Дело № 2-3796/2022

55RS0005-01-2022-005523-28

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Первомайский районный суд г. Омска в составе председательствующего судьи Волковой О.В.,

при секретаре судебного заседания Шик Я.Э., помощнике судьи Митиной Е.Е., рассмотрев в открытом судебном заседании 06 декабря 2022 года в городе Омске гражданское дело по исковому заявлению прокурора города Омска в интересах Российской Федерации, Омской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к ФИО1 о возмещении вреда, причиненного противоправными действиями,

установил:

Прокурор города Омска в интересах Российской Федерации, Омской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (сокращенное наименование – ТФОМС Омской области) обратился в суд с иском к ФИО1 о возмещении вреда, причиненного противоправными действиями.

В обоснование ссылается на то, что прокуратурой округа проведена проверка соблюдения требований Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по результатам которой установлено, что приговором Центрального районного суда г. Омска от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «а» ч. 2 ст. 264 УК РФ. Так, приговором суда установлено, что вследствие проявленной небрежности, нарушения Правил дорожного движения РФ, ФИО1 совершил наезд на пешехода В.. В результате данного дорожно-транспортного происшествия пешеходу причинены телесные повреждения, квалифицирующиеся как причинившие тяжкий вред здоровью.

По информации ТФОМС Омской области В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения застрахован в Омском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС». В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в связи с получением телесных повреждений В. оказана медицинская помощь в БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи», БУЗОО «Городская детская клиническая больница №3», БУЗОО «Клинический диагностический центр», расходы по оказанию которой оплачены медицинским организациям из средств ОМС в общем размере 78967,67 руб.

Ссылаясь на положения ч. 1 ст. 34 Федерального закона №326-ФЗ прокурор города Омска просит взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области расходы на оказание медицинской помощи потерпевшему в размере 78967,67 руб.; взыскать с ответчика государственную пошлину в установленном законом порядке.

В судебном заседании помощник прокурора г. Омска Никифоров А.Н. исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, указанным в иске.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области в судебное заседание не явился, в представленном суду отзыве на исковое заявление, указал, что в результате причинения ФИО1 вреда здоровью В. последнему оказана медицинская помощь. По сведениям регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения застрахован в Омском филиале ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – страховая медицинская организация, СМО). На основании реестра счетов на оплату медицинской помощи из средств обязательного медицинского страхования СМО за оказание медицинской помощи В. оплачено 78967,67 руб. Полагает требования прокурора законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению (л.д. 28-29).

Ответчик ФИО1 в судебном заседании участие не принимал, будучи надлежаще извещенным о месте и времени рассмотрения дела, о причинах не явки суд не известил, об отложении слушания дела или рассмотрении дела в его отсутствие не просил.

С учетом мнения помощника прокурора г. Омска, суд счел возможным рассмотреть дело в порядке заочного производства.

Заслушав помощника прокурора, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу ст. 45 ГПК РФ прокурор вправе обратиться в суд с заявлением в защиту интересов граждан, неопределенного круга лиц или интересов Российской Федерации.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (п. 1 ст. 1081 ГК РФ).

Статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) установлено, что участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 37 Федерального закона №326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н, заключенному между страховой медицинской организацией и ТФОМС Омской области, территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, в том числе предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке на авансирование целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лйц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Федеральным законом, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (ст.38 Федерального закона №326-ФЗ).

Согласно статье 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оказание медицинской помощи на территории Омской области в 2021 году осуществлялось в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Омской области от 29.12.2020 № 587-п (далее - Программа).

В соответствии с ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила).

Согласно ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом исполнительной власти

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (ч. 3 ст. 30 Федерального закона №326-ФЗ).

28.12.2020 на территории Омской области между участниками обязательного медицинского страхования заключено Тарифное соглашение в системе ОМС Омской области на 2021 год (далее - Тарифное соглашение).

Согласно п. 65 Программы и п. 39 Тарифного соглашения возмещение расходов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь осуществляется в зависимости от способа оплаты медицинской помощи. На территории Омской области способ оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, определен за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний). Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

В соответствии со ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико- санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1); предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2); размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3); страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частям 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (часть 4); иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5); юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке (часть 6).

В соответствии со статьей 48 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета. На основании этих сведений территориальные фонды ведут персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Из материалов дела следует, что приговором Центрального районного суда г. Омска от ДД.ММ.ГГГГ по уголовному делу №, вступившим в законную силу ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного пунктом «а» части 2 статьи 264 УК РФ (нарушение лицом, управляющим автомобилем, правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека, совершенное лицом, находящимся в состоянии алкогольного опьянения (л.д. 31-32, 33-34).

При этом суд установил, что вследствие проявленной небрежности, нарушения Правил дорожного движения РФ, ФИО1 совершил наезд на пешехода В.. В результате данного дорожно-транспортного происшествия пешеходу причинены телесные повреждения, квалифицирующиеся как причинившие тяжкий вред здоровью.

Согласно информации, представленной ДД.ММ.ГГГГ первому заместителю прокурора Омска ТФОМС Омской области и информации изложенной Фондом в возражениях на исковое заявление, в соответствии с реестром счетов и счетов медицинской помощи В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, была оказана и оплачена Омским филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» из средств ОМС следующая медицинская помощь:

- ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи» на сумму 2 982,77 руб.;

- с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Городская детская клиническая больница №3» на сумму 71 151,31 руб.;

- с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Городская детская клиническая больница №3» на сумму 1 128,67 руб.;

- ДД.ММ.ГГГГ в БУЗОО «Клинический диагностический центр» на сумму 1 187,35 руб., 1 333,52 руб., 1 187,05 руб.

Ответчик ФИО1, виновный в причинении вреда здоровью застрахованного лица В., в судебное заседание не явился, доказательств возмещения расходов на оплату оказанной последнему медицинской помощи в досудебном порядке не представил.

Поскольку ТФОМС Омской области оплатил медицинскую помощь, оказанную застрахованному потерпевшему вследствие причинения вреда его здоровью по вине ответчика, требования прокурора о возмещении расходов ответчиком в заявленной сумме являются обоснованными, правомерными и подлежат удовлетворению в силу прямого указания законодательства.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход местного бюджета, рассчитанная по правилам ст. 333.19 НК РФ.

Руководствуясь ст. ст. 194-199, 233-238 ГПК РФ, суд

решил:

Исковое заявление прокурора города Омска в интересах Российской Федерации, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к Макимову Каиржану о возмещении вреда, причиненного противоправными действиями, удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт *****) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области 78 967 рублей 67 копеек в возмещении расходов на лечение застрахованного потерпевшего.

Взыскать с Макимова Каиржана в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 2569 рублей.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления

Судья О.В. Волкова

Мотивированное решение составлено 13 декабря 2022 года