Решение по делу № 2-403/2025 от 13.05.2025 - о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда здоровью.

Дело № 2-403/2025

УИД: 23RS0049-01-2025-000534-28

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ст. Тбилисская 13 мая 2025 года

Тбилисский районный суд Краснодарского края в составе:

председательствующего судьи Гулова А.Н.,

при секретаре судебного заседания Беликовой С.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» обратилось в суд с исковым заявлением к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда здоровью, в котором просит: взыскать с ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в пользу ООО «АльфаСтрахование – ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу в размере 122399,99 рублей.

Свои требования истец мотивировал тем, что 28.09.2022 года был причинен вред здоровью ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. В связи с тем, что потерпевшему был причинен вред, наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Между ООО «АльфаСтрахование — ОМС» и медицинской организацией, где потерпевший проходил лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией ОС №0193-01 от 03.08.2017 года выданной Центральным Банком Российской Федерации. В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС истец осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязать медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ. Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи поступающие истцу от ТФОМСК КК, являются средствами целевого финансирования. В период причинения вреда здоровью и последующим лечением, потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС. Помощь, оказанная потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС истца, что подтверждается прилагаемыми платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между истцом и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выданы ТФОМС КК истцу. 14.02.2023 года был принят судебный акт, которым было установлено, что вред здоровью потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Вина ответчика по указанному случаю причинения вреда установлена соответствующим судебным актом, который прилагается к данному исковому заявлению. 20.12.2023 года, из письма Территориального фонда ОМС Краснодарского края, ООО «АльфаСтрахование - ОМС узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением, а также получило все необходимые для этого документы (судебный акт, подтверждающий вину ответчика). Судебный акт был направлен Территориальным фондом ОМС Краснодарского края истцу по причине того, что согласно Единому регистру застрахованных лиц потерпевший на момент причинения вреда и лечения по ОМС был застрахован у истца и истцу необходимо предпринять действия по возмещению расходов за оказание медицинской помощи по ОМС, понесенных по вине ответчика. По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме размере 122 399,99 рублей.

Представитель истца - Общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в судебное заседание не явился, в исковом заявлении содержится просьба о рассмотрении дела в отсутствие представителя истца. В случае неявки ответчика рассмотреть дело в порядке заочного судопроизводства. Суду доверяет. Отводов не имеет.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, о времени и месте разбирательства дела был уведомлен своевременно, надлежащим образом. О разбирательстве дела в его отсутствие или об отложении разбирательства дела суд не просил, судом установлено, что в настоящее время отбывает наказание в ФКУ КП-10 УФСИН России по Краснодарскому краю, срок отбывания наказания истекает 24.03.2026 года.

По смыслу ст. 14 Международного пакта о гражданских и политических правах лицо само определяет объем своих прав и обязанностей в гражданском процессе. Поэтому лицо, определив свои права, реализует их по своему усмотрению. Распоряжение своими правами является одним из основополагающих принципов судопроизводства. Неявка лица, извещенного в установленном порядке о времени и месте рассмотрения дела, является его волеизъявлением, свидетельствующем об отказе от реализации своего права на непосредственное участие в судебном разбирательстве и иных процессуальных прав, поэтому не может быть препятствием для рассмотрения судом дела по существу. Суд считает возможным в соответствии со ст. 167 ГПК РФ рассмотреть дело в отсутствие сторон.

В соответствии со ст. 233 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть настоящее гражданское дело в порядке заочного производства и вынести заочное решение.

Исследовав письменные доказательства, суд считает возможным рассмотреть дело в порядке заочного судопроизводства и исковые требования ООО «АльфаСтрахование» - ОМС подлежащим удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

В соответствии со статьей 56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями п. 3 ст. 123 Конституции РФ и ст. 12 ГПК РФ, закрепляющих принципы состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно ст. 3 ГПК РФ лицо вправе в порядке, установленном законодательством о гражданском судопроизводстве, обратиться в суд за защитой нарушенных либо оспариваемых прав, свобод и законных интересов.

Суд принимает решение, в силу ст. 196 ГПК РФ, в пределах заявленных истцом требований.

Возможность судебной защиты гражданских прав служит одной из гарантий их осуществления. Право на судебную защиту является правом, гарантированным ст. 46 Конституции Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установлено судом в результате дорожно – транспортного происшествия, произошедшего 28.09.2022 года ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, причинен вред здоровью.

Приговором Тбилисского районного суда от 14.02.2023 года ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «а» ч. 2 ст. 264 УК РФ, ФИО2 признан потерпевшим.

В связи с тем, что потерпевшему был причинен вред, наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Между ООО «АльфаСтрахование — ОМС» и медицинской организацией, где потерпевший ФИО6 проходил лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией ОС №0193-01 от 03.08.2017 года выданной Центральным Банком Российской Федерации.

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС ООО «АльфаСтрахование - ОМС» осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязать медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи поступающие истцу от ТФОМСК КК, являются средствами целевого финансирования.

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением, потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС.

Помощь, оказанная потерпевшему ФИО6, была оплачена за счет средств ОМС ООО «АльфаСтрахование - ОМС», что подтверждается прилагаемыми платежными поручениями.

Согласно ст. 12 ГК РФ, защита гражданских прав осуществляется путём: возмещения убытков; компенсации морального вреда.

В силу ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб).

Положениями пункта п. 1 ст. 1064 ГК РФ определено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании ч. 2 ст. 61 ГПК РФ (в редакции ФЗ №84 от 26.07.2019 года), обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица.

Страхование - это отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков (п. 1 ст. 2 Закона Российской Федерации № 4015-1 от 27.11.1992 года «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их, могут быть объектами медицинского страхования.

Страховым случаем в силу п. 4 ст. 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (п. 5 ст. 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 4 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

В силу положений, содержащихся в ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского

ФИО5 как застрахованное в ООО «АльфаСтрахование» - ОМС по линии медицинского страхования лицо, на момент госпитализации имел страховой полис.

Согласно ст. 8 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

На основании ч. 1 ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме размере 122 399,99 рублей.

Данное обстоятельство подтверждается Справкой о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости от 05.06.2024 года.

Согласно п. 1 ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Данная норма свидетельствует о том, что ООО «АльфаСтрахование - ОМС» обратившись в суд с указанным иском, имел право регрессного требования непосредственно к ФИО1 как к лицу, причинившему вред.

Учитывая изложенное, суд находит исковое заявление о взыскании со ФИО1 в пользу истца ООО «АльфаСтрахование - ОМС» возмещения затрат на лечение застрахованного лица ФИО5 в размере 122 399,99 рублей обоснованным документально и подлежащим удовлетворению.

Согласно ч. 1 ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

В соответствии с ч. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

Истцом при предъявлении иска государственная пошлина оплачена не была. Так как суд удовлетворяет исковые требований истца, государственная пошлина, рассчитанная исходя из цены иска 122399,99 рублей в соответствии с положениями ст. 333.19 НК РФ в сумме 4672, 00 рублей подлежит взысканию с ответчика в доход государства.

Руководствуясь ст.ст. 233-237 ГПК РФ, суд

З А О Ч Н О

РЕШИЛ:

Исковые требования Общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда здоровью - удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, паспорт гражданина РФ №, выдан ДД.ММ.ГГГГ в пользу Общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу в размере 122399, 99 рублей.

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, паспорт гражданина РФ №, выдан ДД.ММ.ГГГГ в доход государства государственную пошлину в сумме 4672, 00 рублей.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение 7 дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Краснодарский краевой суд через Тбилисский районный суд в течение месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене заочного решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Председательствующий: /подпись/

Подлинник заочного решения находится в материалах гражданского дела № 2-403/2025.