Решение по делу № 2-143/2023 от 14.09.2023 - о возмещении имущественного вреда, взыскании денежной компенсации морального вреда, причинённых оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Производство № 2-143/2023 (2-5690/2022;)

УИД 28RS0004-01-2022-006611-14

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

14 сентября 2023 года город Благовещенск

Благовещенский городской суд Амурской области в составе:

председательствующего судьи Кастрюкова Д.В.,

при секретаре Шагжиеве А.С.,

с участием прокурора Пристовой Е.Е., представителей ответчиков: ООО «Эндоскопическая хирургия» – ФИО1, по доверенности, ГАУЗ АО «АОКБ» – ФИО2, по доверенности, третьих лиц: ФИО3, ФИО4, ФИО5,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО6 к обществу с ограниченной ответственностью «Эндоскопическая хирургия», государственному автономному учреждению здравоохранения Амурской области "Амурская областная клиническая больница" о возмещении имущественного вреда, взыскании денежной компенсации морального вреда, причинённых оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества,

УСТАНОВИЛ:

ФИО6 обратилась в суд с названным иском, указав в обоснование, с учетом заявления об изменении его предмета, что ранее обратилась в ООО «Эндоскопическая хирургия» с заболеванием почек, был выставлен диагноз: камень н/3 левого мочеточника, на 29.09.2021 назначена ***

Согласно выписке из истории болезни № 1176 ООО «Эндоскопическая хирургия» при операции у истца обнаружен *** установлен стент BBraun №5 Ch.; выписана домой.

15.10.2021 истец бригадой скорой медицинской помощи с болями в поясничной области доставлена в государственному автономному учреждению здравоохранения Амурской области "Амурская областная клиническая больница" (далее – ГАУЗ АО «АОКБ»); выставлен диагноз: ***.

В ГАУЗ АО «АОКБ» истцу выполнены: цистоскопия, удаление стента левого мочеточника.

Необходимость удаления стента отсутствовала. Согласно заключению судебного эксперта ООО «МБЭКС» была необходима ***

В ГАУЗ АО «АОКБ» были допущены диагностические и тактические дефекты, которые способствовали ухудшению состояния здоровья.

18.10.2021 истица снова обратилась в ГАУЗ АО «АОКБ» ***

07.11.2021 истица снова обратилась в ГАУЗ АО «АОКБ» с жалобами на боли в области поясницы, повышение температуры до 38 градусов С, частыми позывами на мочеиспускание; было установлено, что возникли осложнения в виде хронического обструктивного пиелонефрита; проведено лечение.

В марте 2022 года проведена операция по удалению нефростомы, после чего ФИО7 была нетрудоспособна еще 2 месяца, а всего - 7 месяцев, в связи с чем снизился ее доход на разницу между ежемесячной заработной платой и выплаченным пособием по временной нетрудоспособности.

В настоящее время продолжаются боли, частое мочеиспускание, что вредит профессиональной деятельности учителя по физической культуре и нормальной жизни в период дня бодрствования и во время сна.

Размер причиненного морального вреда в форме физических страданий после операции и на протяжении дальнейшей жизни, переживание истцом и её семьей, оценивается в сумме 3 000 000 рублей.

За 7 месяцев размер утраченного истцом заработка (дохода) составил 144 046 руб. 35 коп., что подтверждается справкой о среднем совокупном доходе в месяц, а всего, с учетом времени, необходимого на предыдущие операции, период нетрудоспособности истца составил 10 месяцев.

На основании изложенного, с учетом заявления об изменении предмета требований, в их окончательной редакции, истец просит суд взыскать ей с ответчика ГАУЗ АО «Амурская областная больница» утраченный за 7 месяцев заработок в размере 144 046 руб. 35 коп., компенсацию морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в размере 3 000 000 руб., приняв отказ истца от требований в части к ООО «Эндоскопическая хирургия».

В суде представитель ответчика ООО «Эндоскопическая хирургия» ФИО1, представитель ответчика ГАУЗ АО «АОКБ» ФИО2, третьи лица ФИО3, ФИО4, ФИО5 возражали против иска.

Представитель ответчика ФИО1 дополнительно суду пояснила, что позиция ответчиков подтверждена двумя экспертными заключениями, как со стороны ООО «Эндоскопической хирургии», так и со стороны ГАУЗ АО «АОКБ» не выявлено нарушений оказания мед. помощи, диагноз поставлен верно. Все лечебные мероприятия выполнены верно.

Представитель ответчика ФИО2 суду пояснила, что проведенные экспертизы подтвердили, что лечение проводилось правильное. Последствия, возникшие у пациента, появились вследствие её заболевания. Экспертами указано, что лечение проводилось в соответствии с порядком и стандартами оказания медицинской помощи. На всех этапах лечения ГАУЗ АО «АОКБ» нарушений и дефектов не допущено. Действия врачей были правильными и верными. Вторая экспертиза это подтвердила. Она была проведена с использованием всей медицинской документации, в т.ч. по поводу имплантации *** истице, т.е. была оказана высокотехнологичная медицинская помощь. То, что лечение начато в «Эндоскопической хирургии», а последствия устранялись в ГАУЗ АО «АОКБ» не соответствует действительности. Возмещение затрат за утраченный заработок, за лекарства является необоснованным, так как оказана высокотехнологичная помощь, проведена пластика. Платные услуги, которые истец указывает, она могла получить по полису ОМС бесплатно. В представленных чеках не указано, какие лекарства приобретены. Рекомендации врача истица не соблюдала. Если бы соблюдала предписанные мероприятия, то результат лечения был бы благополучным, истица не заботилась о своем здоровье. Первая экспертиза проведена не по всей медицинской документации истца, экспертам были представлены не все карты; имелась только медицинская карта из «Эндоскопической хирургии». Вторая экспертиза проведена с учетом сведений всех карт. Эксперты во втором заключении дали ответы на все вопросы. Указание в первом заключении на отсутствие стента как причину образования новых рубцов, которые явились причиной непроходимости мочеточника, неверное. Эксперты в заключении дают ответ на вопрос, была ли необходимость удаления стента, указывают на необходимость дальнейшего наблюдения и лечения истца в условиях стационара. У ФИО6, когда она обратилась в ГАУЗ АО «АКОБ» 15.10.2021 был выраженный ***, что свидетельствовало о нарушении *** стента. Эксперты указали, что на 15.10.2021 показания для удаления стента были абсолютные, так как был растяжительный характер. Показаний для повторной установки стента не было. Вторая экспертиза была проведена более полно и даны ответы на все вопросы. Были исследованы все мед. карты. Вторая экспертиза является допустимым доказательством

Третье лицо ФИО5 суду пояснил, что причиной тех осложнений, которые имелись у истца, была сама болезнь, но не действия врачей. Действия врачей на всех этапах лечения были правильными, своевременными и привели к полному выздоровлению пациентки. В первой экспертизе сделан неправильный вывод о том, что удаление стента привело к неограниченному формированию структуры. Это противоречит всему, что написано в литературе, во всех учебниках, руководствах и т.д. Единственным фактором, приводящим к формированию структуры, воспалительной или посттравматической, является пропитывание ***, т.е. агрессивной среды. Невозможно прекращение этого процесса. Поэтому больной удалили стент, установлена нефростома для отведения мочи от данного повреждения мочеточника. Повреждение было именно камнем, а не каким-либо инструментом, что было точно описано в протоколе. Были некротические проявления в результате длительного ***. Это производные осложнения самой болезни.

В судебное заседание не явились истец ФИО6 и ее представитель, третьи лица и их представители: ФИО8, Министерство здравоохранения Амурской области; о времени и месте судебного заседания извещались надлежащим образом в соответствии с требованиями ст.ст. 113, 118 ГПК РФ, ст. 54 ГК РФ. Сведения о причинах неявки суду не представили. Об уважительных причинах неявки не сообщили.

Учитывая изложенное, на основании ст. 35, ч.ч. 3 и 4 ст. 167 ГПК РФ, с учетом положений ст. 154 ГПК РФ, устанавливающей сроки рассмотрения и разрешения гражданских дел, дело рассмотрено в отсутствие неявившихся участников процесса по имеющимся доказательствам.

Выслушав доводы участвующих в деле лиц, заключение старшего помощника прокурора г. Благовещенска Пристовой Е.Е., согласно которому требования истцом заявлены не обосновано и не подлежат удовлетворению, изучив представленные доказательства, суд приходит к выводам о необходимости полного отказа в иске.

Из содержания искового заявления усматривается, что основанием обращения в суд явилось ненадлежащее оказание медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи) истцу обществом с ограниченной ответственностью «Эндоскопическая хирургия», государственным автономным учреждением здравоохранения Амурской области "Амурская областная клиническая больница".

Согласно п.п. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридическою лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Согласно ст. 1082 ГК РФ удовлетворяя требование о возмещении вреда, суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает лицо, ответственное за причинение вреда, возместить вред в натуре (предоставить вещь того же рода и качества, исправить поврежденную вещь и т.п.) или возместить причиненные убытки.

В соответствии со ст. 15 ГК РФ, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Применительно к моральному вреду, суд учитывает, что в силу статья 12 ГК РФ также относит компенсацию морального вреда к способам защиты гражданских прав.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Пунктом 1 ст. 150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК Российской Федерации).

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК Российской Федерации) и статьей 151 ГК Российской Федерации.

В соответствии с п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч.ч. 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что в период с 29.09.20221 по 04.10.2021 истец проходила лечение в ООО «Эндоскопическая хирургия», а в дальнейшем – в ГАУЗ АО "АОКБ".

Судом по настоящему делу для решения вопросов о наличии в периоды оказания истцу мед. помощи в названных учреждениях дефектов таковой, и, как следствие, о наличии причинной связи между такими дефектами и причинением истцу убытков, морального вреда, учитывая, что для разрешения соответствующих вопросов требуются специальные познания в области медицины, определением от 21.10.2022 по делу была назначена судебная комиссионная медицинская экспертиза, порученная ООО «Международное бюро судебных медицинских экспертиз оценки медиации «МБЭКС».

Как следует из заключения (по материалам дела и медицинской документации) № М164-11/2022 от 05.12.2022, данного комиссией судебно-медицинских экспертов ООО «Международное бюро судебных медицинских экспертиз оценки медиации «МБЭКС», принимая во внимание сведения, содержащиеся в медицинской карте №1176, заведённой в ООО «Эндоскопическая хирургия», на основании: - осмотра уролога от 29.09.2021 (жалобы на периодические ноющие боли в ***. . больна в течение месяца.. . ***), - с учётом сведений из выписного эпикриза ФИО7 по результатам госпитализации в нефрологическое отделение ГАУЗ АО «АОКБ» (анамнез: с 2019 года повышение АД, при обследовании *** - данных протокола операции (*** в данной медицинской организации был выставлен верно, в соответствии с имевшей место клинической картиной, данными специальной литературы и клинических рекомендаций.

Поскольку верно установленный ФИО7 ***, использование контактной лазерной уретеролитотрипсии является наиболее оптимальным в данной клинической ситуации, следовательно, следует считать, что способ оперативного лечения для ФИО9 в ООО «Эндоскопическая хирургия» был избран верно.

Проведённое ФИО7 в ООО «Эндоскопическая хирургия» предоперационное исследование, проведенная операция, послеоперационное лечение было проведено в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 08.07.2021 № 736н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при *** (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)», Приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология», было проведено в соответствии с данными специальной литературы и положениями клинических рекомендаций, то есть соответствует установленным стандартам, правилам, методикам проведения данного лечения, какие-либо нарушения экспертной комиссией не выявлены.

Принимая во внимание изложенное, а также ответы на вопросы №1,2, вопрос в частях «если нарушения имели место, то указать, на каком этапе и привели ли они к последствиям, оказавшим влияние на дельнейшее coстояние здоровье истца, с указанием таких последствий» и «имелись ли дефекты при оказании медицинской помощи» (в ООО «Эндоскопическая хирургия») не требует разрешения.

Дренирование почки в послеоперационном периоде является важным компонентом в лечении больного при подобной клинической ситуации, тем более, учитывая тот факт, что, согласно имеющемуся в медицинской карте №1176, заведённой в ООО «Эндоскопическая хирургия» протоколу операции у ФИО7 имелось длительное нахождения камня в мочеточнике (анамнестически, согласно выписному эпикризу из нефрологического отделения ГАУЗ АО «АОКБ» - с 2019 г. эпизодическое ***, из которых - лейкоцитурия сохранялась, несмотря на терапию - ФИО10, ФИО11; из протокола операции №1315 - ***, размерами 1,4 х 1,0 х 1,5 см. светло- коричневого цвета полностью *** следовательно установление стента ФИО7 в послеоперационный период было необходимо, в соответствии с общемировой практикой и сложившейся клинической практикой в РФ (Клинические рекомендации «***» - 2020. (Профессиональные ассоциации - Российское общество урологов, Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ), раздел «Диагностика»; Клинические рекомендации Европейской Ассоциации Урологов - 2021 г. (Глава «Клинические рекомендации по мочекаменной болезни», подраздел 3.4 «Лечение мочекаменной болезни»)).

Однозначно и категорично высказаться, в соответствии со ст. 8 Федерального закона № 73-ФЗ от 31.05.2001 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», на вопрос, необходимо ли было после удаления стента установка иного стента, не представляется возможным, поскольку он подразумевает определение тактики ведения, наблюдения пациента, назначение лечения, что в соответствии с ч. 2 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», относится к компетенции лечащего врача и не входит в компетенцию комиссии судебно-медицинской экспертизы, поскольку последняя дает судебно-медицинскую оценку фактическим последствиям каких-либо действий (бездействий) применительно к каждому конкретному случаю.

Тем не менее, экспертная комиссия считает необходимым отметить, что: - согласно протоколу операции № 1315, у подэкспертной *** т.о., применительно к данной клинической ситуации удаление ФИО7 стента представляется нецелесообразным, преждевременным, необходимость удаления стента при обращении ФИО7 в ГАУЗ АО «АОКБ» отсутствовала.

Однозначно и категорично высказаться в рамках настоящего заключения по вопросу в части «необходимости дальнейшего наблюдения и лечения истца в условиях стационара» комиссии экспертов не представилось возможным в соответствии со ст. 8 ФЗ № 73-ФЗ от 31.05.2001 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», поскольку определение тактики ведения, наблюдения пациента, назначение лечения, что в соответствии с ч. 2 ст. 70 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», относится к компетенции лечащего врача и не входит в компетенцию комиссии судебно-медицинской экспертизы, поскольку последняя дает судебно-медицинскую оценку фактическим последствиям каких-либо действий (бездействий) применительно к каждому конкретному случаю. Тем не менее, экспертная комиссия отметила, что, несмотря на невозможность однозначного ответа о необходимости дальнейшего наблюдет и лечение истца в условиях стационара при обращении ФИО7 в ГАУЗ АО «AOКБ» 15.10.2021 либо применении каких-либо иных форм и видов наблюдения и лечения (амбулаторно, в условиях дневного стационара и т.д., что предусмотрено соответствующей нормативно-правовой документацией), в соответствии с данными клинических рекомендаций, в подобных клинических ситуациях необходимо назначение пациентам антибактериальной, спазмолитической, инфузионной терапии с динамическим исследованием OAK, ОАМ, УЗИ, контролем почек, бак. посевом мочи в динамике, но не удаление стента.

При оказании медицинской помощи ФИО7 в ГАУЗ АО «АОКБ» экспертной комиссией выявлено нарушение в виде несоблюдения требований п.п. «д», «з» п. 2.2 Раздела II Приложения к Приказу Минздрава России от 10.05.2015 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», а также п.п. 3.1.1, 3.1.2 Приказа Минтруда России от 14.03.2018 № 137н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-уролог», необоснованно раннего удаления (15.10.2021) стент-катетера левого мочеточника (при необходимости сохранения дренирования почки до 3-4 недель после проведённой ей операции, с учётом клинико-анамнестических данных, а в отдельных случаях до 2-х месяцев, в зависимости от клинической динамики, обоснованно и правильно установленного в ООО «Эндоскопическая хирургия», что привело в дальнейшем к развитию стриктуры мочеточника, как её следствия - невозможности адекватного оттока мочи от левой почки (дренирования почки), что, в свою очередь послужило причиной (состоит в причинно-следственной связи) развития уретерогидронефроза, нарастание которого привело к ухудшении состояния пациентки, потребовало госпитализации, наложения перкутанной нефростомы, назначения соответствующего медикаментозного лечения, наблюдения пациентки в условиях круглосуточного стационара ГАУЗ АО «АОКБ» (если нарушения имели место, то указать на каком этапе и привели ли они к последствиям, оказавшим влияние на дельнейшее состояние здоровье истца, с указанием таких последствий).

При обращении пациентки ФИО6 18.10.2021 в ГАУЗ АО «АОКБ», на фоне недренированной левой почки, удаленного в ранние сроки стент-катетера левого мочеточника у пациентки *** было проведено обоснованно и являлось операцией выбора в данной ситуации. Неэффективность попыток ***, которые были предприняты в процессе обследования и лечения ФИО6 в условиях круглосуточного стационара урологического отделения ГАУЗ АО «АОКБ», были обусловлены клинической ситуацией, наличие ***, не были обусловлены каким-либо нарушениями со стороны медицинских работников при осуществлении медицинской помощи после 15.10.2021, были обусловлены ранним удалением стент-катетера ***, приведшим к развитию данной стриктуры, таким образом, как нарушения при оказании медицинской помощи не рассматриваются.

Поскольку на данном этапе какие-либо нарушения допущены не были, стриктура мочеточника уже имела место на момент поступления ФИО7 18.10.2021 в ГАУЗ АО «АОКБ», вопрос в частях «если нарушения имели место, то указать привели ли они к последствиям, оказавшим влияние на дальнейшее состояние здоровье истца, с указанием таких последствий» и «имелись ли дефекты оказания медицинской помощи», не требует ответа в отношении данного этапа медицинской помощи.

В соответствии со ст. 8 Федерального закона № 73-Ф3 от 31.05.01 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, а его заключение должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных. С современных позиций судебно-медицинской науки, под дефектом оказания медицинской помощи подразумевается такой недостаток в её оказании, который стал причиной наступившего неблагоприятного исхода, либо имел с ним прямую причинную связь, то есть повлиял на его возникновение, в то время как недостаток в оказании медицинской помощи - это любое несоответствие современным стандартам объёма и качества, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности, научно обоснованным с позиций доказательной медицины, принципам медицинской практики и теоретическим знаниям, недостаток в оказании медицинской помощи не может быть причиной неблагоприятного исхода и не иметь с ним прямой причинной связи, то есть влиять на его возникновение».

В соответствии с п. 25 Раздела III Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяже- вреда, причиненного здоровью человека", ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи (т.е. таким нарушением, которое состоит в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом), рассматривается как причинение вреда здоровью.

Под вредом, причинённым здоровью человека, в соответствии с п. 5 раздела III приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и п. 2 Постановление Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды. Под прямой причинно-следственной связью подразумевается «... такая связь, в которой причина должна быть достаточной, а сама связь - жесткой, однозначной. Последняя в отличие от вероятной связи характеризуется постоянным (во всех случаях) наступлением следствия...».

Поскольку в исследуемой ситуации у ФИО7 процесс лечения не завершён, следовательно, не ясен исход, как основного заболевания, так и последствий выявленных нарушений, в соответствии с п. 27 Раздела III Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", т.к. не ясен исход вреда здоровью, определение его степени не представляется возможным, а т.к. в соответствии с п. 25 при проведении судебно-медицинской экспертизы судебно-медицинской оценке подлежит только дефект оказания медицинской помощи, ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи (т.е. таким нарушением, которое состоит в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом), рассматривается как причинение вреда здоровью, следовательно, в рамках данной экспертизы оценить выявленное нарушение как дефект или как недостаток при оказании медицинской помощи в ГАУЗ АО «АОКБ» не представляется возможным.

Между тем, определением от 10 февраля 2023 года, приняв во внимание, что в ходе судебного разбирательства представителем ответчика ГАУЗ АО «АОКБ» были представлены дополнительные доказательства, в виде медицинских карт, при этом исследование комиссией экспертов ООО «Международное бюро судебных медицинских экспертиз оценки медиации «МБЭКС» проводилось без учета указанных медицинских карт, что вызвало сомнение суда в правильности и обоснованности заключения № М164-11/2022 от 05.12.2022, учтя также, что для разрешения возникших вопросов требуются специальные познания в области медицины, суд назначил по делу повторную комиссионную экспертизу, порученную КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Хабаровского края.

Как следует из заключения (повторной судебно-медицинской экспертизы) № 45п от 27.07.2023 комиссии судебно-медицинских экспертов КГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения Хабаровского края, изучив материалы гражданского дела, приобщенные к ним медицинские документы на имя ФИО6, судебно-медицинская экспертная комиссия пришла к выводу о том, что согласно данным выписного эпикриза из нефрологического отделения ГАУЗ АО «АОКБ» на имя ФИО6, она находилась на стационарном лечении и обследовании в период времени с 10 по 16 сентября 2021 года по поводу эпизодического повышения артериального давления, ***. В результате выполненных истице в стационаре клинико-диагностических мероприятий, ей выставлен следующий заключительный клинический диагноз: ***.

По данным представленного на экспертизу оригинала медицинской карты №1176 стационарного больного из урологического отделения ООО «Эндоскопическая хирургия» на имя ФИО6 следует, что заключительный клинический диагноз, выставленный истице в данном стационаре, не претерпел изменений ранее установленному и соответствовал анамнезу, жалобам, клиническим проявлениям заболевания, данными объективных исследований.

У пациентки имелись абсолютные показания к оперативному лечению, метод оперативного лечения выбран правильно. Согласно Российским клиническим рекомендациям от 2021 года «рекомендуется максимально ограничить применение открытых операций в качестве терапии 2-й или 3-й линии из-за осложнений дальнейшего лечения этой группы больных и использовать их (открытые вмешательства) в экстренных сложных случаях». Уретерореноскопия (жесткая и гибкая) является предпочтительным методом ***. Открытые оперативные вмешательства рекомендованы при невозможности проведения или неэффективности прочих методов лечения. Тем более. что ранее пациентка отказалась от открытого оперативного вмешательства, предложенного урологом ГАУЗ АО «АОКБ» клиническая больница, отказ оформлен. В связи с чем, 15.09.21. осмотрена урологом ООО «Эндоскопическая хирургия», после чего решен вопрос о переводе для дальнейшего оперативного лечения в центр ООО «Эндоскопическая хирургия»).

Предоперационное обследование выполнено в полном объеме в ГАУЗ АО «АОКБ», метод оперативного вмешательства выбран правильно (согласно Российским клиническим рекомендациям от 2021 года), оперативное вмешательство согласно протоколу оперативного вмешательства выполнено в полном объеме. Согласно данным протокола оперативного вмешательства у пациентки имелись выраженные изменения слизистой стенки мочеточника, как следствие длительно стоящего конкремента, признаки формирующегося пролежня стенки мочеточника. В связи с чем, согласно Российским клиническим рекомендациям от 2021 года по лечению МКБ «Стент следует устанавливать пациентам с повышенным риском развития осложнений (например, при резидуальных фрагментах, кровотечении, перфорации стенки мочеточника, инфекционных осложнений), а также во всех сомнительных случаях, чтобы избежать стрессовых неотложных ситуаций. Пациентке был установлен мочеточниковый стент. Из клинических рекомендаций «На практике большинство урологов предпочитают устанавливать мочеточниковый стент на 1-2 недели после уретерореноскопии, контактной литотрипсии. В динамике пациентам следует проводить обзорный снимок органов мочеполовой системы, КТ или УЗИ». Дефектов оказания медицинской помощи на данном этапе нет.

Методика обследования, установление диагноза, рекомендованное оперативное вмешательство (от которого пациентка отказалась) в ГАУЗ АО «АОКБ» клиническая больница соответствует стандартам оказания медицинской помощи пациентам с МКБ. Дефектов оказания медицинской помощи на данный момент не выявлено.

На момент обращения ФИО6. ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в ГАУЗ АО «АОКБ» за медицинской помощью 15 октября 2021 года, у нее был выраженный болевой синдром: ***. Из указанного выше следует, что на момент времени 15 октября 2021 года показания для *** у пациентки были абсолютные.

Само по себе удаление мочеточникового стента не является хирургической операцией, а является лишь манипуляцией направленной на ***. Пациентке было рекомендовано продолжить лечение и наблюдение уролога поликлиники, в нахождении в стационаре на тот момент пациентка не нуждалась, на момент обращения нормотермия. В последующем пациентка получала правильное лечение - выполнение ***. После купирования пациентке была выполнена *** с хорошим клиническим результатом.

Относительно повторной установки мочеточникового стента на момент обращения пациентки, показаний абсолютных к повторной установки стента не было, ***. При данной методике осмотреть *** не представляется возможным. Согласно историям болезней, на тот момент в ГАУЗ АО «АОКБ» оборудования, позволяющего осмотреть мочеточник, не было, поэтому пациентке и было предложено открытое оперативное вмешательство по удалению конкремента, от которого пациентка отказалась. В дальнейшем для оперативного лечения обратилась в другое ЛПУ, а именно в центр ООО «Эндоскопическая хирургия». Возникает вопрос почему послеоперационное ведение, наблюдение пациентки с учетом выявленных интраоперационных изменений, установленного мочеточникового стента. имеющихся данных об отсутствии на тот момент в ГАУЗ АО «АОКБ» соответствующего оборудования, позволяющего в п/о периоде выполнить контрольную уретероскопию, осуществлялось не тем лечебным учреждением которое выполняло оперативное вмешательство. Пациентке правильно и своевременно был установлен диагноз, по показаниям выполнено оперативное вмешательство. Согласно клиническим рекомендациям, частота развития стриктур мочеточника достигает 0,1 %. В последующем, всеми возникшими у пациентки осложнениями занимались врачи ГАУЗ АО «АОКБ». Пациентке была оказана высокотехнологическая медицинская помощь в объеме выполнения чрезкожной пункционной нефростомии (ЧПНС), а в последующем выполнена лапароскопическая уретероцистонеоимплантация с хорошими отдаленными результатами.

В соответствии со ст. 55, 56 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Каждая сторона должна доказывать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно ч. 2 ст. 67, ч. 2 ст. 187 ГПК РФ, п. 7 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19 декабря 2003 года № 23 «О судебном решении» никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Заключение эксперта исследуется в судебном заседании, оценивается судом наряду с другими доказательствами.

При этом суд руководствуется положениями ст.ст. 56, 12, 67 ГПК РФ, и, давая правовую оценку представленным доказательствам (медицинской документации на истца, заключению экспертной комиссии № 45п, заключению экспертной комиссии № М164-11/2022 от 05.12.2022), признаёт в качестве подлежащего преимущественному принятию, допустимого доказательства, свидетельствующего об оказании обоими ответчиками истцу медицинской помощи надлежащего качества, заключение 45п судебно-медицинской комиссии экспертов, проанализировав его содержание, которое в полном объеме отвечает требованиям ст. 55, 59, 60, 67 ГПК РФ.

Оснований не доверять данному экспертному заключению № 45п у суда не имеется, поскольку выводы комиссии экспертов содержат необходимые ссылки на исследованную документацию, использованную при производстве исследования, подробное описание произведенных исследований, сделанные в их результате выводы научно обоснованы. Доказательств обратному, в нарушение ст. 55, 56 ГПК РФ, стороной ответчика суду не представлено. Квалификация экспертов подтверждена документами, соответствующими установленным требованиям законодательства для производства такого вида исследований.

Согласно ст. 7 ФЗ от 31.05.2001 № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" при производстве судебной экспертизы эксперт независим, он не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела. Эксперт дает заключение, основываясь на результатах проведенных исследований в соответствии со своими специальными знаниями.

В соответствии со ст. 8 названного ФЗ от 31.05.2001 № 73-ФЗ эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме.

Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.

По мнению суда, приведенным положениям законодательства о судебно-экспертной деятельности заключение № 45п соответствует.

В связи с принятием в преимущественном порядке в качестве надлежащего доказательства по делу заключения № 45п необходимости для опроса судебных экспертов по поводу данных ими заключений не имелось. Выводы в заключении № 45п изложены ясно, определенно, не допуская неоднозначного толкования, понятны лицу, не обладающему специальными познаниями.

В ходе судебного разбирательства сторонам было разъяснено бремя доказывания и предложено представить доказательства качественного оказания пациентке медицинской помощи, а равно отсутствия прямой причинно-следственной связи между какими-либо нарушениями и наступившими неблагоприятными последствиями в виде расходов на лечение, утраченного заработка, а равно нравственных и физических страданий (морального вреда).

Суд не усматривает оснований ставить под сомнение достоверность результатов заключения судебно-медицинского исследования № 45п, принимая это доказательство при рассмотрении настоящего дела как письменное доказательство в соответствии с положениями ст.55 ГПК РФ.

Одновременно с этим выводы судебно-медицинской экспертизы (заключение № М164-11/2022 от 05.12.2022) в части, противоречащей выводам комиссии судебно-медицинских экспертов № 45п, суд отвергает, т.к. именно заключение № 45п в соответствующей части мотивировано и обосновано, не вызывают сомнений в своей правильности, принимаются судом как достоверное.

Таким образом, применительно к спорным правоотношениям вина ответчиков, причинно-следственная связь между качественным оказанием медицинской помощи в ООО «Эндоскопическая хирургия», а равно в ГАУЗ АО «АОКБ» и наступившими неблагоприятными последствиями в виде причинения истцу убытков и нравственных и физических страданий в связи с этим не подтверждаются имеющимися в деле доказательствами, признаются судом опровергнутыми.

Доводы стороны истца об обратном не нашли своего подтверждения в исследованных материалах дела; соответствующих доказательств вины в оказании медицинской помощи ненадлежащего характера суду не представлено.

Для наступления деликтной ответственности, необходимо наличие следующих условий, а именно: наступление вреда; противоправность поведения причинителя вреда; причинная связь между противоправными действиями причинителя вреда и причиненным вредом; вина причинителя вреда.

Перечисленные условия являются общими, поскольку для возникновения деликтного обязательства их наличие требуется во всех случаях, если иное не установлено законом.

Учитывая изложенное суд полагает, что предметом доказывания со стороны истца является наличие вреда, причинно-следственную связь между противоправным виновным поведением ответчика и наступившими последствиями в виде причинения нравственных страданий в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, размер компенсации вреда. На ответчиков возлагается бремя представления доказательств, подтверждающих отсутствие вины в причинении вреда, а равно доказательства оказания медицинской помощи надлежащего качества.

Суд приходит к выводу, что ответчики, как учреждения здравоохранения, обеспечили надлежащее оказание медицинских услуг, что не привело к негативным для истца последствиям, в связи с чем на них не должна быть возложена обязанность по возмещению имущественного вреда, а также выплате компенсации в денежном выражении причиненного морального вреда по основаниям, предусмотренным ст.ст. 151, 1101 ГК РФ.

В соответствии с положениями ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья (п. 1); при определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда) (п. 2).

Аналогичные положения содержатся и в п. 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина".

Как следует из приведенных выше положений ст.ст. 15, 1064, 1082, 1085 п. 1 ГК РФ истец вправе на возмещение за счёт ответчиков в качестве убытков утраченного заработка, а также понесенных расходов, вызванных повреждением здоровья, в т.ч. на лечение, приобретение лекарств, медицинских материалов, пр., но только при наличии вины в причинении таких убытков ответчиков.

Закрепленный в ГК РФ принцип полной компенсации причиненного ущерба подразумевает, что возмещению подлежат материальные потери потерпевшей стороны, причинённые виновным противоправным поведением нарушителя.

В связи с установленными по делу обстоятельствами отсутствия вины ответчиков в оказании истцу медицинских услуг ненадлежащего качества, не приведших к каким бы то ни было негативным последствиям, в иске в части требований о возмещении имущественного вреда следует отказать.

При этом, суд учитывает, что исковые требования к ответчику обществу с ограниченной ответственностью «Эндоскопическая хирургия» истцом не поддерживаются вовсе (согласно заявлению об изменении предмета требований, в окончательной редакции, которое, между тем, признакам заявления об отказе от иска в соответствующей части, установленным ст.ст. 39, 173 ГПК РФ, не отвечает и в качестве такового судом не рассматривается); поэтому в требованиях к ООО «Эндоскопическая хирургия» потерпевшей следует отказать.

Также суд отмечает, что исходя из содержания п. 6 ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей», который, к правоотношениям между истцом и ответчиком ГАУЗ АО «АОКБ» применению не подлежит, истцу с этого ответчика не может быть взыскан штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя.

Суд учитывает, что согласно ч. 2 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (ч. 1 ст. 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (ч. 2 ст. 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» (часть 8 статьи 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

Наряду с этим Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплено право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, при оказании медицинской помощи. К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг применяется законодательство о защите прав потребителей.

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей», этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

Исходя из изложенного, положения Закона РФ от 07 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей», устанавливающие, в том числе в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг.

Поэтому к правоотношениям между истцом и ответчиком ГАУЗ АО «АОКБ», как указано выше, законодательство о защите прав потребителей применению не подлежит, т.к. медицинская помощь данным ответчиком оказывалась истцу бесплатно в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Равным образом штраф не подлежит взысканию и с ответчика ООО «Эндоскопическая хирургия», оказывавшего истцу платную медицинскую помощь надлежащего качества, т.к. истцу не взыскано ни с одного из ответчиков никаких сумм. При этом, основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя платных медицинских услуг в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе Российской Федерации от 07 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» законные требования потребителя этих услуг, что, как указано выше, не имело место ни со стороны ООО «Эндоскопическая хирургия», ни со стороны ГАУЗ АО «АОКБ».

Аналогичная позиция изложена в определении Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 15 июля 2019 года № 44-КГ19-7.

По правилам ст.ст. 88, 94, 98 ГПК РФ и в связи с отказом в иске оснований для возмещению истцу за счет ответчиков понесенных ею при рассмотрении дела судебных расходов судом не усматривается.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО6 (паспорт ***) к обществу с ограниченной ответственностью «Эндоскопическая хирургия» (ОГРН: <***>, дата присвоения ОГРН: 08.04.2014, ИНН: <***>), государственному автономному учреждению здравоохранения Амурской области "Амурская областная клиническая больница" (ОГРН: <***>, дата присвоения ОГРН: 20.12.2002, ИНН: <***>) о возмещении имущественного вреда, взыскании денежной компенсации морального вреда, причинённых оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества – отказать полностью.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Амурский областной суд через Благовещенский городской суд в течение месяца со дня составления решения в окончательной форме.

Председательствующий судья Д.В. Кастрюков

Решение в окончательной форме составлено 06.10.2023 года