Решение по делу № 2-1251/2023 от 02.08.2023 - о возмещении средств, затраченных на лечение застрахованного лица в рамках обязательного медицинского страхования.

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

02 августа 2023 г. г. Усть-Кут

Усть-Кутский городской суд Иркутской области в составе председательствующего судьи Морозовой А.Р., при секретаре судебного заседания Константиновой Н.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-1251/2023 по исковому заявлению Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Иркутского филиала к ФИО1 о возмещении средств, затраченных на лечение застрахованного лица в рамках обязательного медицинского страхования,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Иркутского филиала обратилось в суд с иском к ФИО1 о возмещении средств, затраченных на лечение застрахованного лица в рамках обязательного медицинского страхования.

В обоснование исковых требований указано, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области.

Согласно ст. 39 Закона №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованному, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании счетов, выставленных медицинской организацией за оказанную медпомощь.

В соответствии с ст. 31 Закона №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Основанием для предъявления в суд иска является факт причинения вреда здоровью застрахованного лица и факт оплаты страховой медицинской организацией оказанной медицинской помощи.

Согласно приговору Усть-Кутского городского суда Иркутской области от ДД.ММ.ГГГГ. ФИО1 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ.

ФИО4 проходил лечение в ОГБУЗ «Усть-Кутская районная больница», где ему оказали медицинскую помощь в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Медицинская организация предъявила в адрес Иркутского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» счета на оплату за лечение застрахованного на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № от ДД.ММ.ГГГГ.

Медицинская помощь, оказанная ФИО3, полис №, оплачена Иркутским филиалом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с учетом результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи, в сумме 74 746,84 руб.

Истец, руководствуясь ст. ст. 15, 1081,1064 ГК РФ, просит суд взыскать в порядке регресса с ФИО1 в его пользу сумму расходов, осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному в размере 74 746,84 руб., расходы по уплате государственной пошлины в размере 2 442 руб.

Истец АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в судебное заседание представителя не направил, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, в исковом заявлении содержится просьба о рассмотрении дела в отсутствие представителя истца.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явилась, о времени и месте рассмотрения дела извещена надлежащим образом, рассмотреть дело в её отсутствие не просила, об уважительных причинах неявки не сообщила, возражений по заявленным требованиям в суд не представила.

Третье лицо ТФОМС Иркутской области своего представителя в суд не направило, ходатайствовало о рассмотрении дела в отсутствии представителя ТФОМС Иркутской области.

Суд, руководствуясь статьями 167, 233 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определил рассматривать дело в отсутствие неявившихся лиц в порядке заочного производства.

Изучив материалы гражданского дела, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Согласно ст. 12 ГК РФ, защита гражданских прав осуществляется путём: возмещения убытков; компенсации морального вреда.

В силу ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб).

Положениями пункта п. 1 ст. 1064 ГК РФ определено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании ч. 2 ст. 61 ГПК РФ, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица.

В судебном заседании установлено, что в период с <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1, будучи в состоянии алкогольного опьянения, находясь в летней кухне, расположенной на земельном участке № по адресу: <адрес>, Усть-Кутское муниципальное образование (городское поселение) <адрес>, территория <адрес>», на почве личных неприязненных отношений, сложившихся в ходе ссоры с ФИО3, применяя нож, умышленно нанесла им множественные удары в область спины ФИО3, причинив тем самым потерпевшему ФИО3 телесные повреждения в виде колото-резаной раны грудной клетки сзади, проникающей в правую плевральную полость, осложнившейся правосторонним гемотораксом, повлекший тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни человека, а также множественных поверхностных (8) колото-резанных ран грудной клетки сзади, повлекших легкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья на срок до 21 дня (трех недель) включительно. Потерпевший ФИО3 находился на лечении в хирургическом отделении ОГБУЗ «Усть-Кутская районная больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ года

Вступившим в законную силу приговором Усть-Кутского городского суда Иркутской области от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного <данные изъяты> Уголовного кодекса Российской Федерации, ей назначено наказание в виде <данные изъяты> лет лишения свободы, в силу статьи 73 Уголовного кодекса Российской Федерации условно с испытательным сроком <данные изъяты> года.

Страхование - это отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий ( страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков (п. 1 ст. 2 Закона Российской Федерации №4015-1 от 27.11.1992 года «Об организации страхового дела в Российской Федерации» - далее по тексту – Закон «Об организации страхового дела в РФ»).

Имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их, могут быть объектами медицинского страхования.

Медицинское страхование является одним из видов личного страхования (статья 4 Закона «об организации страхового дела в РФ»).

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ). Закон, в частности, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

Страховым случаем в силу п. 4 ст. 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (п. 5 ст. 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 4 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

В силу положений, содержащихся в ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ФИО3, как застрахованное в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по линии медицинского страхования лицо, на момент госпитализации имел страховой полис №.

По договору № 111 от 10.01.2022 года, заключённому между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Иркутского филиала и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области, медицинская организация приняла на себя обязательство оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь.

Согласно ст. 8 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

На основании ч. 1 ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 названной статьи Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Согласно ч. 6 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с выпиской из реестра медицинских услуг, оказанных ОГБУЗ «Усть-Кутская районная больница» за лечение ФИО4 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ за оказание медицинской помощи в хирургическом отделении стационара (<данные изъяты>1) истец АО «Страховая компания «Согаз-Мед» произвёл оплату с учетом результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи в размере 74 746,84 руб.

Согласно п. 1 ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Согласно разъяснениям Пленума Верховного Суда Российской Федерации, изложенным в пункте 11 Постановления № 1 от 26 января 2010 г. «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, пункт 1 статьи 1095, статья 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Данная норма свидетельствует о том, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», обратившись в суд с указанным иском, имело право регрессного требования непосредственно к ФИО1, как к лицу, причинившему вред.

Учитывая изложенное, принимая во внимание отсутствие возражений со стороны ответчика, суд находит исковое заявление о взыскании с ФИО2 в пользу истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» возмещения затрат на лечение застрахованного лица ФИО3 в размере 74 746,84 руб.

Согласно ч. 1 ст. 88 ГПК РФ, судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Частью 1 ст. 98 ГПК РФ закреплено правило о том, что стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесённые по делу судебные расходы.

Предъявляя иск в суд, истец оплатил государственную пошлину в размере 2 442 рубля, что подтверждается платёжным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ.

Учитывая, что требования истца удовлетворены полностью, суд считает необходимым взыскать с ответчика в пользу истца, уплаченную им государственную пошлину.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198, 235-237 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить.

Взыскать в порядке регресса с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» сумму расходов, осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному, в размере 74 746,84 руб., а также расходы по оплате государственной пошлине в размере 2 442 руб.

Ответчик вправе подать в Усть-Кутский городской суд Иркутской области заявление об отмене заочного решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Иркутский областной суд через Усть-Кутский городской суд Иркутской области в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Иркутский областной суд через Усть-Кутский городской суд Иркутской области в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, – в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Председательствующий: А.Р. Морозова

Мотивированный текст заочного решения изготовлен 09 августа 2023 года