Дело № 2-2809/2022

73RS0003-01-2022-004245-26

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Ульяновск 27 декабря 2022 г.

Железнодорожный районный суд г. Ульяновска в составе:

судьи Надршиной Т.И.,

при секретаре Токуновой И.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Страхового акционерного общества «РЕСО-Гарантия» к Федеральному казенному учреждению «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ульяновской области» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, ФИО1, о признании незаконным решения об установлении инвалидности,

установил :

Страховое акционерное общество «РЕСО-Гарантия» (далее САО «РЕСО-Гарантия) обратилось в суд с иском к Федеральному казенному учреждению «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ульяновской области» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее – ФКУ «ГБ МСЭ по Ульяновской области» Минтруда России) о признании незаконным решения об установлении инвалидности.

Требования мотивированы тем, что между истцом и САО «ЭРГО» (правопреемник САО «РЕСО-Гарантия» ДД.ММ.ГГГГ заключен договор страхования № от несчастных случаев и болезни. Договор заключен на основании Правил добровольного страхования физических лиц от несчастных случаев и болезней, утвержденных ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ страхователь обратился с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с установлением ему инвалидности 2-ой группы в связи с несчастным случаем, произошедшим ДД.ММ.ГГГГ в результате ушиба головы, в результате падения с крыши.

Согласно представленного Протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ ФКУ ГБ МСЭ по Ульяновской области Бюро №16 – филиал ФКУ «ГБ МСЭ по Ульяновской области», ФИО1 установлена инвалидность по следующим основаниям:

Основное заболевание: Код №.

<данные изъяты>

В рамках расследования события, имеющего признаки страхового случая, в ходе изучения представленных страхователем медицинских документов, у страховщика возникли сомнения в обоснованности установления страхователю инвалидности, в связи с тем, что временная утрата трудоспособности при вышеуказанных повреждениях не влечет за собой установление постоянной утраты трудоспособности. Диагноз <данные изъяты>

Просит признать незаконным решение Бюро № филиала ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ульяновской области» Минтруда России об установлении 2 группы инвалидности ФИО1,, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, оформленное протоколом № от ДД.ММ.ГГГГ.

Представитель истца по доверенности САО «РЕСО-Гарантия» ФИО2 в судебном заседании исковые требования поддержала по доводам, изложенным в исковом заявлении.

Представитель ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ульяновской области» Минтруда России по доверенности ФИО3 в судебном заседании с исковыми требованиями не согласилась по доводам, изложенным в письменном отзыве на исковое заявление. Дополнительно пояснила, что выводы судебной экспертизы подтвердили их позицию.

Представитель ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ульяновской области» Минтруда России по доверенности ФИО4 в судебном заседании поддержала письменный отзыв на исковое заявление, просила в удовлетворении исковых требований САО «РЕСО-Гарантия» отказать. Дополнительно пояснила, что ФИО1 был установлен диагноз: черепно-мозговая травма. Падение с крыши не является диагнозом. Все заболевания, которые указываются в направлении на МСЭ, рассматриваются при освидетельствовании. В том числе, ими рассматривались заболевания, которые имелись у ФИО1 до получения травмы. Они не устанавливали причинно-следственную связь между наличием заболеваний и наступления инвалидности, это не входит в их компетенцию.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом.

Представители третьих лиц Министерства труда и социальной защиты РФ, ГУ УРО ФСС по Ульяновской области, Департамента Министерства семейной, демографической политики и социального благополучия Ульяновской области, Министерства здравоохранения Ульяновской области, Государственной инспекции труда по Ульяновской области в судебное заседание не явился, просил рассмотреть дело в свое отсутствие.

Выслушав стороны, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

Из положений статьи 1 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» следует, что инвалидом является лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться и заниматься трудовой деятельностью.

Признание лица инвалидом осуществляется федеральным учреждением медико-социальной экспертизы. Порядок и условия признания лица инвалидом устанавливаются Правительством Российской Федерации, в частности, Правилами признания лица инвалидом, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 № 95.

Признание гражданина инвалидом осуществляется при оказании ему услуги по проведению медико-социальной экспертизы. Медико-социальная экспертиза проводится исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации (п. п. 2, 3 Правил признания лица инвалидом).

Условиями признания гражданина инвалидом в соответствии с п. 5 Правил признания лица инвалидом являются: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью; в) необходимость в мерах социальной защиты населения.

Наличие одного из указанных в пункте 5 указанных Правил условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом (п. 6 Правил признания лица инвалидом).

В соответствии с п. 7 Правил, в зависимости от степени выраженности стойких расстройств функций организма, возникших в результате заболеваний, последствий травм или дефектов, гражданину, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а гражданину в возрасте до 18 лет - категория «ребенок-инвалид».

Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы утверждены Приказом Минтруда России от 27.08.2019 №585н.

Пунктом 3 данного Приказа определены основные виды стойких расстройств функций организма человека.

Пунктом 4 указанного Приказа степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10 процентов.

Выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека:

I степень - стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30 процентов;

II степень - стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 60 процентов;

III степень - стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 80 процентов;

IV степень - стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100 процентов.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, устанавливается в соответствии с количественными системами оценки, предусмотренными приложениями № и 2 к настоящим классификациям и критериям.

Если приложениями № и 2 к настоящим классификациям и критериям не предусмотрена количественная оценка степени выраженности стойких нарушений той или иной функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, имеющимися у освидетельствуемого лица, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы в соответствии с абзацами третьим - шестым настоящего пункта исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения, характера и тяжести осложнений, стадии, течения и прогноза патологического процесса.

При наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно оценивается и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах. Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10 процентов.

Из пункта 9 Минтруда России от ДД.ММ.ГГГГ №н следует, что критерием для установления инвалидности лицу в возрасте 18 лет и старше является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Из материалов дела следует, что ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ДД.ММ.ГГГГ получил травму в быту: упал с крыши на даче (с высоты 2-х метров, ударился о бетон головой). В день травмы – <данные изъяты>. Бригадой СМП был доставлен в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи», госпитализирован в нейрохирургическое отделение.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на стационарном лечении с диагнозом: <данные изъяты>:

ДД.ММ.ГГГГ – КТ головного мозга, шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, органов грудной клетки, костей таза: <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГГГ – УЗИ органов брюшной полости, почек: <данные изъяты>

Осмотр травмотолога – <данные изъяты>

Осмотр хирурга – на момент осмотра данных за острую хирургическую патологию не выявлено.

ДД.ММ.ГГГГ отмечался <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГГГ отмечался <данные изъяты>.

Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства.

ДД.ММ.ГГГГ консультация эпилептолога ГУЗ УОКНБ. У пациента генерализованные тонико-клонические приступы. Диагноз: <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГГГ ЭЭГ <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГГГ в бюро № 16 – филиала ФКУ «ГБ МСЭ по Ульяновской области» Минтруда России проведено освидетельствование ФИО1

По результатам проведенной ФИО1 медико-социальной экспертизы, по изученным медицинским и медико-экспертным документам в экспертном составе №1 смешанного профиля ФКУ «ГБ МСЭ по Самарской области» Минтруда России комиссия пришла к следующему заключению.

ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения получил закрытую черепно-мозговую травму в быту ДД.ММ.ГГГГ, при этом в момент травмы наблюдался судорожный приступ; бригадой скорой медицинской помощи доставлен в стационар, где госпитализирован и получал лечение в нейрохирургическом отделении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: <данные изъяты>.

При ушибах головного мозга средней степени временная нетрудоспособность 2,5-4 месяца, сроки зависят от ближайшего трудового прогноза. При признаках стойкой потери трудоспособности целесообразно направление на МСЭ через 2-3 месяца после травмы. В связи с резистентностью к терапии противосудорожными препаратами, наличием признаков стойкой утраты трудоспособности, направлен на медико-социальную экспертизу. При освидетельствовании БМСЭ №16 ФКУ «ГБ МСЭ» по Ульяновской области Минтруда России установлена вторая группа инвалидности.

Не согласившись с решением ФКУ «ГБ МСЭ по Ульяновской области» Минтруда России, истец обратился в суд.

В ходе рассмотрения дела судом была назначена судебная медико-социальная экспертиза, проведение которой поручено ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Самарской области» Минтруда России.

Из заключения экспертов ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Самарской области» Минтруда России от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО1 установлен клинико-экспертный диагноз:

Основной диагноз: <данные изъяты>.

Сопутствующие заболевания: <данные изъяты>.

У ФИО1,, ДД.ММ.ГГГГ года рождения на момент проведения медико-социальной экспертизы в федеральном казенном учреждении «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ульяновской области» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации ДД.ММ.ГГГГ имелись критерии второй группы, с учетом имеющихся у него заболеваний.

В соответствии со ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Судебная экспертиза проведена в установленном законом порядке, экспертами, имеющими соответствующее образование, квалификацию и достаточный стаж экспертной работы и работы по специальности. Экспертное исследование проводилось на основе всех материалов дела, медицинской документации. У суда не имеется оснований сомневаться в обоснованности выводов вышеуказанного заключения комиссии экспертов, поскольку убедительных доказательств, опровергающих их либо ставящих их под сомнение, суду не представлено. Сам по себе факт несогласия с выводами экспертов не является основанием для удовлетворения заявленных требований.

Учитывая изложенное, доводы истца являются необоснованными, материалами дела не подтверждаются, в связи с чем, оснований для отмены и признания незаконным решения ФКУ «ГБ МСЭ по Ульяновской области» Минтруда России от ДД.ММ.ГГГГ об установлении ФИО1 второй группы инвалидности, не имеется.

Таким образом, исковые требования Страхового акционерного общества «РЕСО-Гарантия» удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил :

в удовлетворении исковых требований акционерного общества «РЕСО-Гарантия» к Федеральному казенному учреждению «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ульяновской области» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, ФИО1, о признании незаконным решения об установлении инвалидности, отказать в полном объеме.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ульяновский областной суд через Железнодорожный районный суд г. Ульяновска в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья Т.И. Надршина