Дело № 2-340/2023

56RS0035-01-2023-000274-14

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Сорочинск 16.05.2023 года

Сорочинский районный суд Оренбургской области,

в составе председательствующего судьи Устабаева Е.Т.

при секретаре Нагаевой О.А.,

с участием старшего помощника Сорочинского межрайонного прокурора Петрова Вадима Юрьевича,

с участием представителя ответчика ФИО1 – адвоката Чванова Дмитрия Алексеевича,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску прокурора г. Кировска Мурманской области в интересах Российской Федерации, Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования к ФИО1 о взыскании расходов на лечение,

УСТАНОВИЛ:

Прокурор г. Кировска Мурманской области, действуя в интересах Российской Федерации, Мурманского территориального фонда обязательного медицинского страхования обратился в суд с вышеуказанным иском. В обоснование заявленных требований указал, что ФИО1 совершил умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, при следующих обстоятельствах: в период с 16 часов 00 минут 15 февраля 2021 года до 08 часов 13 минут 16февраля 2021 года ФИО1, находясь в состоянии алкогольного опьянения в квартире 28 дома 9 населённого пункта Титан подведомственной территории города Кировска Мурманской области, в ходе ссоры, возникшей на почве личных неприязненных отношений с ФИО2, имея умысел на причинение телесных повреждений последнему, умышленно со значительной силой нанёс не менее одиннадцати ударов кулаками в область расположения жизненно важных органов человека - по лицу и голове ФИО2 После этого, не оказывая ФИО2 медицинской помощи и не вызывая медицинских работников, с места совершения преступления скрылся. В результате умышленных преступных действий ФИО1 потерпевшему ФИО2 были причинены телесные повреждения в виде закрытой черепно-мозговой травмы, подкожной гематомы подбородка, ушибленные раны верхней губы справа и лобной области слева, ушиба головного мозга тяжёлой степени, подострой субдуральной гематомы лобно-теменно-височной области слева, причинившие тяжкий вред здоровью, по признаку опасности для жизни человека.

Тем самым, в отношении потерпевшего ФИО2, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», совершено преступление, в связи с совершением которого он получал следующую медицинскую помощь.

Был обслужен бригадой скорой медицинской помощи ГОБУЗ «МОССМП» - 16.02.2021 г. Стоимость скорой медицинской помощи определяется тарифом на 1 вызов скорой медицинской помощи в соответствии с Тарифным Соглашением в системе ОМС на территории Мурманской области. Стоимость вызова скорой медицинской помощи составила - 5 118,67 руб.

Находился на стационарном лечении в ГОБУЗ «Апатитеко-Кировская ЦГБ» в период с 16.02.2021 г. по 11.03.2021 г. (23 к/д). Стоимость лечения определяется на основе клинико-статистических групп в соответствии с Тарифным Соглашением в системе ОМС на территории Мурманской области.

Лечение ФИО2 относится к КСГ stl6.007. Стоимость лечения составила 163 558,73 руб. (43 652,04 руб. х 4,13 х (0,90 х 1,00822) состоит из:

- 43 652,04 - базовая ставка финансирования в стационарных условиях;

- 4,13 - коэффициент относительной затратоемкости, установленный Тарифным соглашением для КСГ st 16.007;

- 0,90 - коэффициент специфики оказания медицинской помощи в условиях стационара, установленный Тарифным соглашением для КСГ stl 6,007;

- 1,00822 - коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи ГОБУЗ «Апатитеко-Кировская ЦГБ».

Общая стоимость лечения ФИО2 составила 168 677,40 руб. и была оплачена Мурманским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области.

Приговором Кировского городского суда Мурманской области от 15.04.2021 ответчик признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст.111 УК РФ, ему назначено наказание в виде лишения свободы сроков на 1 год 6 месяцев.

В результате преступных действий ответчика нарушены интересы Российской Федерации по осуществлению государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

Просит суд взыскать с ответчика в пользу Территориального фонда ОМС Мурманской области денежные средства в размере 168677,40 рубля.

В судебном заседании старший помощник прокурора Петров В.Ю. поддержал заявленные исковые требования в полном объеме и просил их удовлетворить по изложенным в иске основаниям.

Ответчик ФИО1, представитель третьего лица ТФОМС Мурманской области в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, представитель третьего лица ходатайствовал о рассмотрении дела в свое отсутствие, в представленном отзыве просил исковые требования прокурора удовлетворить.

Ответчик ФИО1 также просил рассмотреть дело в его отсутствии, с исковыми требованиями истца не согласился, считает, что цена иска должна определяться не на основании сведений их медицинской организации, а на основании заявления о страховых выплатах, которая позже подается в Территориальный фонд ОМС. В связи с тем, что в соответствии с ч. 2 ст.31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» предусмотрено, что перед подачей искового заявления должна быть проведена экспертиза, имеющая своей целью проверку реального объема оказания медицинской помощи. Что в данном случае сделано не было, в удовлетворении иска просил отказать.

Суд определил рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле, в порядке ст. 167 ГПК РФ.

На основании ст. 50 ГПК РФ для представления интересов ФИО1 определением суда ему назначен представитель.

Адвокат Чванов Д.А. возражал против удовлетворения исковых требований, поскольку ему неизвестна позиция представляемого им лица.

Выслушав старшего помощника прокурора, адвоката, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства в их совокупности, суд приходит к следующему выводу.

В соответствии с ч. 1 ст. 45 ГПК РФ, прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, неопределенного круга лиц или интересов Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований.

В соответствии со статьей 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно пункту 1 статьи 7 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В силу подпункта 8 пункта 1 статьи 11, статьи 17 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В частности, согласно ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2); Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3).

Согласно статье 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В ходе судебного разбирательства установлено, что в период с 16 часов 00 минут 15 февраля 2021 года до 08 часов 13 минут 16февраля 2021 года ФИО1, находясь в состоянии алкогольного опьянения в квартире 28 дома 9 населённого пункта Титан подведомственной территории города Кировска Мурманской области, в ходе ссоры, возникшей на почве личных неприязненных отношений с ФИО2, имея умысел на причинение телесных повреждений последнему, умышленно со значительной силой нанёс не менее одиннадцати ударов кулаками в область расположения жизненно важных органов человека - по лицу и голове ФИО2 После этого, не оказывая ФИО2 медицинской помощи и не вызывая медицинских работников, с места совершения преступления скрылся. В результате умышленных преступных действий ФИО1 потерпевшему ФИО2 были причинены телесные повреждения в виде закрытой черепно-мозговой травмы, подкожной гематомы подбородка, ушибленные раны верхней губы справа и лобной области слева, ушиба головного мозга тяжёлой степени, подострой субдуральной гематомы лобно-теменно-височной области слева, причинившие тяжкий вред здоровью, по признаку опасности для жизни человека.

Вступившим в законную силу приговором Кировского городского суда Мурманской области от 15.04.2021 года ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ (по обстоятельствам причинения вреда здоровью ФИО2).

Как следует из справки № И-№ от 24.01.2023 года, выданной Мурманским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ФИО2 был обслужен бригадой скорой медицинской помощи ГОБУЗ «МОССМП» 16.02.2021 года (карта вызова № 33713). Стоимость вызова 5118, 67 рубля. Данные денежные средства Мурманский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплатил ГОБУЗ «МОССМП» за счет средств Территориального фонда ОМС Мурманской области, что также подтверждается выпиской из платежного поручения № 398 от 19.03.2021 года.

В результате полученных травм ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ года рождения. находился на стационарном лечении в ГОБУЗ «Апатитеко-Кировская ЦГБ» в период с 16.02.2021 г. по 11.03.2021 г. (23 к/д). Стоимость лечения определяется по соответствующему профилю заболевания и нормативному сроку лечения по КСГ st16.007. Мурманский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» оплатил ГОБУЗ «МОССМП» за счет средств Территориального фонда ОМС Мурманской области стоимость лечения ФИО2 в размере 163558,73 рубля, что подтверждается справкой (извлечение из реестра -приложения к счету Мурманскому филиалу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» № № от 01.04.2021 года и выпиской из платежного поручения № 471 от 31.03.2021 года.

Согласно п.2 ст. 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Лечение ФИО2 относится к КСГ stl6.007. Как следует из Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области на 2021 год (приложение № 6.2, 6.6, 6.8,) стоимость лечения составила 163 558,73 руб. (43 652,04 руб. х 4,13 х (0,90 х 1,00822), которое состоит из:

- 43 652,04 - базовая ставка финансирования в стационарных условиях;

-4,13 - коэффициент относительной затратоемкости, установленный Тарифным соглашением для КСГ st 16.007;

-0,90 - коэффициент специфики оказания медицинской помощи в условиях стационара, установленный Тарифным соглашением для КСГ stl 6,007;

-1,00822 - коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи ГОБУЗ «Апатитеко-Кировская ЦГБ».

Таким образом, размер затрат на лечение подтвержден документально.

Доводы ответчика об отсутствии экспертизы качества оказанной медицинской услуги, не может являться основанием для отказа в удовлетворении иска, поскольку сведений о ненадлежащем качестве либо ином объеме оказания потерпевшим, оплаченных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, которые бы влияли на определение размера ущерба, о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по качеству предоставленной медицинской помощи, доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи ответчиком не представлено.

При таких обстоятельствах, заявленные прокурором расходы на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу ФИО2 вследствие причинения вреда ее здоровью подлежат возмещению ФИО1 как лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

На основании изложенного исковые требования прокурора г. Кировска Мурманской области являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Иск прокурора г. Кировска Мурманской области удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (паспорт гражданина РФ: серия № №) в пользу государства в лице государственного учреждения Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области 168 677 рублей 40 копейки средств, затраченных на лечение ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Оренбургский областной суд через Сорочинский районный суд в течение одного месяца со дня изготовления в окончательной форме.

Судья Е.Т. Устабаев

Решение в окончательной форме составлено 23.05.2023 года

Судья Е.Т. Устабаев