Решение по делу № 2-139/2023 от 07.08.2023 - о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.

Дело № 2-139/2023

УИД 34RS0013-01-2023-000161-32

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

р.п. Даниловка

Волгоградская область 7 августа 2023 года

Даниловский районный суд Волгоградской области в составе:

председательствующего судьи Ливенцевой Е.В.,

при секретаре судебного заседания Арчаковой И.И.,

с участием представителя истца ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» к ФИО4 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью,

установил:

Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (далее «ТФОМС Волгоградской области») обратилось в суд с иском к ФИО4 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью. В обоснование заявленных требований указано, что согласно приговору Волжского городского суда Волгоградской области от ДД.ММ.ГГГГ по делу № ФИО4 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 112, ч. 1 ст. 111 УК РФ. В результате данного преступления потерпевшему ФИО1 причинены телесные повреждения, повлекшие вред здоровью средней тяжести, а потерпевшему ФИО2 причинены телесные повреждения, повлекшие тяжкий вред здоровью. В связи с полученными травмами ФИО1 находился на лечении в ГБУЗ «ГКБ № 1 им. С.З. Фишера» с 01.08.2022 по 01.09.2022, в ГАУЗ «Волжская стоматологическая поликлиника» с 16.08.2022 по 09.09.2022. На лечение ФИО1 из средств обязательного медицинского страхования затрачено 49 688 руб. В связи с полученными травмами ФИО2 находился на лечении в ГБУЗ «ГКБ № 1 им. С.З. Фишера» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в ГБУЗ «Городская больница №» с 10.08.2022 по 30.08.2022. На лечение ФИО2 из средств обязательного медицинского страхования затрачено 45 500 руб. В связи с этим просит взыскать со ФИО4 в пользу истца в счет возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным лицам ФИО1 и ФИО2 денежную сумму в размере 95 188 руб. 00 коп.

Представитель истца - ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» ФИО3 в судебном заседании исковые требования поддержала, просила их удовлетворить, в обоснование заявленных исковых требований привела доводы, аналогичные изложенным в исковом заявлении.

Ответчик ФИО4 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом по адресу регистрации и фактического проживания, возражений по заявленным требованиям не представил.

Суд считает возможным рассмотрение дела в отсутствие неявившегося ответчика в соответствии со ст.167 ГПК РФ.

Выслушав участников судебного разбирательства, исследовав материалы дела, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно пункту 1 статьи 7 Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В соответствии с подпунктом 8 пункта 1 статьи 11, статьей 17 указанного Закона страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

В силу части первой статьи 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 12 этого же Закона страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Часть вторая статьи 13 указанного Закона гласит о том, что территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Законом.

Расходы, осуществленные в соответствии с этим Законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями первой и второй настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (части первая, третья, четвертая статьи 31 названного Закона).

Таким образом, Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" не ставит в зависимость возмещение вреда страховой медицинской организации от того, совершено причинение вреда здоровью застрахованному лицу по неосторожности либо умышленно.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств. Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 указанного Федерального закона.

Данная норма свидетельствует о том, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право регрессного требования непосредственно к ФИО4, как к лицу, причинившему вред.

В судебном заседании установлено, что приговором Волжского городского суда Волгоградской области от ДД.ММ.ГГГГ по делу № ФИО4 признан виновным в совершении преступлений, предусмотренных ч. 1 ст. 111, ч. 1 ст. 112 УК РФ, и ему назначено наказание в виде лишения свободы сроком 1 год 8 месяцев, в соответствии со ст.73 УК РФ условно с испытательным сроком 3 года.

В результате преступных действий ФИО4 потерпевшему ФИО1 были причинены телесные повреждения в виде перелома костей носа, перелома наружной стенки гайморовой пазухи слева с гемосинусом, которые квалифицируются как легкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья; двухстороннего перелома нижней челюсти, который квалифицируется как вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья.

Кроме того, ФИО4 нанес потерпевшему ФИО2 не менее одного удара в грудь, тем самым причинив ему телесные повреждения в виде закрытых переломов 6-8 ребер слева с левосторонним пневмотораксом, которые квалифицируются как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Согласно заключению судебной медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, у гр. ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, имелись телесные повреждения в виде двухстороннего повреждения нижней челюсти, перелома костей носа, перелома наружной стенки гайморовой пазухи слева с гемосинусом. Указанные повреждения образовались от ударно-травматического воздействия тупого твёрдого предмета, до обращения за медицинской помощью. Вред здоровью, причинённый в виде двухстороннего перелома нижней челюсти, квалифицируется как вред здоровью средней тяжести по признаку длительности расстройства здоровья. Вред здоровью, причинённый остальными повреждениями, квалифицируется как лёгкий по признаку кратковременного расстройства здоровья.

Заключением судебной медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что у гр. ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, имелись повреждения в виде закрытых переломов 6-8 ребер слева с левосторонним пневмотораксом. Указанные повреждения образовались не менее чем от однократного ударно-травматического воздействия тупого твёрдого предмета, до обращения за медицинской помощью. Вред здоровью, причинённый данной травмой, квалифицируется как тяжкий по признаку опасности для жизни.

Указанные обстоятельства установлены вступившим 20.04.2023 в законную силу приговором Волжского городского суда Волгоградской области от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.5-12).

В результате полученных повреждений ФИО1 находился на лечении в ГБУЗ «ГКБ № 1 им. С.З. Фишера» с 01.08.2022 по 01.09.2022, в ГАУЗ «Волжская стоматологическая поликлиника» с 16.08.2022 по 09.09.2022, где ему были оказаны медицинские услуги. Медицинскую помощь ФИО1 получал по полису обязательного медицинского страхования, на лечение затрачено 49 688 руб., что подтверждается информацией об оплате страховых случаев из средств обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.13-23).

В результате полученных повреждений ФИО2 находился на лечении в ГБУЗ «ГКБ № 1 им. С.З. Фишера» с 01.08.2022 по 09.08.2022, в ГБУЗ «Городская больница №2» с 10.08.2022 по 30.08.2022, где ему были оказаны медицинские услуги. Медицинскую помощь ФИО2 получал по полису обязательного медицинского страхования, на его лечение из средств обязательного медицинского страхования затрачено 45 500 руб., что подтверждается информацией об оплате страховых случаев из средств обязательного медицинского страхования от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.24-28).

В силу п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н, взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 2 ст. 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

Таким образом, на лечение потерпевших ФИО1 и ФИО2 из средств обязательного медицинского страхования затрачено 95 188 руб.

Каких-либо данных о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, стороной ответчика не представлено и в материалах дела не имеется.

В соответствии с положениями ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

На основании ч. 2 ст. 8 Федерального закона N 165-ФЗ от 16 июля 1999 года "Об основах обязательного социального страхования", страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования является оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Поскольку финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования являются собственностью Российской Федерации, взыскание с виновных лиц денежных средств в интересах государства допустимы.

Взыскания производятся в пользу соответствующего фонда, осуществляющего интересы Российской Федерации в этой сфере.

Неуплата виновным лицом денежных средств приводит к нарушению законных интересов Российской Федерации в части расходования средств бюджета фонда обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного суд приходит к выводу об обоснованности предъявленного Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» иска к ФИО4, как к лицу, ответственному за причиненный вред, о взыскании расходов на оказание медицинской помощи потерпевшим, произведенных за счет средств ФОМС, в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи в размере 95 188 руб.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Статья 333.19 НК Российской Федерации устанавливает размеры государственной пошлины по делам, рассматриваемым в судах общей юрисдикции.

В соответствии с пунктом 2 статьи 61.1 БК Российской Федерации государственная пошлина по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции и мировыми судьями (за исключением Верховного Суда Российской Федерации), подлежит зачислению в бюджеты муниципальных районов.

Поскольку истец освобожден от оплаты государственной пошлины при подаче иска, то с ответчика ФИО4 в доход бюджета Даниловского муниципального района Волгоградской области подлежит взысканию государственная пошлина в размере 3 055 руб. 64 коп.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» к ФИО4 о взыскании расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью – удовлетворить.

Взыскать со ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт № выдан ДД.ММ.ГГГГ), в пользу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в счет возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным лицам ФИО1 и ФИО2 денежную сумму в размере 95 188 (девяноста пяти тысяч ста восьмидесяти восьми) рублей 00 копеек.

Взыскать со ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт № выдан ДД.ММ.ГГГГ), государственную пошлину в доход местного бюджета Даниловского муниципального района Волгоградской области в размере 3 055 (трех тысяч пятидесяти пяти) рублей 64 копеек.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Волгоградский областной суд через Даниловский районный суд Волгоградской области в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Мотивированный текст решения изготовлен 07.08.2023.

Председательствующий Е.В. Ливенцева