УИД 74RS0040-01-2025-000424-45
Дело № 2-375/2025
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
03 июля 2025 года с.Уйское
Уйский районный суд Челябинской области в составе председательствующего судьи Л.С.Неежлевой, при секретаре Выдриной Е.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Акционерного общества Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС» к ФИО1 ФИО11 о взыскании средств, связанных с оказанием медицинской помощи потерпевшей,
УСТАНОВИЛ:
Акционерное общество Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС»(далее АО СМК «АСТРАМЕД-МС»), обратилось в суд с иском к ФИО1 о взыскании в пользу ТФОМС Челябинской области расходов, связанных с оказанием медицинской помощи потерпевшей ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в размере 110 377,78 рублей.
В обоснование заявленных требований истец указал, что постановлением Уйского районного суда Челябинской области от ДД.ММ.ГГГГ, по делу №, в отношении ФИО1 прекращено уголовное дело по преступлению, предусмотренному ч.1 ст.264 УК РФ в связи с примирением сторон. Вышеуказанным постановлением установлено, что в результате преступных действий ответчика ФИО1 был причинен вред здоровью потерпевшей. Указанное постановление вступило в законную силу и в силу ч.2 ст.61 ГПК РФ, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением обязательны для суда. Согласно постановлению от ДД.ММ.ГГГГ по делу № потерпевшей является ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, застрахованная у истца по обязательному медицинскому страхованию(полис ОМС №. Вследствие причинения вреда здоровью потерпевшей ФИО3 была оказан медицинская помощь в медицинских организациях за счет целевых средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 110 377 рублей 78 копеек, которая включает стоимость стационарной медицинской помощи, оказанной ГАУЗ «ЧОДКБ» по профилю «нейрохирургия», «реабилитация для больных с заболеванием ЦНС и органов чувств; стоимость амбулаторной медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ «Районная больница г. Верхнеуральск», ГАУЗ «ЦОМиД» г. Магнитогорска-обследование «эхокардиография» и прием врача невролога КДЦ соответственно, что подтверждается Информацией об обращении за предоставлением медицинской помощи на основании данных реестров медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с территориальной программой ОМС,, копиями счетов, выставленных истцу медицинской организацией и платежными поручениями об оплате истцом данных счетов на основании заключенных между истцом и указанной медицинской организацией предусмотренных ст.ст.37,39 ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ №326-ФЗ «Об ОМС». Истец является страховой медицинской организацией, имеет лицензию, включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ТФОМС Челябинской области и истцом. Просили удовлетворить требования в полном объеме(л.д.5-6).
Представитель истца АО СМК « «АСТРАМЕД-МС» в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, просили рассмотреть дело в свое отсутствие, на иске настаивают в полном объеме(л.д.5-оборот,87).
Ответчик ФИО1 в судебном заседании с исковыми требованиями истца согласился, размер расходов, затраченных на лечение потерпевшей от ДТП ФИО3, не оспаривал.
Представитель третьего лица ТФОМС по Челябинской области в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения извещены, в письменном отзыве поддерживают исковые требования медицинской страховой компании «АСТРАМЕД-МС» в полном объеме и просили рассмотреть дело в отсутствие их представителя(л.д. 86,89 ).
Суд, руководствуясь ст.167 ГПК РФ, счел возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц, участвующих в деле, о времени и месте рассмотрения уведомленных надлежащим образом.
Исследовав материалы гражданского дела, обсудив доводы, изложенные в иске, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.
В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее-ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1 данного федерального закона).
В силу ст. 8 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.
Согласно статьи 12 вышеуказанного Закона РФ для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ.
За счет средств указанных фондов реализуется базовая программа обязательного медицинского страхования граждан РФ. Средства фондов направляются, в частности, на стационарное лечение лиц пострадавших от преступных действий.
Застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).
Расходы, осуществленные в соответствии с федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (пункт 1 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).
Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (пункт 5 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ).
Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
Страховая медицинская организация, Федеральный фонд в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.
Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.
Юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке.
Согласно п. 8 ч. 1 ст. 11 Федерального закона «Об основах обязательного социального страхования» страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.
На основании ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Пунктом 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
Вступивший в законную силу приговор суда или иное постановление по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор или иное постановление суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом (ч. 4 ст. 61 ГПК РФ).
Как установлено судом и следует из материалов дела, согласно выписки из Единого государственного реестра юридических лиц от ДД.ММ.ГГГГ Акционерное общество медицинская страховая компания «АСТРАМЕД-МС» является страховой организацией, имеющей соответствующую лицензию(л.д.65,70-75).
Постановлением Уйского районного суда Челябинской области от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело в отношении ФИО1 обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.264 УК РФ, прекращено на основании ст.76 УК РФ и ст.25 УПК РФ в связи с примирением с потерпевшей стороной(л.д.62-64).
Из постановления следует, что ФИО1, <данные изъяты>.
При этом ФИО1 свою виновность в совершении инкриминируемого преступления признал в полном объеме и согласился на прекращение в отношении него уголовного дела по нереабилитирующим основаниям.
Потерпевшая ФИО3 являлась застрахованным лицом в рамках программы обязательного медицинского страхования (далее по тексту - ОМС) в ООО СМК «АСТРАМЕД-МС»(полис ОМС№).
В связи с полученными в результате дорожно-транспортного происшествия телесными повреждениями застрахованной в рамках ОМС ФИО3. оказывалась медицинская помощь:
- в ГАУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»(стационар) в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по профилю «нейрохирургия»; с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по профилю «реабилитация для больных с заболеванием центральной нервной системы(ЦНС) и органов чувств;
- в ГАУЗ «ЦОМиД» г. Магнитогорска в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по профилю «Врач невролог КДЦ»(амбулаторный прием);
- в ГГБУЗ «Районная больница г. Верхнеуральск» ДД.ММ.ГГГГ- проведено обследование «эхокардиография».
Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с п.11 ст.5 Закона об ОМС, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со ст.76 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями(ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона об ОМС.
Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации, устанавливаемые в соответствии с частью 2 ст.30 Закона об ОМС, являются единым для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
ДД.ММ.ГГГГ подписано Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области №-ОМС(л.д.98-105), согласно Приложениям №, №№, №, №.7 которых установлены Тарифы на оплату медицинских услуг, оказываемых взрослому и детскому застрахованному населению в поликлиниках медицинскими организациями, не участвующими в подушевом финансировании амбулаторной медицинской помощи, а также медицинскими организациями, участвующими в подушевом финансировании, по видам медицинской помощи, не включенным в базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с ДД.ММ.ГГГГ года(тариф для эхокардиографии(взр., дет) составляет 712,90 рублей; на оплату консультативно-диагностической медицинской помощи(с учетом лабораторных и инструментальных исследований, оказанных взрослому и детскому застрахованному населению в консультативно-диагностических центрах Челябинской области тариф»врач-невролог КДЦ(дет) составляет 1510 рублей; базовая ставка в круглосуточном стационаре с учетом коэффициента дифференциации(1,105), рассчитанного в соответствии с Постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ № установлена без учета коэффициента диференциации в размере 25 968,46 рублей, для ГАУЗ «ЧОДКБ» данный коэффициент составляет 1,13; для проведения сочетанных хирургических вмешательств или проведения однотипных операций на парных органах коэффициент составляет-0,25, а для случая предоставления спального места и питания законному представителю несовершеннолетних(дети до 4-х лет, дети старше 4-х лет-по медицинским показаниям) коэффициент составляет 0,2; коэффициент при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях для КСГ 114»переломы черепа, внутричерепная травма» применяется значение КЗкс-1.54, где КЗкс - это коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний(в стационарных условиях и в условиях дневного стационара) к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента(базовой ставке), а для КСГ405» медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями центральной нервной системы применяется значение КЗкс-1,53.
Финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования и оплата страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств осуществляется на основании заключенного между ТФОМС <адрес> и АО СМК «АСТРАМЕД-МС» договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования(л.д.8-19), Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию(л.д.20-30,31-41,42-52).
Согласно Информации АО «АСТРАМЕД-МС»(СМК) от ДД.ММ.ГГГГ об обращении застрахованного лица ФИО3(номер полиса ОМС №) за предоставлением медицинской помощи, на основании реестров медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с территориальной программой ОМС, стоимость оказанной потерпевшей ФИО3 медицинской помощи в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ составила 110 377 рублей 78 копеек, в том числе: общая сумма денежных средств, перечисленных истцом в ГАУЗ «ЧОДКБ»(за лечение в стационаре) в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ года( в нейрохирургическом отделении) и с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ года(по профилю «реабилитация для больных с заболеванием ЦНС и органов чувств») в сумме 108 154,88(57109,08 +51045,80) рублей, а также ДД.ММ.ГГГГ в параклинике ГБУЗ «Районная больница г. Верхнеуральск»(лабораторное обследование «эхокардиография»), стоимостью 712,90 рублей и прием врача невролога КДЦ в поликлинике ГАУЗ «ЦОМиД г. Магнитогорска в период с ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ стоимостью 1510,00 рублей, что также подтверждается счетами на оплату, представленными медицинскими организациями, оказавшими медицинскую помощь потерпевшей ФИО3(л.д. 55-56), платежными поручениями о перечислении страховой компанией денежных средств медицинским организациям, оказавшим медицинскую помощь застрахованному лицу, пострадавшему от преступления(л.д.53-54,57-59).
Таким образом установлено, что всего АО «АСТРАМЕД-МС»(СМК) за оказание медицинской помощи ФИО3, оплачена сумма в общем размере 110 377 рублей 78 копеек(712,90 руб. +1510,00руб. +57109,98руб. +51045,80руб)..
В ходе судебного разбирательства судом достоверно установлена причинно-следственная связь между действиями ФИО1 и причинением вреда здоровью ФИО3
Оснований сомневаться и не доверять правильности и достоверности представленных медицинскими организациями сведениям и расчетам, не имеется.
С учетом оценки и исследования представленных доказательств в соответствии со статьей 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу об удовлетворении иска, учитывая, что положения ст. 31 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» являются специальной нормой, устанавливающей основания и порядок возмещения средств страховой медицинской организации лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
В силу ст.103 ГПК РФ с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию госпошлина, от уплаты которой в силу закона был освобожден истец при подаче иска, в соответствии с п.п.1 п.1 ст.333.19 Налогового кодекса РФ в размере 4311,33 рублей, пропорционально сумме удовлетворенных требований.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования АО СМК «АСТРАМЕД-МС» к ФИО1 о взыскании расходов, связанных с оказанием медицинской помощи потерпевшей, удовлетворить.
Взыскать с ФИО1 ФИО12(паспорт <данные изъяты>) в пользу Акционерного общества Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС»(ИНН<***>) в возмещение расходов, затраченных на лечение потерпевшей от преступления ФИО3, в размере 110 377 рублей 78 копеек.
Взыскать с ФИО1 ФИО13 в доход местного бюджета госпошлину в сумме 4311 рублей 33 копеек.
Решение может быть обжаловано в порядке апелляции в Челябинский областной суд в течение одного месяца со дня вынесения решения в окончательной форме, через Уйский районный суд
Председательствующий: _______________Л.ФИО2
Мотивированное решение изготовлено 04 июля 2025 года