УИД: 77RS0022-02-2024-012432-45

Дело № 2-9591/2024

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

25 декабря 2024 года г. Москва

Преображенский районный суд г. Москвы в составе председательствующего судьи Канавиной В.А., при секретаре судебного заседания Абакаргаджиеве А.Х. рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 ...Т.Н. к Федеральному государственному автономному образовательному учреждению высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации о признании приказа о применении дисциплинарного взыскания незаконным и его отмене,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратилась в суд с иском к Федеральному государственному автономному образовательному учреждению высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее ФГАОУ ВО РНИМУ им. Пирогова) о признании приказа о применении дисциплинарного взыскания незаконным и его отмене.

В обоснование заявленных требований истец ссылается на то, что она с ...**** работает врачом-нефрологом в Отделении нефрологии в обособленном структурном подразделении ФГАОУ ВО РНИМУ им. Пирогова – Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.А. Вельтищева. 22.03.2024 в отделении нефрологии произошел инцидент, приведший к смерти несовершеннолетнего пациента. Приказом от ...****** на истца наложено дисциплинарное взыскание в виде выговора.

Истец полагает, что дисциплинарное взыскание является незаконным, поскольку при его применении не учтена тяжесть совершенного работником проступка. В связи с чем просит признать незаконным приказ № 47-вз от ...****** о применении дисциплинарного взыскания в виде выговора и отменить его.

В судебное заседании истец ФИО1 не явилась, извещена надлежащим образом, при этом обеспечила явку своего представителя ФИО2, который исковые требования поддержал в полном объеме, дополнительно пояснив, что дисциплинарное взыскание наложено на ее доверительницу в результате проведенного внутреннего аудита в рамках регламентированного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи. Действительно в результате проверки были выявлены недочеты в ведении ФИО1 медицинской документации, однако их оценка проводилась только по одному критерию, вместо положенных 17 критериев. Кроме того выявленные нарушения ведения медицинской документации не создали каких-либо угроз для жизни или здоровью пациента, а также это не привело к неблагоприятным последствиям для работодателя.

Представители ответчика ФГАОУ ВО РНИМУ им. Пирогова Безрукова Е.Д. и Дубровина Л.М. в судебном заседании возражал против удовлетворения иска, дополнительно пояснив, что примененное к истцу дисциплинарное взыскание в полной мере отвечает тем нарушением, которые были выявлены в работе ФИО1

Суд полагает возможным рассмотреть дело при данной явке в порядке ст. 167 ГПК РФ.

Изучив материалы дела, выслушав лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующему.

В силу ст. 21 ТК РФ работник обязан добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором, соблюдать правила внутреннего трудового распорядка организации и трудовую дисциплину.

Согласно части 1 статьи 22 ТК РФ работодатель имеет право требовать от работников исполнения ими трудовых обязанностей, соблюдения правил внутреннего трудового распорядка, привлекать работников к дисциплинарной и материальной ответственности в порядке, установленном Трудовым кодексом Российской Федерации, иными федеральными законами.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 35 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 17.03.2004 № 2 «О применении судами Российской Федерации Трудового кодекса Российской Федерации» при рассмотрении дела об оспаривании дисциплинарного взыскания следует учитывать, что неисполнением работником без уважительных причин трудовых обязанностей является неисполнение или ненадлежащее исполнение по вине работника возложенных на него трудовых обязанностей (нарушение требований законодательства, обязательств по трудовому договору, правил внутреннего трудового распорядка, должностных инструкций, положений, приказов работодателя, технических правил и т.п.).

В соответствии со ст. 189 ТК РФ дисциплина труда - обязательное для всех работников подчинение правилам поведения, определенным в соответствии с настоящим Кодексом, иными федеральными законами, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами, трудовым договором.

На основании п. 2 ч. 1 ст. 192 ТК РФ за совершение дисциплинарного проступка, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить дисциплинарные взыскания, в том числе выговор.

Право выбора конкретной меры дисциплинарного взыскания из числа предусмотренных законодательством принадлежит работодателю, который должен учитывать степень тяжести проступка, обстоятельства, при которых он совершен, предшествующее поведение работника.

Согласно ст. 193 Трудового кодекса РФ до применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника объяснение в письменной форме. Если по истечении двух рабочих дней указанное объяснение работником не предоставлено, то составляется соответствующий акт.

Дисциплинарное взыскание применяется не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников.

За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание.

Приказ (распоряжение) работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под роспись в течение трех рабочих дней со дня его издания, не считая времени отсутствия работника на работе. Если работник отказывается ознакомиться с указанным приказом (распоряжением) под роспись, то составляется соответствующий акт.

Таким образом, в силу приведенных выше норм трудового законодательства и разъяснений, дисциплинарное взыскание может быть применено к работнику за нарушение им трудовой дисциплины, то есть за дисциплинарный проступок.

Дисциплинарным проступком является виновное, противоправное неисполнение или ненадлежащее исполнение работником возложенных на него трудовых обязанностей, в том числе нарушение должностных инструкций, положений, приказов работодателя.

Неисполнение или ненадлежащее исполнение трудовых обязанностей признается виновным, если работник действовал умышленно или по неосторожности. Не может рассматриваться как должностной проступок неисполнение или ненадлежащее выполнение обязанностей по причинам, не зависящим от работника (например, из-за отсутствия необходимых материалов, нетрудоспособности).

Противоправность действий или бездействия работников означает, что они не соответствуют законам, иным нормативным правовым актам, в том числе положениям и уставам о дисциплине, должностным инструкциям.

Судом установлено, что ФИО1 на основании трудового договора № 182 с ...**** осуществляет трудовую деятельность в обособленном структурном подразделении ФГАОУ ВО РНИМУ им. Пирогова - Научно-исследовательский клинический институт педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.А. Вельтищева (далее Институт) в должности врача – нефролога отделения нефрологии.

22.03.2024 в отделении нефрологии произошел случай летального исхода несовершеннолетнего пациента, лечащим врачом которого являлась истец.

По факту произошедшего летального исхода приказом руководителя Института 25.03.2024 издан приказ № 72 о проведении заседания врачебной комиссии, а также проведении внутреннего аудита в отделении нефрологии в срок до 05.04.2024 и рассмотрении вопроса о соответствии действий медицинских работников должностным инструкциям, требованиям профессиональных стандартов.

27.03.2024 на заседании врачебной комиссии был проведен предварительный разбор случая летального исхода пациента.

Приказом руководителя Института № 82 от 01.04.2024 был утвержден срок проведения внутреннего аудита с 01.04.2024 по 05.04.2024, а также состав аудиторов.

При проведении внутреннего аудита была изучена медицинская карта пациента, с которым произошел случай летального исхода, по результатам которого установлены факты нарушения ведения медицинской документации, которые выразились в следующем:

- на второй странице титульного листа медицинской карты пациента, в графе «дата и время установления клинического диагноза» сведения не указаны. Нет даты и времени установления клинического диагноза, который должен быть установлен в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации (нарушен п.п. «з», п.п.2 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н);

- на титульном листе истории болезни в графе аллергические реакции указан лекарственный препарат Церукал, в анамнезе жизни сведений о непереносимости других лекарственных препаратов не указано. Аллергия на рыбу из анамнеза не вынесена на титульный лист (нарушен п.10.16 приложения 4 к приказу Минздрава России от 05.08.2022 № 530н);

- нет протокола врачебной комиссии на ФИО3. Назначение лекарственных препаратов не по инструкции осуществляется в соответствии с приказом по Институту от 01.06.2022 № 166 «О назначении лекарственных препаратов не по инструкции (off label)», приказом от 09.01.2024 № 2 «О порядке создания и деятельности врачебной комиссии в Институте Вельтищева в 2024 году». Принятие решения о назначении лекарственного препарата не по инструкции (off label) входит в функции подкомиссии по рациональному назначению лекарственных средств. Решение оформляется в виде протокола. Согласно официальной инструкции по применению лекарственного препарата «Панагин» в разделе противопоказаний указано: возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). Назначенный препарат не оформлен протокол решения врачебной комиссии в соответствии с установленными требованиями. Отсутствует согласие на применении указанного лекарственного препарата в соответствии с требованиями ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

- выявлены недостатки ведения медицинской документации, а именно анамнез заболевания не структурирован, жалобы при поступлении указаны минимально. Неверно указана причина совместного пребывания законного представителя «Грубая задержка психомоторного развития», из данных осмотра пациента в приемном и в профильном отделениях «Психическое развитие соответствует возрасту. Особенности: уравновешенный». Вес ребенка ежедневно указан в дневниках 54 кг, в листе регистрации показателей жизненно важных функций за 16.03.2024 – 57,300 кг.;

- на второй странице титульного листа медицинской карты пациента диагноз «системная красная волчанка» указан под вопросом, однако, имеющаяся медицинская документация, приобщенная к данной карте, содержит сведения о ранее установленном в 2023 году и подтвержденном диагнозе – системная красная волчанка, острое течение, который и должен быть указан в соответствии с п.10.19 Приложения № 4 к приказу Минздрава России от 05.08.2022 № 530н. Пациент поступил в профильное отделение – отделение нефрологии для проведения нефробиопсии, обследования функционального состояния почек, определения тактики дальнейшего ведения и подтверждения профильного диагноза – волчаночный нефрит. Диагноз системная волчанка был выставлен врачом-ревматологом, таким образом, врач-нефролог в пределах своей компетенции мог на основании данных, полученных в результате проведенных обследований, подтвердить либо опровергнуть диагноз волчаночный нефрит и предоставить данные законному представителю пациента для последующего предоставления врачу-ревматологу.

...**** на заседании врачебной комиссии, на которой присутствовал истец, были озвучены результаты проведенного аудита. Особое мнение либо несогласие с выявленными нарушениями истец не выразила.

В этот же день ФИО1 было вручено уведомление о предоставлении письменных объяснений по фактам выявленных нарушений.

...****** ФИО1 представила затребованные объяснения.

На основании приказа от ...****** к ФИО1 применено дисциплинарное взыскание в виде выговора. В качестве основания привлечения к дисциплинарной ответственности указано нарушение пунктов 4.3.1, 4.3.5, 4.3.22, 4.3.38 должностной инструкции врача-нефролога, выявленные в результате внутреннего аудита.

Из должностной инструкции по должности, занимаемой истцом, следует, что работник должен знать:

- методы медикаментозного лечения, медицинские показания к применению медицинских изделий, лечебного питания у пациентов с заболеваниями и (или) нарушениями функции почек в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи (п.2.4.19);

- механизм действия лекарственных препаратов, медицинских изделий и лечебного питания, применяемых в нефрологии; медицинские показания и медицинские противопоказания к назначению; возможные осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные (п.2.4.20);

- методы немедикаментозного лечения заболеваний почек; медицинские показания и медицинские противопоказания; возможные осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные (п.2.4.21);

- способы предотвращения или устранения осложнений, побочных действий, нежелательные реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших при обследовании или лечении пациентов с заболеваниями и (или) нарушениями функций почек (п.2.4.22);

- правила оформления медицинской документации в соответствии с требованиями, установленными приказом по Институту, в том числе в форме электронного документа в МИС «МЕДВОРК» (п.2.4.45).

Согласно должностной инструкции работник должен уметь:

- осуществлять сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания у пациентов с заболеваниями и (или) нарушениями функций почек (их законных представителей) (п.2.5.1);

- интерпретировать и анализировать информацию, полученную от пациентов с заболеваниями и (или) нарушениями функций почек (их законных представителей) (п.2.5.4);

- назначать лекарственные препараты, лечебное питание пациентам с заболеваниями и (или) нарушениями функции почек, в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи (п.2.5.19);

- оценивать эффективность и безопасность применения лекарственных препаратов, медицинских изделий и лечебного питания у пациентов с заболеваниями и (или) нарушениями функции почек (п. 2.5.20);

- предотвращать или устранять осложнения, побочные действия, нежелательные реакции, в том числе серьезные и непредвиденные, возникшие в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания и (или) немедикаментозного лечения (п. 2.3.23);

- заполнять медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа, и контролировать качество ее ведения (п.2.5.36);

- обеспечивать внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (в том числе самоконтроль) (п.2.5.37).

Исходя из должностных обязанностей врача-нефролога, он обязан выполнять следующие трудовые действия:

- сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни у ребенка (его законных представителей) при заболеваниях и (или) нарушении фикции почек и органов мочевой системы у ребенка и их законных представителей (п.4.3.1);

- назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий детям при заболеваниях и (или) нарушении функции почек и органов мочевой системы (п.4.3.11);

- оформление медицинской документации для врачебной комиссии Института с целью назначения лекарственных препаратов off label (п.4.3.22);

- качественное ведение медицинской документации, в том числе в форме электронного документа (п.4.3.31);

- качественное и своевременное выполнение приказов, распоряжений заведующего отделением, Работодателя, локальных актов, действующих в Институте (п.4.3.38).

Также работник имеет право:

- самостоятельно устанавливать диагноз на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований (п.5.1.);

- определять тактику ведения больного в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи.

На основании положений частей 1 и 2 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Согласно Критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, в число критериев по которым оценивается качество оказания медицинской помощи в стационарных условиях является ведение медицинской документации – медицинской карты стационарного больного, установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение медицинской организации (п.п.2.2).

Приказом Минздрава России № 530н от 05.08.2022 утверждены унифицированные формы медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядок их ведения.

На основании указанного приказа медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара является основным учетным документом медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность), оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (далее - медицинская организация).

В частности в п.10.16 указано, что при заполнении строки медицинской карты «Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической реакции» указываются сведения о наличии в анамнезе аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевой аллергии или иных видах непереносимости, с указанием типа и вида аллергической реакции со слов пациента, его законного представителя, либо иных лиц. При отсутствии аллергии или непереносимости необходимо указать «нет». При отсутствии сведений - указывается «нет сведений».

На основании п.10.19 указанного Приказа в строке «Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре» лечащим врачом указываются сведения о дате и времени установления диагноза, сведения об основном заболевании (травме, отравлении) и код по МКБ в соответствии с клиническим диагнозом, установленным в стационаре, дневном стационаре, а также сведения об осложнениях основного заболевания (при наличии), сведения о внешней причине при травмах, отравлениях (при наличии), сопутствующих заболеваниях (при наличии) и их коды по МКБ. В строке «Дополнительные сведения о заболевании» при необходимости указываются дополнительные сведения о диагнозе (при наличии), в том числе сведения о сочетанных, конкурирующих и фоновых заболеваниях, а в случае злокачественного новообразования код классификации по TNM, стадия онкологического заболевания.

В соответствии с приказом № 166 от 01.06.2022, изданного директором Института и Приказом от 09.01.2024 принятие решения о назначении лекарственного препарата не по инструкции входит в функции подкомиссии по рациональному назначению лекарственных средств.

С учетом вышеприведённых обстоятельств дела, а также нормативно-правовых актов, регулирующих оказание медицинской помощи, суд приходит к выводу, что нарушений в порядке привлечения истца к административной ответственности не имеется, поскольку оно проведено в точном соответствии с положениями ТК РФ.

Относительно исковых требований о признании приказа от ...****** № 47-вз о применении дисциплинарного взыскания в виде выговора незаконным и его отмене с учетом установленных по делу обстоятельств на основании собранных по делу доказательств в виде объяснений сторон, письменных доказательств, суд приходит к выводу о наличии оснований для применения к истцу дисциплинарного взыскания, поскольку факт ненадлежащего исполнения возложенных на него трудовых обязанностей, выразившийся в ненадлежащем ведении медицинской документации, подтвержден доказательствами, которые соответствуют требованиям допустимости, относимости и достаточности и оценены судом по правилам ст. 67 ГПК РФ. Оценивая соответствие тяжести совершенного истцом проступка примененному взысканию, суд принимает во внимание характер допущенного нарушения и обстоятельства его совершения, личность истца.

В связи с чем суд не может согласиться с доводами представителя истца, что допущенные нарушения являются незначительными, допущенные неумышленно, не повлекли каких-либо нарушений прав пациента, либо причинение ущерб работодателю.

Как следует из вышеприведенных нормативно-правовых актов, регулирующих оказание медицинской помощи, медицинская карта пациента является основным документов, в котором отражаются все сведения о нем, о проведенном лечении, течении болезни, о наличии либо отсутствии противопоказаний, аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания. В соответствии с должностными обязанностями истца как врача-нефролога заполнение медицинской карты является ее обязанностей, при этом это носит не рекомендательный, а императивный характер. Вышеприведенные нарушения в своей совокупности, наличие которых не оспаривается истцом и ее представителем, говорят о том, что ФИО1 формально относилась к ведению медицинской карты, и как следствие формально исполняла свои должностные обязанности. Учитывая, что истец оказывает медицинскую помощь, которая в силу своей специфики является социально-значимой деятельностью, связанной с лечением и поддержанием здоровья несовершеннолетних детей, не позволяющей без должного внимания и снисходительно относится к своим обязанностям.

Суд также учитывает, что количество пациентов у ФИО1 в рассматриваемый период не превышал установленного норматива, а также не было пациентов находящихся в тяжёлом состоянии, что могло бы привести к нехватке времени по надлежащему ведению медицинской документации.

Также не нашел своего подтверждения довод представителя истца, о том, что при оценке качества оказанной медицинской помощи, применялся только один критерий, поскольку это полностью опровергается исследованными материалами дела. Из приказа о проведении заседания врачебной комиссии и внутреннего аудита и результата его проведения следует, что при проверке учитывались все предусмотренные законом нормативные положения в сфере оказания медицинской помощи.

Также суд не может согласиться с утверждением представителя истца о том, что препарат «ФИО3» ранее уже назначался пациенту в ином медицинском учреждении, поскольку это не подтверждается материалами дела, истец о данном факте, ни при проведении внутреннего аудита, ни при назначении препарата, свое руководство в известность не поставила.

Не нашел своего подтверждения довод представителя истца о том, что применение дисциплинарного взыскания напрямую связано с летальным исходом пациента, поскольку как следует из пояснений сторон и материалов дела, проверка проводилась по всем обстоятельствам смерти пациента, проверялись несколько медицинских работников тем или иным образом связанных с данным фактом, а также проверялось ведение медицинской документации.

Таким образом, факт совершения истцом дисциплинарного проступка нашел подтверждение в ходе судебного разбирательства и не был ничем опровергнут, необходимыми условиями для работы, истец была обеспечена, нагрузка соответствовала установленному нормативу, в то же время каких-либо объективных причин, препятствующих работнику надлежащим образом исполнить должностные обязанности, и не зависящих от ее воли, у истца не имелось, порядок применения дисциплинарного взыскания, регламентированный ст. 193 ТК РФ, ответчиком был соблюден, до применения дисциплинарного взыскания у истца были затребованы письменные объяснения по обстоятельствам совершения вменяемого дисциплинарного проступка, приказ издан в пределах установленных законом сроков, доведен до сведения работника, при избрании меры дисциплинарного взыскания в виде выговора работодатель учел обстоятельства совершения истцом дисциплинарного проступка, ее предшествующее поведение и отношение к труду, суд приходит к выводу, что исковые требования не подлежат удовлетворению.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198, 199 ГПК РФ, суд,

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 ...Т.Н. о признании приказа от ...****** № 47-вз о применении к ней дисциплинарного взыскания в виде выговора и его отмене – отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский городской суд через Преображенский районный суд города Москвы в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Мотивированное решение составлено 05.02.2025.

Судья В.А. Канавина