УИД 31RS0024-01-2025-000788-03
Дело №2-735/2025
ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ
именем Российской Федерации
04 июля 2025 года г. Шебекино
Шебекинский районный суд Белгородской области в составе: председательствующего судьи Ермошина Е.А., при секретаре судебного заседания Лавровой А.М.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску АО «МАКС-М» к Нарожней ФИО9 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вред здоровью в результате совершенного преступления,
УСТАНОВИЛ:
АО «МАКС-М» обратилось с требованиями о взыскании с ФИО1. расходов на лечение застрахованного лица в медицинской организации размере 101683,41 руб.
В обоснование требований истец сослался на следующее.
28.09.2023 в период с 18 часов 00 минут до 18 часов 15 минут ФИО1 находясь в состоянии алкогольного опьянения в помещении кухни <адрес>, в ходе ссоры с ФИО2, используя в качестве оружия кухонный нож, умышленно причинила ФИО2 телесные повреждения <данные изъяты> расценивающего как тяжкий вред здоровью по признакам опасности для жизни.
Приговором Шебекинского районного суда Белгородской области от 19.04.2024 по уголовному делу № 1-20/2024 ФИО1 призвана виновной в совершении преступления, предусмотренного по п. «з» ч.2 ст. 111 УК РФ с назначением наказания в виде лишения свободы сроком на два года шесть месяцев с отбыванием наказания в исправительной колонии общего режима.
ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, имеет полис обязательного медицинского страхования единого образца №, выданный АО «МАКС - М» 21.04.2017 и застрахована по обязательному медицинскому страхованию.
АО «МАКС - М» имеет государственную лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования серии № от 23.01.2017.
Обращение за медицинской помощью потерпевшего явилось следствием причинения вреда его здоровью в результате противоправных действий ФИО1
Медицинские услуги, оказанные ФИО2 медицинскими организациями оплачены АО «МАКС - М» в рамках обязательного медицинского страхования на общую сумму 101683,41 руб.
ФИО1 виновными действиями причинила материальный ущерб АО «МАКС - М» в размере 101683, 41 руб.
Лица, участвующие в деле, их представители, извещенные о времени и месте судебного разбирательства заказными почтовыми отправлениями, в суд не явились, об уважительных причинах неявки не сообщили, об отложении судебного разбирательства не ходатайствовали.
Руководствуясь ст. 167, 233-244 ГПК РФ, суд рассмотрел дело в отсутствие лиц, участвующих в деле, их представителей в порядке заочного производства.
Исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.
В соответствии с пунктом 1 статьи 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения.
Согласно ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Положения ч. 1 ст. 31 Закона № 326-ФЗ о возмещении лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, расходов, понесенных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи потерпевшему, учитывая особое публичное предназначение средств обязательного медицинского страхования, направлены, как указано в определении Конституционного Суда Российской Федерации от 18 июля 2017 г. N 1644-О, на обеспечение баланса публичных и частных интересов и не могут расцениваться как нарушающие конституционные права причинителя вреда.
Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.
Указом Президиума Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 года «О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий» определено, что средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий (за исключением причинения вреда здоровью при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего), подлежат взысканию с лиц, осужденных за эти преступления.
Согласно ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования. Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом ОМС (ч. 7 ст. 14 Закона N 326-ФЗ).
Согласно ч. 6 ст. 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее – целевые средства). Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (п. 1 ч. 1 ст. 28 Закона № 326-ФЗ).
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств, перечисляемых ей территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ст. 38 Закона № 326-ФЗ).
Пунктом 5 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ определена обязанность страховой медицинской организации возвратить остаток целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В соответствии с ч. 1 ст. 2 Закона № 326-ФЗ законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.
Согласно пп. 8 ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон N 165-ФЗ) страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.
Статья 17 Закона N 165-ФЗ гласит, что одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.
Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (ч. 5 ст. 31 Закона № 326-ФЗ).
Согласно пункту 1 статьи 965 ГК РФ если договором имущественного страхования не предусмотрено иное, к страховщику, выплатившему страховое возмещение, переходит в пределах выплаченной суммы право требования, которое страхователь (выгодоприобретатель) имеет к лицу, ответственному за убытки, возмещенные в результате страхования. Оплатив медицинскому учреждению стоимость лечения Потерпевшего, Фонд в порядке статьи 34 Закона № 326-ФЗ и статьи 965 ГК РФ приобрел право требования в пределах выплаченной суммы к лицу, ответственному за причинение вреда, поскольку выплата была произведена за счет средств фонда ОМС.
Таким образом, Фонд вправе предъявлять иски к лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица.
Частью 3 ст. 31 Закона № 326-ФЗ определено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестра счетов и счетов медицинской организации.
Согласно ч. 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 Закона № 326-ФЗ).
Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона (ч. 1 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).
Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации размещают на своих официальных сайтах в сети «Интернет» установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления (ч. 5 ст. 30 Закона № 326-ФЗ).
Тарифные соглашения в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области на соответствующий год публикуются также на официальном сайте Фонда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» http://belfoms-ru.1gb.ru/ (вкладка «Информация о системе ОМС в Белгородской области»).
В соответствии со статьей 47 Закона № 326-ФЗ медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1). Страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций и указанные в части 4 статьи 44 настоящего Федерального закона, в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета (ч. 1 ст. 48 Закона № 326-ФЗ).
Согласно п. 30 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н (действовал на момент оказания медицинской помощи) персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, велся в электронном виде медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, и территориальными фондами.
Судом установлено, что 28.09.2023 в период с 18 часов 00 минут до 18 часов 15 минут ФИО1 находясь в состоянии алкогольного опьянения в помещении кухни <адрес>, в ходе ссоры с ФИО2 используя в качестве оружия кухонный нож, умышленно причинила ФИО2 телесные повреждения в виде раны левой половины грудной клетки, проникающее в плевральную полость, внутриплеврального кровотечения, расценивающего как тяжкий вред здоровью по признакам опасности для жизни.
Приговором Шебекинского районного суда Белгородской области от 19.04.2024 по уголовному делу № 1-20/2024 ФИО1 призвана виновной в совершении преступления, предусмотренного по п. «з» ч.2 ст. 11 УК РФ с назначением наказания в виде лишения свободы сроком на два года шесть месяцев с отбыванием наказания в исправительной колонии общего режима.
ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, имеет полис обязательного медицинского страхования единого образца №, выданный АО «МАКС - М» 21.04.2017 и застрахована по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно выписке из реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной ФИО2 (номер полиса№ ) в ОГБУЗ «Станция скорой помощи Белгородской области» 28.09.2023 код профиля №, код услуги №.1 фельдшерская выездная брига( экстренные) – в сумме -3068,32 руб.
ОГБУЗ « Шебекинкая ЦРБ» с 28.09.2023 по 20.10.2023 код профиля № код услуги №- в сумме 42094,03 руб.
ОГБУЗ «Станция скорой помощи Белгородской области» 20.10.2023 код профиля № код услуги № фельдшерская выездная брига( экстренные) – в сумме -3068, 32 руб.
ОГБУЗ « Белгородская областная клиническая больница СВ. Иоасафа» с 24.10.2023 по 24.10.2023, код профиля №, код услуги №, с 20.10.2023 по 03.11.2023 код профиля №, код услуги № в сумме 53452,74 руб.
Медицинская помощь оказывалась в соответствии с Тарифным соглашением, оплата медицинских услуг в условиях скорой медицинской помощи вне медицинский организации производится за вызов по утвержденному тарифу согласно приложения №23 Тарифного соглашения от 17.01.2023.
Оплата за лечение пациента в ОГБУЗ «Станция скорой помощи Белгородской области» составляет 6136,64 руб.
В стационарных условиях в ОГБУЗ « Шебекинкая ЦРБ» с 28.09.2023 по 20.10.2023.
Базовая ставка на 2023 год утверждена Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Белгородской области ( Протокол №1 от 17.01.2023) ее величина составляете 26099,97 руб.
Утверждённые коэффициенты составляют:
- относительной затратоемкости по КСГ № «<данные изъяты> ( уровень 2)- №-
- коэффициент специфики-№;
-коэффициент уровня оказания стационарной медицинский помощи №
Оплата за пребывание, лечение и питание пациента с 28.09.2023 по 20.10.2023 ( 26099,97*1,92*0,80*1,05) = 42094,03 руб.
ОГБУЗ « Белгородская областная клиническая больница СВ. Иоасафа» с 24.10.2023 по 24.10.2023, в соответствии с Тарифным соглашением, оплата за законченный случай лечения в стационаре производится по стоимости случая лечения, входящего в соответствующею клинико- статистическую группу( КСГ)
Базовая ставка на 2023 год утверждена Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Белгородской области (Протокол №1 от 17.01.2023) ее величина составляете 26099, 97 руб.
Утверждённые коэффициенты составляют:
- относительной затратоемкости по № « <данные изъяты> ( уровень 3)- №
- коэффициент специфики-№
- коэффициент уровня оказания стационарной медицинский помощи №
Оплата за пребывание, лечение и питание пациента с 28.09.2023 по 20.10.2023 ( 26099,97*2,56*0,80*1,00) = 53452, 74 руб.
Итого по пациенту: 101683,41 рублей.
Согласно ч. 1 ст. 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно п. 184 Правил обязательного медицинского страхования (в редакции, действующий на момент оказания медицинской помощи) расчет тарифов осуществляется на единицу объема медицинской помощи, на медицинскую услугу, за вызов скорой медицинской помощи, за законченный случай лечения заболевания, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (обслуживаемых медицинской организацией), а также подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи.
Тариф за законченный случай лечения заболевания может рассчитываться на однородные группы случаев оказания медицинской помощи:
клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);
клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи.
Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется с учетом коэффициентов половозрастных затрат на оказание медицинской помощи конкретной медицинской организации и иных коэффициентов, установленных тарифным соглашением, заключаемым в субъекте Российской Федерации в соответствии со ст. 30 Закона № 326-ФЗ.
Средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты устанавливаются в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (п. 5 ч. 5 ст. 80 Закона № 323-ФЗ).
В разделе IV Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 N 2505, при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации:
- при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:
по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (далее - молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала), тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), углубленной диспансеризации, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи;
- при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):
за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний);
Во исполнение ст. Закона № 323-ФЗ, ст. 36 Закона № 326-ФЗ, в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год постановлениями Правительства Белгородской области утверждены территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.
Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Белгородской области предусматривали идентичные способы оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), а также за оказанную скорую медицинскую помощь.
При таких обстоятельствах иск подлежит удовлетворению.
На основании ст. 103 ГПК РФ с ответчика в бюджет Шебекинкого муниципального округа подлежит взысканию государственная пошлина, от уплаты которой освобожден истец при подаче иска, в размере 4051 руб.
Руководствуясь ст.ст. 233-244, 194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
иск АО «МАКС-М» к Нарожней ФИО6 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью в результате совершенного преступления удовлетворить.
Взыскать с Нарожней ФИО7, родившейся ДД.ММ.ГГГГ в <данные изъяты> паспорт гражданина РФ №, СНИЛС; № в пользу АО «МАКС-М», ИНН: <***>, расходы на лечение застрахованного лица в медицинском учреждении в размере 101683,41 руб.
Взыскать с Нарожней ФИО8, родившейся ДД.ММ.ГГГГ в <данные изъяты> паспорт гражданина РФ №, СНИЛС; № в бюджет Шебекинского городского округа государственную пошлину в размере 4051 руб.
Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.
Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Белгородского областного суда в апелляционном порядке через Шебекинский районный суд Белгородской области в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.
Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Белгородского областного суда через Шебекинский районный суд Белгородской области в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.
Судья Е.А. Ермошин
Мотивированное решение изготовлено 07.07.2025.