Дело № (2-4155/2024)
УИД: 54RS0№-95
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
25 марта 2025 года <адрес>
Октябрьский районный суд <адрес> в составе:
председательствующего судьи Заря Н.В.,
при помощнике судьи Виляйкиной О.А.,
при секретаре Манзюк И.А.,
с участием помощника прокурора Логвиновой А.В., истца ФИО1, представителя ответчика ФИО2,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к АО «МАКС» о защите прав потребителей,
установил :
ФИО1 обратилась в суд с указанным иском к АО «МАКС» с требованием с учетом их уточнений (л.д. 109) взыскать с ответчика убытки в размере 103 970,00 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами в размере 33 071,01 руб., компенсацию морального вреда в размере 50 000,00 руб., расходы по оплате юридических услуг представителя в размере 50 000,00 руб., а также штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50% от присужденной судом суммы.
Требования истца мотивированы тем, что истец, будучи застрахованным лицом в АО «МАКС» на основании государственного контракта на осуществление добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке, и членов их семей № СД-14ю/178 от 02.12.2021г., понесла за счет собственных средств расходы по оплате медицинских услуг на общую сумму 103 970,00 руб., в возмещении которых ответчиком было отказано.
В судебном заседании истец ФИО1 поддержала исковые требования, которые просила удовлетворить в полном объеме, пояснив, что до настоящего времени понесенные ею расходы на оплату медицинских услуг ответчиком не возмещены.
В судебном заседании представитель ответчика ФИО2 выразила несогласие с предъявленными исковыми требованиями, в удовлетворении которых просила отказать по доводам письменного отзыва (л.д. 44-46).
В судебное заседание представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, Управления Судебного департамента в <адрес> не явился, извещен надлежащим образом, направил письменный отзыв, в котором ходатайствовал о рассмотрении гражданского дела в его отсутствие, указав о неверном указании истцом реквизитов государственного контракта на осуществление добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке, и членов их семей (л.д. 43-47-48).
Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» <адрес>» в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, направил письменные пояснения, в которых, подтвердив факт оказания истцу медицинских услуг, ходатайствовал о рассмотрении гражданского дела в его отсутствие (л.д. 151-152).
Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, Судебного департамента при Верховном Суде РФ, в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, письменных возражений по существу исковых требований в суд не направил.
В судебном заседании помощник прокурора Логвинова А.В. в заключении полагала исковые требования необоснованными и не подлежащими удовлетворению.
Выслушав объяснения истца ФИО1, представителя ответчика ФИО2, заключение помощника прокурора Логвиновой А.В., исследовав письменные материалы дела, оценив представленные доказательства в их совокупности, суд приходит к следующему.
Правовое регулирование отношений по страхованию осуществляется положениями главы 48 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ), Законом Российской Федерации от 27.11.1992г. № «Об организации страхового дела в Российской Федерации», а также специальными законами об отдельных видах страхования.
В соответствии ч п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Статьей 940 ГК РФ предусмотрено, что договор страхования должен быть заключен в письменной форме (п. 1). Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов. Договор страхования может быть также заключен путем составления одного электронного документа, подписанного сторонами, или обмена электронными документами либо иными данными в соответствии с правилами абзаца второго пункта 1 статьи 160 настоящего Кодекса (п. 2). Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования (п. 3).
В силу п. 1 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
Согласно п. 1 ст. 944 ГК РФ при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.
В соответствии с п. 2 ст. 9 Закона РФ от /дата/ N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Судом установлено, что 07.12.2021г. между Судебным департаментом при Верховном Суде Российской Федерации и АО «МАКС» заключен государственный контракт на осуществление добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке, членов их семей №/ СД-14ю/381 (далее Государственный контракт) (л.д. 47-83).
В соответствии с п. 1.1. Государственного контракта страховщик – АО «МАКС» принял на себя обязательства по организации и оплате медицинских услуг, предоставляемых судьям, в том числе пребывающим в отставке, и членам их семей, при наступлении страхового случая в соответствии с Комплексной программой добровольного медицинского страхования (далее Программа страхования), являющейся его неотъемлемой частью- приложением № к указанному государственному контракту.
В соответствии с условиями Программы страхования страховым случаем является обращение в порядке и объеме, предусмотренными Программой страхования в том числе застрахованного при наличии медицинских показаний (заболевание, травма, отравление и другие несчастные случаи) за получением медицинских услуг.
В соответствии с пунктом 3.1 Государственного контракта страховая сумма на одного застрахованного составляет 1 500 000 рублей 00 копеек в год.
Факт того, что истец является застрахованным в рамках Государственного контакта, сторонами не оспаривается.
между ФИО1 и ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» <адрес>» заключен договор на оказание медицинских услуг и комплексных услуг медицинского сервиса от /дата/ № (л.д. 7-10).
Согласно протоколам согласования цен к договору от /дата/ № истцу были оказаны платные услуги на общую сумму 103 970,00 руб., которые были ею оплачены, что подтверждается платежными чеками (л.д. 11-16)
истец обратилась в АО «МАКС» с заявлением, содержащим требование об осуществлении страховой выплаты по Государственному контракту в размере 103 970,00 руб. (л.д. 20).
Письмом от /дата/ АО «МАКС» уведомило истца об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований заявления, в связи с тем, что возмещение личных расходов на оплату медицинских услуг не осуществляется (л.д. 21).
25.04.2023г. истец обратилась к ответчику с претензией об осуществлении страховой выплаты в размере 103 970,00 руб., а также процентов, предусмотренных ст. 395 ГК РФ в сумме 5 630,04 руб. (л.д. 24-26).На основании уведомления от 1.05.2023г. в удовлетворении претензии истцу было отказано (л.д. 27).
Решением финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов (далее финансовый уполномоченный) № У-23-133563/5010-003 от 23.01.2024г. ФИО1 было отказано в удовлетворении требования о взыскании с АО «МАКС» страховой выплаты в размере 103 970,00 руб., а также процентов, предусмотренных ст. 395 ГК РФ (л.д. 29-32).
Отказывая в удовлетворении требований ФИО1 финансовый уполномоченный исходил из того, что Программой страхования предусмотрено, что АО «МАКС» не осуществляет возмещений личных расходов на оплату медицинских услуг, получение которых не было организовано АО «МАКС».
Оснований не согласиться с решением финансового уполномоченного у суда не имеется в силу следующего.
В соответствии с пунктом 2.1.1 Программы страхования медицинские услуги по программе ДМС предоставляются при следующих заболеваниях и состояниях: болезни органов кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы (за исключением абортов не по медицинским показаниям, введения / удаления ВМС не по медицинским показаниям); болезни нервной системы; болезни костно-мышечной системы; болезни глаза и его придатков; болезни уха и сосцевидного тростка; болезни эндокринной системы (за исключением сахарного диабета); болезни кожи и подкожной клетчатки; новообразования (в том числе злокачественные - до установления диагноза и включая первый курс лечения).
В соответствии с пунктом 1.3.1 Программы страхования в рамках Государственного контракта, оплата медицинских услуг, полученных застрахованным, осуществляется страховщиком только путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет медицинского учреждения, являющегося партнером.
Согласно п. 1.3.2. Программы страхования в рамках Государственного контракта, страховщиком не осуществляется возмещение застрахованным личных расходов на оплату медицинских услуг; оплату медицинских услуг, получение которых не было организовано страховщиком.
Таким образом, Государственным контрактом предусмотрен закрытый перечень событий, в результате наступления которых у АО «МАКС» возникает обязанность по выплате застрахованному лицу, в пользу которого заключен Государственный контракт, страхового возмещения, а также исключений из страхового покрытия, при наступлении которых события, имеющие признаки страхового случая по Государственному контракту, не признаются страховыми.
Документы и сведения, подтверждающие факт согласования ФИО1 с АО «МАКС» услуг, предоставленных ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» <адрес>» в рамках договора от /дата/ №, в материалах дела отсутствуют и сторонами не представлены.
Как поясняла в судебном заседании истец ФИО1, ей было известно, что гарантийное письмо от страховщика АО «МАКС» отсутствовало.
Кроме этого, суд считает необходимым отметить и то обстоятельство, что Программой страхования в рамках Государственного контракта устанавливается объем получения застрахованным лицом медицинских услуг на территории Российской Федерации сверх объемов, предусмотренных Федеральным законом от /дата/ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Федеральный закон № 326-ФЗ) и территориальными программами гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
В соответствии со ст. 4 Федерального закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
Согласно п. 2 ст. 35 названного Закона базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
В соответствии со ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (п. 1).
Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения (п. 2).
Пунктом 6 ст. 35 названного Закона определено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Согласно установленного истцу диагноза, лечение заболевания не превышает объемы обязательного медицинского страхования и госгарантий на территории <адрес> согласно Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в <адрес> на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024г.г., утвержденной постановлением <адрес> от 30.12.2021г. №-п, что подтверждается ответом Территориального Фонда медицинского страхования <адрес> от 03.03.2025г. №, из которого следует, что оказанные платные медицинские услуги ФИО1 могла получить в бесплатном порядке по системе обязательного медицинского страхования (л.д. 142).
Таким образом, поскольку истец ФИО1 могла получить лечение в рамках обязательного медицинского страхования, следовательно, данное лечение не предусмотрено Программой страхования в рамках Государственного контракта, в связи с чем оснований к возмещению ответчиком понесенных истцом расходов на оплату медицинских услуг не имеется.
В этой связи отсутствуют правовые основания для возложения на ответчика гражданско-правовой ответственности в виде взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами.
Совокупность установленных судом фактических обстоятельств дела, а также исследованных в ходе его рассмотрения доказательств, оценка которых произведена по правилам части 3 статьи 67 ГПК РФ с учетом требований относимости, допустимости, достоверности каждого представленного доказательства в отдельности, а также достаточности и взаимной связи этих доказательств в их совокупности, позволяет суду прийти к выводу об отсутствии правовых оснований к удовлетворению заявленных требований.
Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ :
В удовлетворении исковых требований отказать.
Решение суда может быть обжаловано в Новосибирский областной суд в течение одного месяца с даты изготовления мотивированного решения суда путем подачи апелляционной жалобы через Октябрьский районный суд <адрес>.
Председательствующий судья /подпись/ Н.В. Заря
Мотивированное решение изготовлено /дата/.