Дело № 2-143/2025
УИД 76RS0014-01-2024-002520-16
Изготовлено 20.05.2025 г.
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
город Ярославль
04 апреля 2025 года
Кировский районный суд города Ярославля в составе:
председательствующего судьи Бабиковой И.Н.,
при секретаре Гарнихиной Е.В.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1, заместителя Рыбинского городского прокурора в интересах ФИО1 к министерству здравоохранения Ярославской области, ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» о возложении обязанности обеспечить медицинскими изделиями, компенсации морального вреда,
УСТАНОВИЛ :
Заместитель Рыбинского городского прокурора, действуя в интересах ФИО1, ФИО1 обратились в суд с иском к министерству здравоохранения Ярославской области, ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1». С учетом уточнения заявленных требований заместитель Рыбинского городского прокурора, действуя в интересах ФИО1, просит обязать министерство здравоохранения Ярославской области бесплатно обеспечивать ФИО1 системой непрерывного мониторинга - сенсорами для мониторирования глюкозы Guardian TM Sensor 3 ММТ 7020 из расчета 1 штука на 7 дней (при отсутствии - датчиком Freestyle Libre из расчета 7 штук на 3 месяца либо иной системы непрерывного мониторинга в количестве, необходимом для его постоянного использования) до момента отмены инсулинотерапии; обязать ГБУЗ Ярославской области «Рыбинская городская больница № 1» ежеквартально выписывать ФИО1 рецепты на бесплатное получение сенсоров для мониторирования глюкозы Guardian TM Sensor 3 ММТ 7020 из расчета 1 штука на 7 дней (при отсутствии датчик Freestyle Libre из расчета 7 штук на 3 месяца либо иной системы непрерывного мониторинга в количестве, необходимом для его постоянного использования) до момента отмены инсулинотерапии; обязать министерство здравоохранения Ярославской области бесплатно обеспечивать ФИО1 набором трансмиттера Guardian Link 3 (ММТ-7910) из расчета 1 штука в год до момента отмены инсулинотерапии; обязать ГБУЗ Ярославской области «Рыбинская городская больница № 1» ежегодно выписывать рецепты на бесплатное получение набора трансмиттера Guardian Link 3 (ММТ-7910) из расчета 1 штука в год до момента отмены инсулинотерапии.
С учетом уточнения заявленных требований ФИО1 в лице представителя по доверенности ФИО2 в самостоятельном исковом заявлении просит обязать ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница № 1» организовать ФИО1 предоставление услуги в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи «Исследование уровня глюкозы крови методом непрерывного мониторирования» путем ежеквартальной выдачи рецептов на бесплатное получение сенсоров для мониторирования глюкозы Guardian TM Sensor 3 ММТ 7020 из расчета 1 штука на 7 дней (при отсутствии — датчик Freestyle Libre из расчета 7 штук на 3 месяца либо иной системы непрерывного мониторинга в количестве, необходимом для его постоянного использования) до момента отмены инсулинотерапии; обязать ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница № 1» организовать ФИО1 предоставление услуги в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи «Исследование уровня глюкозы крови методом непрерывного мониторирования» путем ежегодной выдачи рецептов на бесплатное получение набора трансмиттера Guardian Link 3 (ММТ-7910) из расчета 1 штука в год до момента отмены инсулинотерапии; обязать Министерство здравоохранения Ярославской области организовать ФИО1 предоставление услуги в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи «Исследование уровня глюкозы крови методом непрерывного мониторирования» путем обеспечения рецептов ФИО1 на бесплатное получение сенсоров для мониторирования глюкозы Guardian TM Sensor 3 ММТ 7020 из расчета 1 штука на 7 дней (при отсутствии - датчик Freestyle Libre из расчета 7 штук на 3 месяца либо иной системы непрерывного мониторинга в количестве, необходимом для его постоянного использования), набора трансмиттера Guardian Link 3 (ММТ-7910) из расчета 1 штука в год; взыскать с ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница № 1» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 75 000 руб.; взыскать с Министерства здравоохранения Ярославской области в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 75 000 руб.
В обоснование заявленных исковых требований, с учетом их уточнения стороной истца указано, что Рыбинской городской прокуратурой проведена проверка по обращению ФИО1, по вопросу оказания ей медицинской помощи. Установлено, что ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., состоит на диспансерном учете в ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница № 1» с диагнозом: <данные изъяты>. В 2015 году ФИО1 переведена на непрерывное подкожное введение инсулина (Новорапид) с помощью инсулиновой помпы Accu-Chek Combo. В 2018 году ей проведена замена инсулиновой помпы (Medtronic Paradigm 715), однако в дальнейшем ФИО1 вернулась к непрерывному подкожному введению инсулина с помощью инсулиновой помпы Accu-Chek Combo. После прохождения ФИО3 лечения в 2023 году в терапевтическом отделении № 1 УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, согласно выписному эпикризу из медицинской карты истице рекомендовано использование системы непрерывного мониторирования глюкозы (FreeStyle Libre или GuardianConnect). При обращении ФИО1 в ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница № 1» по вопросу обеспечения ее системой непрерывного мониторирования глюкозы, ей было отказано. Считают, что министерством здравоохранения Ярославской области не принято необходимых мер к своевременному обеспечению ФИО1 системой непрерывного мониторирования глюкозы. Кроме того истцом ФИО1 указано на причинение ей морального вреда, заявляя требование о его компенсации к обоим ответчикам. Указывая, что при определении размера компенсации морального вреда просит принять во внимание: хроническое заболевание с множественными осложнениями, создание рисков для угрозы жизни и здоровью, длительное бездействие медицинской организации, выразившееся в отказе в выписке рецептов на бесплатное получение необходимых лекарств и медицинских изделий, самостоятельное инициирование по получению жизненно необходимых медицинских изделий.
В судебном заседании прокурор Муравьева А.М. исковые требования уточнила в части возложения обязанности на ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» выписывать рецепты на бесплатное получение сенсоров для мониторирования глюкозы; поскольку на такие изделия рецепты не выписываются, просила возложить на ответчика обязанность обеспечить ФИО1 необходимыми изделиями.
В судебном заседании представитель истца по доверенности ФИО2 поддержала уточненные заявленные требования, пояснила, что опасность для здоровья ФИО1 заключается в нераспознавании ею <данные изъяты>, что создает жизнеугрожающую ситуацию. Считает, что министерство здравоохранения Ярославской области нарушило право истца, не организовав закупку системы непрерывного мониторинга, а потому обязано компенсировать моральный вред. Рыбинская городская больница с 2023 года не проводила врачебную комиссию, уклоняясь от разрешения вопроса об обеспечении истца системой непрерывного мониторинга, что повлекло негативные последствия- невозможность компенсировать заболевание теми средствами, которые ей бесплатно предоставляются. Медицинская помощь оказана с нарушениями требований стандартов.
В судебном заседании представитель ответчика Министерства здравоохранения Ярославской области по доверенности ФИО4 возражала против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в письменных возражениях на исковое заявление. Возражения ответчика сводятся к тому, что ФИО1, не являясь инвалидом, не подтвердив наличие жизненных показаний для назначения НМГ, в силу действующего законодательства права на бесплатное получение спорных медицинских изделий не имеет. Система НМГ не может быть отнесена к жизненно необходимым, так как измерение глюкозы может проводиться с использованием глюкометра. Врачебная комиссия лечебного учреждения не усмотрела нуждаемости ФИО1 в суточном непрерывном мониторировании глюкозы. Кроме того, министерство возражает против назначения конкретной торговой марки медицинских изделий, с учетом того, что они производятся в недружественных странах, могут возникнуть трудности с поставками этих изделий.
В судебном заседании представитель ответчика ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» по доверенности ФИО5 возражал против удовлетворения заявленных требований по тем же основаниям, подтвердил доводы, изложенные в письменном отзыве на исковое заявление, согласно которым система непрерывного мониторирования глюкозы не входит в Перечень, утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 31.12.2018 №3053-р. Дополнительно пояснил, что ФИО1 организована консультация с главным <данные изъяты> министерства здравоохранения Ярославской области, на основании которой созвана врачебная комиссия. И главный <данные изъяты>, и врачебная комиссия пришли к одному выводу об отсутствии законных оснований для бесплатного предоставления истцу системы НМГ. Региональное законодательство не позволяет приобрести ФИО1 систему НМГ. При этом ФИО1 обеспечивается и будет обеспечиваться необходимым количеством тест-полосок. Требование о компенсации морального вреда считает не подлежащим удовлетворению – истцу предлагалась госпитализация в эндокринологическое отделение больницы №2 или эндокринологический центр, от чего она отказалась. Бездействия со стороны больницы не было.
Иные вызванные в суд участники процесса в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.
Третье лицо ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России направило в суд письменный отзыв, просило о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя. Указало, что ФИО1 неоднократно проходила лечение в <данные изъяты>. Медицинские услуги оказаны ей качественно и в полном объеме, по завершению лечения ФИО1 выписана в удовлетворительном состоянии, скорректирована инсулинотерапия, даны рекомендации по самоконтролю <данные изъяты>.
Суд, руководствуясь ч.3 ст. 167 ГПК РФ, с согласия сторон, рассмотрел дело при имеющейся явке.
Выслушав объяснения сторон, изучив письменные материалы дела, суд приходит к выводу, что исковые требования ФИО1, заместителя Рыбинского городского прокурора в интересах ФИО1 подлежат удовлетворению частично.
Материалами дела установлено, что ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., состоит на диспансерном учете ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница № 1» с диагнозом: <данные изъяты>.
В 2015 году ФИО1 переведена на непрерывное подкожное введение инсулина (Новорапид) с помощью инсулиновой помпы Accu-Chek Combo. В 2018 году ей проведена замена инсулиновой помпы (Medtronic Paradigm 715), однако в дальнейшем ФИО1 вернулась к непрерывному подкожному введению инсулина с помощью инсулиновой помпы Accu-Chek Combo. В 2022-2023 гг. ФИО6 неоднократно проходила лечение в эндокринологическом терапевтическом отделении № 1 УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. По завершению лечения в Сеченовском Университете, согласно выписному эпикризу от 10.05.2023 № карты: 31724/2023, ФИО1 выписана в удовлетворительном состоянии, даны рекомендации, в том числе, регулярный самоконтроль <данные изъяты> не менее 7 раз в сутки; использование системы непрерывного мониторирования глюкозы (Freestyle Libre или GuardianConnect).
Эти рекомендации явились основанием для обращения прокурора в суд с иском в интересах ФИО1
Представленные ФИО1 документы, а также актуальные результаты осмотров истца специалистами ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» рассмотрены врачебной комиссией ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» 04.09.2024 г. Комиссией дано заключение от 04.09.2024 г.: с учетом данных амбулаторной карты и комплексного осмотра, заключений врачей-специалистов: в суточном непрерывном мониторировании <данные изъяты> не нуждается.
В процессе рассмотрения дела судом получены объяснения третьего лица ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова Минздрава России от 09.10.2024 г., согласно которым в связи с отсутствием актуальных данных о гликированном гемоглобине, показателях <данные изъяты> в течение суток, оценить уровень компенсации углеводного обмена у ФИО1 в настоящее время не представляется возможным, так же как и сделать вывод о наличии жизненных показаний к продолжению использования инсулиновой помпы. На момент госпитализации в апреле-мае 2023 г. установленной помпы Accu-ChekCombo в сторонней организации, Сеченовским Университетом пациентке было рекомендовано использование системы мониторирования глюкозы GuardianConnect (с учетом беременности). После родоразрешения пациенткой могла быть использована любая система мониторинга глюкозы. В случае отказа от системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) к установленной пациентке ранее в 2015 году в сторонней медицинской организации инсулиновой помпы, ей необходимо будет измерять уровень глюкозы с помощью глюкометра более 7 раз в день.
Также вопрос о назначении ФИО1 НМГ повторно рассмотрен врачебной комиссией 27.01.2025 г., комиссия пришла к выводу, что показаний к использованию непрерывного мониторинга глюкозы нет.
В процессе рассмотрения дела истец ФИО1 находилась в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» в отделении <данные изъяты> с 06.03.2025 г. по 12.03.2025 г. При выписке ей даны следующие рекомендации: ежедневный самоконтроль <данные изъяты> не менее 7 раз в сутки ИЛИ непрерывное мониторирование гликемии.
В тексте выписного эпикриза в разделе «Заключение» указано, что во время госпитализации подтверждена техническая неисправность инсулиновой помпы, затрудняющая полноценное использование прибора. Пациентке выдан в безвозмездное пользование медицинский аппарат- инсулиновая помпа «Medtronic MiniMed 720G». Учитывая нераспознавание гипогликемий с целью достижения стойкой компенсации углеводного обмена и профилактики прогрессирования поздних осложнений сахарного диабета, пациентке рекомендовано использование системы непрерывного мониторирования <данные изъяты>.
02.04.2025 г. состоялась врачебная комиссия ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» с составлением протокола №441.
Согласно протоколу врачебной комиссии на комиссии рассмотрен вопрос о наличии показаний к непрерывному мониторингу глюкозы с учетом выписного эпикриза от 12.03.2025 г., принято решение пациентке ФИО1 продолжить контролировать глюкозу в крови с использованием индивидуального глюкометра не реже 7 раз в сутки; обеспечить пациентку ФИО1 тест-полосками для самоконтроля из расчета не реже 7 раз в сутки; лечащему врачу взять на контроль выполнение плана мероприятий диспансерного наблюдения пациенткой ФИО1: контроль гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин сыворотки, мочевая к-та, креатинин, расчет СКФ, калий, натрий, кальций, липидный профиль, глюкоза) не реже 1 раза в 12 мес. Контроль соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи не реже 1 раза в 12 месяцев, осмотр глазного дна с расширенным зрачком 1 раз в 12 месяцев, осмотр невролога 1 раз в 12 месяцев, осмотр стоп при каждом посещении эндокринолога.
Как видно из протокола, рекомендация контролировать глюкозу в крови с использованием индивидуального глюкометра дана комиссией в связи с указанием в выписном эпикризе Сеченовского Университета от 12.03.2025 г. альтернативных способов контроля уровня глюкозы в крови: контролировать глюкозу крови с использованием индивидуального глюкометра не реже 7 раз в сутки ИЛИ использовать систему НМГ.
Согласно ч.1 ст.39 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом.
Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч.1 ст.41 Конституции Российской Федерации).
Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также - Федеральный закон №323-ФЗ).
В силу статьи 4 Федерального закона №323-ФЗ охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, среди которых - соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.
К числу прав граждан в сфере охраны здоровья помимо иных относится право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Федерального закона №323-ФЗ).
Статьей 29 Федерального закона №323-ФЗ определены способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1 статьи 29 Федерального закона №323-ФЗ).
Медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека. Медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга (часть 1 статьи 38 Федерального закона №323-ФЗ).
Согласно части 1 статьи 43 Федерального закона №323-ФЗ гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.
Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждается Правительством Российской Федерации исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (часть 2 статьи 43 Федерального закона №323-ФЗ).
Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники (статья 82 Федерального закона №323-ФЗ).
Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715 утверждены перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В перечень социально значимых заболеваний включен в том числе <данные изъяты> (коды заболеваний по международной классификации болезней (<данные изъяты>.
В Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 г. N 890, в группе "категории заболеваний" поименован <данные изъяты>, при амбулаторном лечении которого все лекарственные средства, этиловый спирт (100 г в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа "Новопен", "Пливапен" 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики отпускаются по рецептам врачей бесплатно.
Право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено и частью 2 статьи 19 Федерального закона №323-ФЗ.
В 2023 году – на дату первых рекомендаций ФИО1 о применении системы НМГ, - действовала «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», утвержденная постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 №2299.
В настоящее время действует «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов», утвержденная постановлением Правительства РФ от 27.12.2024 №1940.
В разделах II обеих Программ «Перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно» указана специализированная, в том числе, высокотехнологичная медицинская помощь.
В разделах III обеих Программ «Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно» указаны болезни эндокринной системы, к которым относится <данные изъяты>.
Больной сахарным диабетом гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделами II и III Программы государственных гарантий.
Постановлением Правительства Ярославской области от 29.12.2023 №1451-п утверждена «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» (далее также-Территориальная программа).
Положения названной Территориальной программы, регулирующие спорные отношения, аналогичны положениям Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Ярославской области от 30.12.2022 №1230-п, действующей в 2023 г.
Территориальная программа, как и Программа государственных гарантий, предусматривает бесплатное оказание гражданам высокотехнологической медицинской помощи при болезнях <данные изъяты>.
Терапевтическое лечение сахарного диабета включает в себя заместительную инсулиновую терапию системами постоянной подкожной инфузии в виде установки инсулиновой помпы. Финансовое обеспечение терапевтического лечения сахарного диабета осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 59 раздела I Перечня видов высокотехнологической медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологической медицинской помощи; приложение N 1 к Программе государственных гарантий).
Пунктами 3, 14 части 1 статьи 16 Федерального закона №323-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья отнесены: разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования; установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим, социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и по организации обеспечения указанных лиц лекарственными препаратами.
Правовые и организационные основы предоставления государственной социальной помощи отдельным категориям граждан установлены Федеральным законом от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее также - Федеральный закон № 178-ФЗ).
Статьей 6.1 Федерального закона №178-ФЗ определен исчерпывающий перечень категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
Согласно пункту 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона № 178-ФЗ в состав предоставляемого гражданам из числа категорий, указанных в статье 6.1 названного федерального закона, набора социальных услуг включена социальная услуга по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, сформированным в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 г. №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.
Правительство Российской Федерации утверждает перечень медицинских изделий, перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ, и порядки формирования таких перечней (часть 2 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ).
Распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 № 3053-р утвержден Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг.
В Перечне медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, спорные медицинские изделия не поименованы, перечислены: иглы инсулиновые, тест-полоски для определения содержания глюкозы в крови, шприц-ручка, инфузионные наборы к инсулиновой помпе, резервуары к инсулиновой помпе.
ФИО1 к числу лиц, указанных в статье 6.1 Федерального закона №178-ФЗ, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, не относится.
Вместе с тем, в соответствии с положениями ч.15 ст.37 Федерального закона №323-ФЗ назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.
При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Федерального закона №323-ФЗ).
В Стандарте медицинской помощи взрослым при сахарном диабете I типа (диагностика и лечение), утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2023 г. №577н, в качестве медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, указаны Помпа инфузионная инсулиновая амбулаторная, Помпа инсулиновая инфузионная амбулаторная со встроенным глюкометром. Спорные медицинские изделия в пункте 4 «Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека» Стандарта не поименованы.
В настоящее время ФИО1 установлена инсулиновая помпа «Medtronic MiniMed 720G».
Согласно письму ООО «Медтроник» такое медицинское изделие является самостоятельным медицинским изделием, предназначенным для подкожного введения инсулина и для непрерывного мониторирования глюкозы в крови в режиме реального времени. Для использования функции непрерывного мониторинга глюкозы в режиме реального времени необходим «Набор трансмиттера Guardian Link (3) (MMT-7910W3) для помп MiniMed».
Установленная истцу инсулиновая помпа дает возможность производить непрерывный мониторинг глюкозы.
Однако, вопреки утверждению представителя истца ФИО2, из представленного письма ООО «Минимед» не усматривается невозможность полноценного использования установленной истцу инсулиновой помпы без спорных расходных материалов.
При этом суд учитывает следующие обстоятельства.
Согласно Клиническим рекомендациям «Сахарный диабет 1 типа у взрослых», одобренным Министерством здравоохранения Российской Федерации и применяемым с 01.01.2024 г., рекомендуется применение НМГ в реальном времени или ФМГ пациентам с СД 1 для достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля, снижения риска <данные изъяты> (в том числе тяжелой) и вариабельности <данные изъяты>, увеличения времени в целевом диапазоне, повышения качества жизни.
Применение НМГ в реальном времени или ФМГ целесообразно при желании, возможности и способности пациента и/или законного представителя активно его использовать, проводить регулярный самоконтроль <данные изъяты> и выполнять рекомендации лечащего врача. Применение НМГ в реальном времени или ФМГ может быть рассмотрено у пациентов в следующих ситуациях:
- HbA1c > 7,5% или другого индивидуального целевого показателя;
- тяжелых <данные изъяты> (>= 1 раза за последний год);
- частых эпизодах легкой <данные изъяты> (>= 1 раза в день);
- при нарушении распознавания <данные изъяты>
- высокой вариабельности <данные изъяты> независимо от уровня HbA1c;
- времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в "слепом" режиме.
Прокурор и представитель истца ФИО2 в обоснование исковых требований ссылаются на нарушение распознавания ФИО1 <данные изъяты>.
Данное обстоятельство подтверждено имеющейся в материалах дела медицинской документацией.
Так, согласно выписному эпикризу ФИО1 Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» от 12.03.2025 г., ФИО1 поступила на плановую госпитализацию, госпитализирована в состоянии декомпенсации углеводного обмена (гликированный гемоглобин -9,8%), при поступлении жалобе- со слов пациента, <данные изъяты> состояния регистрируются 5-6 раз в неделю, преимущественно во время физической активности (прогулки с ребенком), распознавание <данные изъяты> нарушено, ощущает на уровне менее 2,3 ммоль/л. Учитывая нераспознавание <данные изъяты> с целью достижения стойкой компенсации углеводного обмена и профилактики прогрессирования поздних осложнений <данные изъяты>, пациентке рекомендовано использование системы непрерывного мониторирования гликемии.
Одним из принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение реализации этих прав государственными гарантиями. Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются в том числе средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования.
К числу государственных гарантий в сфере охраны здоровья относится оказание гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, среди которых «<данные изъяты>», бесплатной медицинской помощи, включая высокотехнологичную медицинскую помощь. К такому виду помощи, оказываемой лицам, страдающим заболеванием «<данные изъяты>», относится заместительная инсулиновая терапия системами постоянной подкожной инфузии - инсулиновая помпа, в том числе, с встроенным глюкометром. Расходным материалом к такой инсулиновой помпе является система непрерывного мониторирования глюкозы- сенсоры для непрерывного мониторирования глюкозы, набор трансмиттера.
Бесплатное предоставление расходных материалов к инсулиновой помпе входит в число гарантий, предоставляемых гражданам, которые имеют право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
В то же время, если гражданину, который не относится к категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, по жизненным показаниям бесплатно за счет бюджетных средств установлена инсулиновая помпа, а также по жизненным показаниям рекомендовано использование определенного медицинского изделия (в данном случае система непрерывного мониторирования глюкозы, совместимая с установленной инсулиновой помпой), не входящего в соответствующий перечень медицинских изделий при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то обеспечение его таким медицинским изделием, в том числе расходными материалами к инсулиновой помпе, без которых функционирование этой помпы и применение ее по назначению невозможно, должно осуществляться бесплатно, за счет соответствующих бюджетных средств. В противном случае гражданин фактически лишается права на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Такая позиция изложена в Определении Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 22.04.2024 №5-КГ24-26-К2.
Основанием для бесплатного предоставления гражданину, не имеющему права на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, расходных материалов к установленной ему инсулиновой помпе является решение врачебной комиссии с рекомендациями по жизненным показаниям использования инсулиновой помпы, внесенное в медицинскую документацию пациента.
Частью 2 статьи 48 Федерального закона №323-ФЗ определено, что врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.
Врачебная комиссия ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» неоднократно рассматривала вопрос о нуждаемости ФИО1 в системе НМГ и трижды не усматривала необходимости в назначении пациенту такой системы.
Из протокола врачебной комиссии от 02.04.2025 г., протокола телемедицинской врачебной консультации от 24.03.2025 г. следует, что решение об отсутствии оснований для назначения ФИО1 НМГ мотивировано лишь правовыми актами, не предусматривающими право пациента на бесплатное получение таких медицинских изделий. Анализ состояния здоровья пациента в протоколе телемедицинской врачебной консультации отсутствует; оценка жалобам на нераспознавание <данные изъяты> не дана.
Как видно из пункта 3 протокола от 02.04.2025 г., комиссия также учла отсутствие эпизодов <данные изъяты>, жалоб на обморочные состояния в ночное время, выездов бригад СМП по поводу обморочных состояний. Приводя в тексте протокола рекомендацию Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» от 12.03.2025 г. применять НМГ в связи с нераспознаванием <данные изъяты>, врачебная комиссия никакой оценки этой рекомендации не дала.
По показаниям представителя истца, редкие явки к врачу и, соответственно, отсутствие актуальных и достоверных сведений о состоянии здоровья пациента в медицинской документации ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» объясняется недоверием ФИО1 специалистам данного лечебного учреждения. Истец предпочитает наблюдаться в иных медицинских учреждениях.
Из выписного эпикриза от 12.03.2025 г. следует, что применение системы НМГ рекомендовано Национальным медицинским исследовательским центром <данные изъяты> по жизненным показаниям пациента ФИО1
Суд учитывает, что фактор нераспознавания гипогликемии, зафиксированный в медицинской документации ФИО1, заслуживает внимания, может привести к возникновению жизнеугрожающих состояний и является, согласно «Клиническим рекомендациям «<данные изъяты>», основанием для применения НМГ в режиме реального времени.
По мнению суда, изложенная в рекомендациях медицинского центра альтернатива- «ежедневный самоконтроль гликемии не менее 7 раз в сутки ИЛИ непрерывное мониторирование <данные изъяты>»,- предоставляет право выбора способа контроля <данные изъяты> самому пациенту.
При изложенных обстоятельствах суд считает необходимым требования прокурора и истца ФИО1 удовлетворить путем возложения на министерство здравоохранения Ярославской области обязанности бесплатно обеспечить ФИО1 системой непрерывного мониторинга к установленной истцу инсулиновой помпе (на момент вынесения решения - марки «Medtronic MiniMed 720G») – сенсорами для непрерывного мониторирования глюкозы, набором трансмиттера,- в количестве, необходимом для ее постоянного использования, до момента отмены инсулинотерапии; возложения на ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» обязанности обеспечивать выдачу ФИО1 сенсоров для непрерывного мониторирования глюкозы, набора трансмиттера, - в количестве, необходимом для постоянного использования, до момента отмены инсулинотерапии.
Требование истца о компенсации морального вреда, адресованное министерству здравоохранения Ярославской области, удовлетворению не подлежит. Вместе с тем, с ответчика ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» в пользу истца суд взыскивает компенсацию морального вреда в связи с нижеследующим.
Согласно п.1 ст.150 ГК РФ жизнь и здоровье являются нематериальными благами, принадлежащими гражданину от рождения.
В силу п.2 ст.150 ГК РФ нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами.
В соответствии со ст.151 ГК РФ если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
В силу положений ст.1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
Согласно абз.3 п.1 постановления Пленума ВС РФ от 15.11.2022 №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.
В пункте 14 названного постановления указано, что под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями понимаются страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).
Суд считает, что доказательства ухудшения состояния здоровья ФИО1 в период с 2023 г. по апрель 2025 года, причинной связи между действиями ответчиков и возможным развитием заболевания истцом не представлено. В связи с чем, суд приходит к выводу о том, что вред здоровью, а также физические страдания ФИО1 ответчиками не причинены.
Вместе с тем, к нематериальным благам относится право на охрану здоровья.
В пункте 48 указанного постановления Пленума ВС РФ разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона №323-ФЗ).
Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.
На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.
Оценив все представленные в материалы дела доказательства, суд считает, что вопрос о нуждаемости ФИО1 в системе НМГ по жизненным показаниями ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» был рассмотрен ненадлежаще, чем были нарушены права ФИО1 на охрану ее здоровья, на получение качественной медицинской помощи в целях профилактики прогрессирования осложнений <данные изъяты>.
Суд также считает установленным и претерпевание ФИО1 нравственных страданий в виде нарушения ее душевного спокойствия, негативных эмоций страха, обиды, разочарования. ФИО1 страдает тяжелым заболеванием, очевидно боится его прогрессирования, рассчитывает на улучшение своего состояния вследствие использования системы НМГ, расценивая действия больницы как угрозу своему здоровью. При этом необходимыми средствами для самостоятельного приобретения системы НМГ истец не обладает. Больницей неоднократно истцу было отказано в применении этой системы, при этом врачебной комиссией 02.04.2025 г. не дано полной оценки рекомендациям медицинского центра. Действия больницы причинили истцу нравственные страдания.
В соответствии со ст.151 ГК РФ при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.
Принимая во внимание все обстоятельства дела, допущение медицинским центром альтернативных формулировок в рекомендациях по лечению, что повлияло на результат рассмотрения вопроса об обеспечении ФИО1 медицинскими изделиями и снижает степень ответственности больницы, нарушение больницей личных неимущественных прав истца, причинение нравственных страданий в виде переживаний негативных эмоций, отсутствие сведений об ухудшении состояния здоровья истца вследствие бездействия больницы, учитывая данные о личности ФИО1,- состоянии ее здоровья, возрасте, наличии у нее малолетнего ребенка, ее материальное положение, суд считает, что заявленный размер компенсации морального вреда не соответствует требованиям разумности и справедливости, а потому определяет размер компенсации в 25 000 руб.
Суд считает, что нарушения личных неимущественных прав истца министерством здравоохранения Ярославской области не допущено, поскольку в отсутствие решения врачебной комиссии о нуждаемости ФИО1 по жизненным показаниям в системе НМГ вины министерства в неорганизации закупок необходимых истцу медицинских изделий не имеется. В связи с чем, адресованное министерству здравоохранения требование о компенсации морального вреда суд оставляет без удовлетворения.
Требование об обращении решения суда к немедленному исполнению также не подлежит удовлетворению.
На основании ч.1 ст.212 ГПК РФ суд может по просьбе истца обратить к немедленному исполнению решение, если вследствие особых обстоятельств замедление его исполнения может привести к значительному ущербу для взыскателя или исполнение может оказаться невозможным.
Такие обстоятельства в рассматриваемой ситуации отсутствуют. Из дела видно, что истцу заменена неисправная инсулиновая помпа; ФИО1 имеет возможность самостоятельно контролировать уровень гликемии – она обеспечена прибором для измерения уровня глюкозы, рекомендованным количеством тест-полосок. Основания полагать, что замедление исполнения решения приведет к значительному ущербу для взыскателя у суда не имеется.
Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ :
Исковые требования ФИО1, заместителя Рыбинского городского прокурора удовлетворить частично.
Возложить на министерство здравоохранения Ярославской области (ИНН <***>) обязанность бесплатно обеспечить ФИО1 (паспорт №) системой непрерывного мониторинга к установленной истцу инсулиновой помпе (на момент вынесения решения - марки «Medtronic MiniMed 720G») – сенсорами для непрерывного мониторирования глюкозы, набором трансмиттера,- в количестве, необходимом для ее постоянного использования, до момента отмены инсулинотерапии.
Возложить на ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» (ИНН <***>) обязанность обеспечивать выдачу ФИО1 сенсоров для непрерывного мониторирования глюкозы, набора трансмиттера, - в количестве, необходимом для постоянного использования, до момента отмены инсулинотерапии.
Взыскать с ГБУЗ ЯО «Рыбинская городская больница №1» в пользу ФИО1 в счет компенсации морального вреда 25 000 рублей.
В удовлетворении остальной части исковых требований ФИО1 отказать.
Решение может быть обжаловано в Ярославский областной суд в течение одного месяца со дня изготовления его в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Кировский районный суд г. Ярославля.
Судья
И.Н.Бабикова