Решение по делу № 2-1197/2023 от 17.05.2023 - о взыскании расходов на оплату лечения.

Дело № 2-1197/2023

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Волгоград 17 мая 2023 года

Краснооктябрьский районный суд города Волгограда в составе

председательствующего судьи Земсковой Т.В.,

при секретаре Кулагиной Г.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» к ФИО1 о взыскании расходов на оплату лечения,

УСТАНОВИЛ:

государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (далее ГУ «ТФОМС Волгоградской области») обратилось в суд с иском к ФИО1 о взыскании расходов на оплату лечения.

В обоснование требований указано, что приговором Еланского районного суда Волгоградской области от 26 октября 2022 года по делу № 1-86/2022 ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «а» ч. 2 ст. 264 УК РФ.

В результате совершенного преступления ответчиком потерпевшему ФИО2 были причинены телесные повреждения, в связи с чем последний проходил лечение в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» с 28.09.2020 по 16.10.2020 и в ГБУЗ «Еланская ЦРБ» с 23.10.202 по 10.03.2021, где получил медицинскую помощь по полису обязательного медицине страхования. На лечение ФИО2 из средств обязательного медицина страхования (далее - ОМС) затрачено 192 443 рубля.

С учетом изложенного просит взыскать с ФИО1 в пользу ГУ «ТФОМС Волгоградской области» расходы по лечению потерпевшего ФИО2 в размере 192 443 рублей.

Представитель истца ГУ «ТФОМС Волгоградской области» ФИО3 в судебном заседании на удовлетворении исковых требований настаивал.

Ответчик ФИО1, его представитель ФИО4 АВ. в судебном заседании возражали против удовлетворения исковых требований, указывали, что заявленная ко взысканию сумма завышена, так как лечение ФИО2 не требовало оперативного вмешательства или применения высокотехнологичных способов лечения.

Представители третьих лиц ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» и ГБУЗ «Еланская ЦРБ» в судебное заседание не явились, представили заявления о рассмотрении дела в их отсутствии.

Третье лицо ФИО2 в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, причину неявки суду не сообщил.

Суд, выслушав участников процесса, исследовав письменные материалы дела, находит иск подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу части 1 статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

На основании части 1 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 названной статьи Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Средства обязательного социального страхования являются федеральной государственной собственностью (часть 3 статьи 13 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Из приведенных норм права следует, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при несении расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу имеет право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему вред.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, вступившим в законную силу приговором Еланского районного суда Волгоградской области от 26 октября 2022 года по делу № 1-86/2022 ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «а» ч. 2 ст. 264 УК РФ, ему назначено наказание в виде 4 лет лишения свободы условно с лишением права заниматься деятельностью, связанной с управлением транспортными средствами, на срок 3 года.

Данным приговором установлено, что 28 сентября 2020 г., примерно в 03 часа 00 минут, ФИО1, не имея права управления транспортными средствами, в нарушение ч. 4 ст. 24, ч. 2 абзац 1 ст. 25, ч. 4 ст. 25 Федерального закона от 10 декабря 1995 г. № 196 - ФЗ «О безопасности дорожного движения» (далее по тексту - Федеральный закон), управляя в состоянии опьянения технически исправным автомобилем «HYUNDAI VF (140)» гос. номер № регион, с находящимся на переднем пассажирском сиденье пассажиром ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., двигался в ночное время суток, при работающем городском электроосвещении, по проезжей части ул. Советская со стороны пер. Еланский в направлении ул. Титова на территории р.п. Елань Еланского района Волгоградской области по проезжей части, имеющей двустороннее движение по одной полосе в каждом направлении, в сторону нерегулируемого пересечения проезжих частей ул. Советская и ул. Титова р.п. Елань Еланского района Волгоградской области, являясь участником дорожного движения, который обязан и соблюдать относящиеся к нему требования Правил, проявляя преступное легкомыслие, предвидя возможность наступления общественно опасных последствий своих действий - создание аварийной ситуации, но без достаточных к тому оснований, самонадеянно рассчитывая на предотвращение этих последствий, не действовал таким образом, чтобы не создавать опасности для движения и не причинять вреда, проявил невнимательность при управлении автомобилем и отсутствие должного наблюдения за дорожной обстановкой, хотя и не имел права управления транспортными средствами, однако находился за управлением автомобиля - источника повышенной опасности, вследствие чего допустил выезд на обочину с последующим наездом на препятствие в виде жилого дома № 124 по ул. Советской р.п. Елань Еланского района Волгоградской области. В результате дорожно-транспортного происшествия ФИО1, а также его пассажир ФИО2 с телесными повреждениями доставлены в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «<адрес> больница».

В результате дорожно-транспортного происшествия пассажир автомобиля «HYUNDAI VF (140)» гос. номер № регион ФИО2, согласно заключению судебной медицинской экспертизы № 63 от 25 апреля 2022 г., получил следующие повреждения: Закрытая травма груди, сопровождающаяся переломами – тел 8 и 9 грудных позвонков, переломами 10 ребра справа, 9, 10 ребер слева, переломами поперечных отростков 4, 5, 6, 7, 9 грудных позвонков слева, осложнившаяся правосторонним напряженным гемопневмотораксом и левосторонним гемотораксом, которые имеют единый механизм образования и составляют единую травму грудной клетки, которые в совокупности квалифицируются, как причинившие тяжкий вред здоровью по признаку – опасный для жизни человека. Переломы 12 грудного, 1 и 2 поясничных позвонков справа, перелом таза в области крыла левой подвздошной кости, которые квалифицируется, как в совокупности, так и по отдельности, как причинившие средней тяжести вред здоровью по признаку длительного его расстройства. Перелом верхней челюсти в области передней и боковой стенок правой верхнечелюстной пазухи, сотрясение головного мозга, которые квалифицируются, как причинившие легкий вред здоровью по признаку кратковременного его расстройства. Действия водителя ФИО1., выразившиеся в несоблюдении требований ч. 4 ст. 24, ч. 2 абзац 1 ст. 25, ч. 4 ст. 25 Федерального закона, а также п.п. 1.3, 1.5 абзац 1, 2.3 (2.3.2), 2.7 абзац 1, 10.1 абзац 1 Правил, находятся в прямой причинно-следственной связи с произошедшим дорожно-транспортным происшествием (наездом на препятствие) и наступлением последствий в виде причинения тяжкого вреда здоровью ФИО2

В соответствии с частью 3 статьи 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В связи с полученными травмами ФИО2 находился на лечении в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» с 28.09.2020 по 16.10.2020 и в ГБУЗ «Еланская ЦРБ» с 23.10.202 по 10.03.2021, где получил медицинскую помощь по полису обязательного медицинского страхования. На лечение ФИО2 из средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) затрачено 192 443 рубля.

Денежные средства перечислены в адрес медицинских организаций «ТФОМС Волгоградской области» через страховую медицинскую организацию, что подтверждается следующими документами:выпиской по страховому случаю № 39, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных ФИО2 в ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» в размере 191774,00 руб., которые включены в счет № 34007-166-1S от 21.10.2020, предъявленный на оплату из средств ОМС;

выпиской по страховому случаю № 559, содержащей сведения о стоимости медицинских услуг, оказанных ФИО2 в ГБУЗ «Еланская ЦРБ» в размере 669 руб., которые включены в счет № 34007-17-1А от 22.03.2021, предъявленный на оплату из средств ОМС;

справкой Медведицкого филиала «ТФОМС Волгоградской области» об оплате страховых случаев, из которой усматривается, что «ТФОМС Волгоградской области» через страховую медицинскую организацию - Филиал ООО «Капитал МС» в Волгоградской области - произведена оплата данных страховых случаев.

Таким образом, размер расходов за оказанную медицинскую помощь по ОМС пострадавшему ФИО2 по 2 (двум) страховым случаям оказания медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях составил 192443,00 руб. (1917 руб. + 669,00 руб.).

Стоимость оказанных ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» медицинских услуг определена в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2020 год и дополнительному соглашению № 12 от 24 июля 2020 года к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2020 год от 30 декабря 2019 года, согласно которым размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовая\ ставка) составляет – в стационарных условиях – 22604,00 руб., стоимость лечения тяжелой множественной и сочетанной травмы (политравмы) в медицинском учреждении, имеющем подуровень 2,4, коэффициент подуровня 1,2., коэффициент затратности 7,07, составляет 191774,00 руб. (22604*7,07*1,2). Дополнительным соглашением № 15 от 02 октября 2020 года к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2020 год от 30 декабря 2019 года ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» присвоен 2 уровень оказания медицинской помощи, подуровень 2,4.

Стоимость оказанных ГБУЗ «Еланская ЦРБ» медицинских услуг определена в соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2021 год от 30 декабря 2020 года, согласно которым стоимость медицинской услуги – обращение с лечебной целью к врачу хирургу составляет 669 рублей.

Доводы стороны ответчика о том, что случай лечения ФИО2 не является законченным, поскольку последний проходит реабилитацию, отклоняется судом, поскольку законченный случай госпитализации определен тарифными соглашениями как оказание пациенту пациенту в одной медицинской организации в условиях стационара или дневного стационара медицинской помощи от момента поступления до момента выбытия, включая пребывание в нескольких профильных отделениях и все оперативные вмешательства, выполненные в течение этого времени.

Клинико-статистическая группа заболеваний (далее - КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной или стационарозамещающей медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, с учетом других параметров (средняя стоимость законченного случая лечения).

Коэффициент относительной затратоемкости - коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Поправочные коэффициенты - устанавливаемые на территориальном уровне: коэффициент специфики, коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациентов.

Обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания (травмы или иного состояния) в амбулаторных условиях у врача одной специальности, фельдшера (акушерки) при кратности не менее двух посещений по поводу одного заболевания (складывается из первичных и повторных посещений), включающий лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар.

Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Из отзыва ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» следует, что ФИО2 поступил в приемное отделение ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» 28.09.20 года, с жалобами на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание, боли в области конечностей, области таза, туловища,. Травма была получена 27.09.20 в ДТП. Машиной СМП доставлен из Еланского района, госпитализирован.

У ФИО2 врачами ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» выявлены повреждения — закрытая травма головы груди, поясницы и таза сопровождавшаяся переломами — тел 8го и 9го грудных позвонков, переломом 10-го ребра справа, 9,10 го ребер слева, переломами поперечных отростков 4,5,6,7,9,го грудных позвонков слева, 12га грудного, 1го и 2го поясничных позвонков справа, осложнившиеся правосторонним напряженным :; гемопневмотораксам и левосторонним гемотораксом. Переломом верхней челюсти в области передней и боковой стенок правой верхнечелюстной пазухи Сотрясение головного мозга. Перелом таза в области крыла левой подвздошной кости.

Согласно листу учета медицинских услуг №7297 ФИО2 находился на лечении в стационаре ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» в период с 28.09.20 по 16.10.20, ему были оказаны медицинские услуги на сумму 191774 рубля. На оплату выставлен счет №34007-166-15 от 21.10.20. Оплату по данному счету за оказанные медицинские услуги ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ГБУЗ «Михайловская ЦРБ» получило в полном объеме.

Согласно отзыву ГБУЗ «Еланская ЦРБ» на исковое заявление ФИО2, после выписки из ГБУЗ «Михайловская ЦРБ», где ему было рекомендовано продолжить лечение на амбулаторном этапе по месту жительства, проходил лечение в поликлинике ГБУЗ Еланская ЦРБ в период с 23.10.2020г по 10.03.2021 г с диагнозом: тяжелая сочетанная автодорожная травма.

Оплата проведенного лечения осуществлялась ГУ «ТФОМС по Волгоградской области» на основании тарифного соглашения в сфере ОМС Волгоградской области на 2021 год.

22.03.2021г ГБУЗ Еланская ЦРБ был выставлен счет № 34007-17-1А на оплату за оказанную медицинскую помощь в условиях поликлиники хирургического профиля. Способ оплаты: 30 /за законченный случай лечения (обращения), включенного в соответствующую группу заболеваний( в том числе клинико-статистические группы заболеваний) в амбулаторных условиях.

Общая сумма лечения: 669 рублей, согласно тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2021 год.

По счету №34007-17-1А от 22.03.2021 г замечаний не было, оплачен в полном объеме.

Сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, не имеется.

Согласно акту медико-экономического контроля качества № 05-27-40440 от 22 октября 2020 года сведения о дефектах в счете № 34007-166-1S от 21.10.2020 отсутствуют.

При таких данных оснований для назначения по делу судебной медицинской экспертизы с целью определения соответствия проведенного лечения ФИО2 необходимым тарифам и стандартам, определения реальной стоимости лечения ФИО2 с учетом положений Федерального закона от 29 ноября 2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», суд не усматривает, полагая проведение такого исследования нецелесообразным.

С учетом изложенного, принимая во внимание, что ответчик является лицом, причинившим вред здоровью ФИО2, а оказанная потерпевшему медицинская помощь была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» о взыскании с ответчика в пользу истца расходов на лечение потерпевшего в размере 192443 рублей.

Согласно статье 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

В соответствии с указанной нормой процессуального закона с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина, от которой истец при подаче искового заявления был освобожден, в размере 5048 рублей 86 копеек.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковое заявление государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (ИНН <***>) к ФИО1 (№) о взыскании расходов на оплату лечения удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 в пользу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» расходы на оплату лечения потерпевшего ФИО2 в сумме 192443 рублей.

Взыскать с ФИО1 в доход бюджета муниципального образования город-герой Волгоград государственную пошлину в размере 5048 рублей 86 копеек.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня изготовления решения в окончательной форме в апелляционную инстанцию Волгоградского областного суда путем подачи жалобы через Краснооктябрьский районный суд города Волгограда.

Судья Т.В. Земскова

Мотивированный текст решения изготовлен 24 мая 2023 года

Судья Т.В. Земскова