с тем, Истец предъявляет требования о компенсации расходов за санаторнокурортное лечение, которое не предусмотрено условиями страхования. ФГБУ «Объедененный адрес» не является медицинской организацией, с которой у Страховщика заключен договор, отсутствует в перечне медицинских организаций в приложении к договору страхования.

Кроме того, по условиям страхования, медицинская реабилитация предусмотрена по месту жительства застрахованного. В данном случае место жительства является адрес, а не адрес.

Медицинская реабилитация по Полису Истца предусмотрена только в связи с перенесенными заболеваниями клещевым энцефалитом или болезнью Лайма и (или) моноцитарным эрлихиозом и (или) гранулоцитарным анаплазмозом. Подтверждения наличия у Истца указанных заболеваний не представлено. Подтверждения назначений врача о прохождении медицинской реабилитации в связи с указными заболеваниями, не представлено. Подтверждения того, что Истец согласовал со Страховщиком прохождение медицинской реабилитации не представлено.

Соответственно, произошедшее событие не является страховым случаем, поскольку стороны не достигли соглашения о включении соответствующего риска в договор страхования.

Исходя из изложенного, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

Доводы истца о том, что ответчик должен представить доказательства того, что он не нарушал права истца, а также представить в суд медицинские документы истца, подтверждающие наступление страхового случая, основаны на неверном толковании права, поскольку в соответствии с частью 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Истцом, в нарушение положений ст. 56 ГПК РФ документов, свидетельствующих о наступлении страхового случая представлено не было.

В связи с отсутствием правовых оснований для взыскания с адрес «ВСК» страховой суммы, также отсутствуют основания для применения санкций, предусмотренных Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» в части взыскания неустойки, компенсации морального вреда, штрафа.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 к адрес «ВСК» об обязании согласовать восстановительное лечение, компенсации морального вреда, взыскании штрафа – отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Мосгорсуд через Кунцевский районный суд адрес в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья фио

Решение изготовлено в окончательной форме 6 февраля 2023