Решение по делу № 2-3246/2023 от 09.10.2023

Дело № 2-3246/2023

22RS0011-02-2023-003004-07

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

09 октября 2023 года г. Рубцовск

Рубцовский городской суд Алтайского края в составе:

председательствующего судьи Хоченовой Е.В.,

при секретаре Мельниковой Е.В.,

с участием прокурора Крупиной Ю.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее - Территориальный фонд или ТФОМС) обратился в суд с настоящим иском к ФИО1, просил взыскать с указанного ответчика в пользу субъекта Российской Федерации - Алтайского края в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края 53403,51 руб.

В обоснование заявленных требований указано, что *** ФИО1 в ходе конфликта кухонным ножом нанесла Г. один удар в область живота слева, причинив ему телесные повреждения в виде ***., что повлекло тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. В связи с чем Г. была оказана медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в сумме 53403,51 руб. по установленным тарифам.

Приговором Рубцовского городского суда Алтайского края от *** ФИО1 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п.«***» ч.*** ст. *** УК РФ.

На основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных между ТФОМС, ООО «Страховая Медицинская Компания РЕСО-Мед», ООО «Капитал Медицинское страхование» и КГБУЗ «ССМП, г.Рубцовск», медицинская помощь, оказанная данной медицинской организацией потерпевшему Г. , была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования за вызов врачебной бригады скорой медицинской помощи *** в размере 3 367,00 руб., по согласованным в установленном порядке тарифам; КГБУЗ «Городская больница №1, г.Рубцовск», медицинская помощь, оказанная данной медицинской организацией потерпевшему Г. , была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования за лечение стационарно в период с *** по *** в размере 48 825,75 руб., за амбулаторное обращение по поводу заболевания к врачу-хирургу в период с *** по *** в размере 770,68 руб., за амбулаторное посещение по поводу заболевания к врачу-терапевту *** в размере 198,78 руб., за амбулаторное посещение по поводу заболевания к врачу-хирургу *** в размере 241,30 руб., по согласованным в установленном порядке тарифам.

Согласно справкам о пролеченных больных за период предъявления медицинскими организациями реестров КГБУЗ «ССМП, г.Рубцовск» была предъявлена к оплате медицинская помощь, оказанная Г. *** за вызов фельдшерской бригады скорой медицинской помощи с диагнозом *** на сумму 3367,00 руб.; КГБУЗ «Городская больница №1, г.Рубцовск» была предъявлена к оплате медицинская помощь, оказанная Г. в период с *** по *** за лечение стационарно с диагнозом *** на сумму 48825,75 руб., в период с *** по ***г. за амбулаторное обращение по поводу заболевания к врачу-хирургу с диагнозом *** на сумму 770,68 руб., *** за амбулаторное посещение по поводу заболевания к врачу-терапевту с диагнозом *** на сумму 198,78 руб., *** за амбулаторное посещение по поводу заболевания к врачу-хирургу *** на сумму 241,30 руб.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Г. , которая проведена на основании ст.40 Федерального закона, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.

Таким образом, фактическая сумма расходов на оказание медицинской помощи Г. составила 53403,51 руб. (3367,00 руб. + 48825,75 руб. + 770,68 руб. + 198,78 руб. + 241,30 руб.).

Поскольку оплата расходов, связанных с предоставлением Г. медицинской помощи, необходимой ему вследствие причинения вреда здоровью противоправными действиями ФИО1, произведена за счет государственных средств обязательного медицинского страхования, то у Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края в соответствии со ст.15 и ч.1 ст.1081 ГК РФ возникает право обратного требования (регресса) к ответчику реального ущерба в размере фактически понесенных расходов на лечение потерпевшего в сумме 53403,51 руб. по установленным тарифам.

Представитель истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен судом в установленном законом порядке, в исковом заявлении просил о рассмотрении дела в его отсутствие.

Ответчик ФИО1 в судебном заседании отсутствовала, надлежащим образом извещалась о времени и месте судебного заседания. Судебное извещение, направленное по адресу регистрации: ..., возвращено в суд с отметкой об истечении срока хранения

В соответствии с Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации участвующие в деле лица обязаны известить суд о причинах неявки в судебное заседание и представить доказательства уважительности этих причин (часть первая статьи 167); сообщить суду о перемене своего адреса во время производства по делу, при отсутствии же такого сообщения судебная повестка или иное судебное извещение посылаются по последнему известному суду месту жительства или месту нахождения адресата и считаются доставленными, хотя бы адресат по этому адресу более не проживает или не находится (статья 118 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

С учетом положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, касающихся вопроса судебных извещений, а также разъяснений Верховного Суда Российской Федерации, изложенных в Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23 июня 2015 года № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», суд считает, что, не явившись в почтовое отделение, уклоняясь от получения судебной корреспонденции, ответчик тем самым выразила свою волю на отказ от получения судебной повестки, что приравнивается к надлежащему извещению. При возвращении почтовым отделением связи судебных повесток и извещений с отметкой «за истечением срока хранения», следует признать, что в силу статьи 14 Международного пакта о гражданских и политических правах, гарантирующих равенство всех перед судом, неявка лица в суд по указанным основаниям есть его волеизъявление, свидетельствующее об отказе от реализации своего права на непосредственное участие в разбирательстве, а потому не является преградой для рассмотрения дела.

Также информация о времени и месте судебного заседания размещена на официальном сайте суда, в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Таким образом, судом были приняты все возможные меры к надлежащему извещению ответчика о месте и времени судебного заседания по делу, что подтверждается материалами дела.

Согласно положениям ч. 3 ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации неявка лиц, участвующих в деле и извещённых о времени и месте рассмотрения дела, не является препятствием к разбирательству дела, в связи с чем, суд считает возможным провести судебное заседание в отсутствие не явившихся лиц.

Исследовав материалы дела, заслушав заключение прокурора, полагавшего возможным удовлетворить исковые требования, оценив представленные доказательства, суд приходит к выводу об обоснованности заявленных требований и их удовлетворении по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу п. 1 ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Правоотношения, связанные с оказанием медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются, в том числе, обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (ст. 4 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Согласно пп. 8 п. 1 ст. 11 ФЗ от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Согласно ч. 3 ст. 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Ч. 6 ст. 39 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 3.1. Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Алтайского края, утвержденного постановлением Администрации края от 04.02.2011 № 48, управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Алтайского края, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования осуществляет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края.

Согласно п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и п. 3.1. вышеуказанного Положения, территориальный фонд осуществляет, в том числе полномочия страховщика - предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Судом установлено и следует из материалов дела, что приговором Рубцовского городского суда Алтайского края от *** ФИО1 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «***» ч. *** ст. *** УК РФ (***) с назначением наказания в виде *** лет *** месяцев лишения свободы.

Как следует из приговора суда, *** не позднее *** часов *** минут, Г. , будучи в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя и ФИО1, находились в комнате № *** дома по ул. ..., *** в г. Рубцовске, где между ними произошел конфликт, в ходе которого ФИО1, действуя на почве возникших личных неприязненных отношений к Г. , решила причинить последнему тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека с применением предмета, используемого в качестве оружия. Реализуя свой преступный умысел, *** не позднее *** часов *** минут, ФИО1, находясь в комнате № *** дома по ул. ..., *** в г. Рубцовске, взяла со стола, стоящего в указанной комнате, кухонный нож, и нанесла этим ножом, стоявшему напротив нее, Г. один удар в область живота слева, после чего прекратила свои преступные действия. Умышленными преступными действиями ФИО1 потерпевшему Г. причинены телесные повреждения: ***, которая причинила тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

*** приговор вступил в законную силу.

Г. застрахован в страховой медицинской организации ООО «Капитал Медицинское Страхование», страховой полис №***.

В результате противоправных действий ФИО1, Г. был вынужден обратится за медицинской помощью в медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, где получил медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно справкам о пролеченных больных за период предъявления медицинскими организациями реестров КГБУЗ «ССМП, г. Рубцовск» была предъявлена к оплате медицинская помощь, оказанная Г. *** за вызов фельдшерской бригады скорой медицинской помощи с диагнозом *** на сумму 3 367 руб.; КГБУЗ «Городская больница №1, г.Рубцовск» была предъявлена к оплате медицинская помощь, оказанная Г. в период с *** по *** за лечение стационарно с диагнозом *** на сумму 48 825,75 руб., в период с *** по *** за амбулаторное обращение по поводу заболевания к врачу-хирургу с диагнозом *** на сумму 770,68 руб., *** за амбулаторное посещение по поводу заболевания к врачу-терапевту с диагнозом *** на сумму 198,78 руб., *** за амбулаторное посещение по поводу заболевания к врачу-хирургу *** на сумму 241,30 руб.

В соответствии с тарифным соглашением, принятым Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (персональный состав утвержден распоряжением Администрации Алтайского края от 24.01.2017г. №14-р), стоимость единицы объема медицинской помощи, оказанной в КГБУЗ «ССМП, г.Рубцовск» за вызов врачебной бригады скорой медицинской помощи составляла 3367 руб.; КГБУЗ «Городская больница №1, г.Рубцовск» за амбулаторное обращение по поводу заболевания к врачу-хирургу составляла 770,68 руб., за амбулаторное посещение по поводу заболевания к врачу-терапевту составляла 198,78 руб., за амбулаторное посещение по поводу заболевания к врачу- хирургу составляла 241,30 руб.

Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, осуществлялась по системе клинико-статистических групп. В соответствии с тарифным соглашением, стоимость одного случая госпитализации в стационаре КГБУЗ «Городская больница №1, г.Рубцовск» (ССксг) по системе клинико-статистических групп определялась по следующей формуле:

ССксг = БСст х КД х (КЗксг * КСскг * КУСмо + КСЛП),

где БСст - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи равна 24255,40 руб.;

КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012г. №462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования» - 1,147;

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по конкретной клинико-статистической группе. Для КСГ «Операции на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (уровень 2)» он равен 1,95;

КСксг - коэффициент специфики КСГ, равен 1,0;

КУСмо - коэффициент подуровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент, для КГБУЗ «Городская больница №1, г.Рубцовск» он равен 0,9;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента. В данном случае не применяется.

Таким образом, стоимость случая оказания медицинской помощи Г. в КГБУЗ «Городская больница №1, г.Рубцовск» в период с *** по *** составила 24255,40 руб. х 1,147 х 1,95 х 1,0 х 0,9 = 48 825,75 руб.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Г. , которая проведена на основании ст. 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", дефектов оказания медицинской помощи выявлено не было, что подтверждается заключениями по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

На основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных между ТФОМС, ООО «Капитал Медицинское страхование» и КГБУЗ «Городская больница №1, г.Рубцовск», медицинская помощь, оказанная данной медицинской организацией потерпевшему Г. , была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования за лечение стационарно в период с *** по *** в размере 48825,75 руб., за амбулаторное обращение по поводу заболевания к врачу-хирургу в период с *** по *** в размере 770,68 руб., за амбулаторное посещение по поводу заболевания к врачу-терапевту *** в размере 198,78 руб., за амбулаторное посещение по поводу заболевания к врачу-хирургу *** в размере 241,30 руб.

Факт оплаты медицинских услуг страховой медицинской организацией и размер произведенных расходов подтверждается имеющимися в материалах дела копиями выгрузки электронных реестров счетов, авансовых и окончательных платежных поручений.

Оснований ставить под сомнение вышеуказанные документы, представленные истцом в подтверждение размера ущерба, у суда не имеется.

Таким образом, сумма расходов на оказание медицинской помощи Г. , оплаченных лечебным учреждениям из средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края составила 53403,51 руб. (3367,00 руб. + 48825,75 руб. + 770,68 руб. + 198,78 руб. + 241,30 руб.).

При установленных обстоятельствах, руководствуясь положениями ст. ст. 1064, 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ст. 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика ФИО1, как виновного лица, причинившего вред здоровью застрахованного лица Г. в пользу субъекта Российской Федерации – Алтайского края в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края понесенных затрат на лечение в порядке регресса, поскольку для оказания медицинской помощи потерпевшему потрачены денежные средства указанного Территориального фонда в общей сумме 53403,51 руб., чем субъекту Российской Федерации - Алтайскому краю причинен материальный ущерб, поскольку в соответствии с положениями ст. ст. 10, 13, 144 Бюджетного кодекса Российской Федерации Фонд обязательного медицинского страхования является государственным внебюджетным фондом Российской Федерации, бюджет которого входит в состав бюджетов государственных внебюджетных фондов, и согласно ст. 21 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" средства обязательного медицинского страхования формируются, в том числе за счет средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации.

В соответствии со ст. 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика в доход бюджета Муниципального образования «Город Рубцовск» Алтайского края подлежит взысканию государственная пошлина в размере 1802,10 руб., исчисленная в соответствии со ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (ИНН <***>) удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (паспорт гражданина Российской Федерации ***) в пользу субъекта Российской Федерации – Алтайского края в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края (ИНН <***>) денежные средства, затраченные на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью, в размере 53 403 руб. 51 коп.

Взыскать с ФИО1 государственную пошлину в доход муниципального образования город Рубцовск в размере 1 802 руб. 10 коп.

Решение может быть обжаловано в Алтайский краевой суд в течение одного месяца со дня составления мотивированного решения путем подачи апелляционной жалобы через Рубцовский городской суд Алтайского края.

Председательствующий Е.В. Хоченова

Решение в окончательной форме вынесено 16.10.2023