Решение по делу № 2-2244/2023 от 17.08.2023

УИД № 57RS0022-01-2023-001987-98 Производство № 2-2244/2023

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

17 августа 2023 г. г. Орёл

Заводской районный суд г. Орла в составе

председательствующего судьи Соловьевой З.А.,

при секретаре Шебановой Т.Е.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО1 о возмещении стоимости лечения,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее – ТФОМС Орловской области, истец) обратился в суд с иском к ФИО1 (далее – ФИО1, ответчик) о возмещении стоимости лечения, указав, что (дата обезличена) в результате преступных действий ФИО1, ФИО2 (далее– ФИО2) были причинены телесные повреждения. Приговором Заводского районного суда (адрес обезличен) от (дата обезличена) по делу (номер обезличен), ФИО1 был признан виновным в совершении преступлений, предусмотренных ч. 1 ст. 112, ч. 4 ст. 111, ч. 2 ст. 167 Уголовного кодекса Российской Федерации. Пациенту ФИО2 в связи с полученными повреждениями за счет средств обязательного медицинского страхования была оказана: скорая медицинская помощь бюджетным учреждением здравоохранения Орловской области «Станция скорой медицинской помощи» (далее - БУЗ ОО «ССМП»); с (дата обезличена) по (дата обезличена) стационарная медицинская помощь бюджетным учреждением здравоохранения Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (далее - БУЗ ОО «ООКБ»); с (дата обезличена) по (дата обезличена) стационарная медицинская помощь БУЗ ОО «ООКБ»; с (дата обезличена) по (дата обезличена) стационарная медицинская помощь БУЗ ОО «ООКБ»; амбулаторная медицинская помощь БУЗ ОО «ООКБ»; с (дата обезличена) по (дата обезличена) стационарная медицинская помощь БУЗ ОО «ООКБ»; с (дата обезличена) по (дата обезличена) стационарная медицинская помощь БУЗ ОО «ООКБ»; амбулаторная медицинская помощь бюджетным учреждением здравоохранения Орловской области «Новодеревеньковская ЦРБ» (далее - БУЗ ОО «Новодеревеньковская ЦРБ»). (дата обезличена) ФИО2 была оказана СМП фельдшерской выездной бригадой БУЗ ОО «ССМП». В период с (дата обезличена) по (дата обезличена) ФИО2 находился на стационарном лечении в БУЗ ОО «ООКБ». Для расчета стоимости стационарного лечения ФИО2 в БУЗ ОО «ООКБ» для периода с (дата обезличена) по (дата обезличена) применялся тариф по Коду КСГ: st34.001 для медицинский организаций подуровня 3.2 в размере 23 493 руб. 80 коп. исходя из приложения 7 к Тарифному соглашению 2021. В соответствии с п. 2.(дата обезличена), при оплате прерванных случаев госпитализации в условиях круглосуточного и дневного стационара со сроками лечения 3 дня и менее применяется следующий порядок: если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере 30% от утвержденной стоимости КСГ. Исходя из указанных положений, стоимость оказанной медицинской помощи ФИО2 в стационаре БУЗ ОО «ООКБ» составила 7 048 руб. 14 коп. В период с (дата обезличена) по (дата обезличена) ФИО2 находился на стационарном лечении в БУЗ ОО «ООКБ». Для расчета стоимости стационарного лечения ФИО2 в БУЗ ОО «ООКБ» для периода с (дата обезличена) по (дата обезличена) применялся тариф по Коду КСГ: st34.001 для медицинских организаций подуровня 3.2 в размере 24 403 руб. 94 коп. исходя из приложения 7 к Тарифному соглашению 2022. В соответствии с п. 2.16. Порядка оплаты, расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи (далее - Порядок 2022), являющегося приложением 2 к Тарифному соглашению 2022, размер оплаты случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными, составляет при невыполнении хирургического вмешательства и (или) тромболитической терапии: при длительности лечения 3 дня и менее - 30% от стоимости КСГ. Следовательно, стоимость стационарного лечения ФИО2 в БУЗ ОО «ООКБ» в период с (дата обезличена) по (дата обезличена) составила 7 321 руб. 18 коп. В период с (дата обезличена) по (дата обезличена) ФИО2 находился на стационарном лечении в БУЗ ОО «ООКБ». Для расчета стоимости стационарного лечения ФИО2. в БУЗ ОО «ООКБ» для периода с (дата обезличена) по (дата обезличена) применялся тариф по Коду КСГ: st29.013 для медицинских организаций подуровня 3.2 в размере 72 614 руб. 90 коп. исходя из приложения 7 к Тарифному соглашению 2022. В период с (дата обезличена) по (дата обезличена) ФИО2 находился на стационарном лечении в БУЗ ОО «ООКБ». Для расчета стоимости стационарного лечения ФИО2 в БУЗ ОО «ООКБ» для периода с (дата обезличена) по (дата обезличена) применялся тариф по Коду КСГ: st29.009 для медицинских организаций подуровня 3.2 в размере 21 661 руб. 93 коп. исходя из приложения 7 к Тарифному соглашению 2022. В период с (дата обезличена) по (дата обезличена) ФИО2 находился на стационарном лечении в БУЗ ОО «ООКБ». Для расчета стоимости стационарного лечения ФИО2 в БУЗ ОО «ООКБ» для периода с (дата обезличена) по (дата обезличена) применялся тариф по Коду КСГ: st29.013 для медицинских организаций подуровня 3.2 в размере 72 614 руб. 90 коп. исходя из приложения 7 к Тарифному соглашению 2022. (дата обезличена) ФИО2 была оказана амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «ООКБ» врачом челюстно-лицевым хирургом. Согласно приложению 5 к Тарифному соглашению 2022 за оказание амбулаторной медицинской помощи врачом челюстно-лицевым хирургом тариф составляет 257 руб. 16 коп. В период с (дата обезличена) по (дата обезличена) ФИО2 была оказана амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «Новодеревеньковская ЦРБ» врачом хирургом. Согласно приложению 5 к Тарифному соглашению 2022 за оказание амбулаторной медицинской помощи врачом хирургом тариф составляет 995 руб. 75 коп. Общая стоимость оказанной медицинской помощи ФИО2 составила 185 203 руб. 96 коп. Медицинская помощь оказывалась ФИО2 за счет средств обязательного медицинского страхования. Денежные средства за медицинскую помощь были перечислены в полном объеме на счета БУЗ ОО «ССМП», БУЗ ОО «ООКБ» и БУЗ ОО «Новодеревеньковская ЦРБ» в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Таким образом, ТФОМС Орловской области были затрачены денежные средства на оплату лечения ФИО2 в связи с полученными повреждениями в размере 185 203 руб. 96 коп. (дата обезличена) ответчику была направлена претензия с предложением в добровольном порядке возместить указанную выше сумму. Однако до настоящего времени ответа не поступило. В связи с изложенным истец просил суд взыскать с ответчика в его пользу стоимость лечения ФИО2 в размере 185203,96руб.

В судебное заседание истец ТФОМС Орловской области не явился, извещен о месте и времени рассмотрения дела надлежащим образом, в представленном заявлении представитель по доверенности ФИО3 просил суд рассмотреть дело в отсутствие представителя истца.

В судебное заседание ответчик ФИО1 не явился, будучи надлежащим образом извещенным о времени и месте его проведения, об уважительности причин отсутствия не сообщил и об отложении заседания не заявлял.

Судом определено рассмотреть дело в отсутствие ответчика в порядке заочного судопроизводства, полагая, что с учетом конкретных обстоятельств его отсутствие не отразится на полноте исследования обстоятельств дела.

Исследовав доказательства, представленные по делу, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Пунктом 1 статьи 1064 ГК РФ предусмотрено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

В силу ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и штату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные выше договоры заключаются между участниками обязательного медицинского страхования по типовым формам, утвержденным приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ТФОМС Орловской области и Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ТФОМС Орловской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договорам на оказание и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными между ТФОМС Орловской области, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, медицинские организации обязуются оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а соответствующая страховая медицинская организация, в которой застраховано это лицо, обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь. В случаях, когда медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, медицинская организация оказывает медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а ТФОМС Орловской области обязуется оплатить указанную медицинскую помощь.

В соответствии со статьей 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области, утвержден Постановлением Правительства Орловской области от 28.05.2012 № 166 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области».

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2021 год от 15.01.2021 (далее - Тарифное соглашение 2021) разработано и заключено в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области.

Согласно п. 1.10 Тарифного соглашения 2021 оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии медицинской организации.

Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи с учетом методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня/подуровня медицинских организаций:

коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях первого уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) (за исключением медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами);

коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами;

коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях третьего уровня (структурном подразделении) применяется при расчете тарифа на оплату специализированной медицинской помощи медицинскими организациями (структурными подразделениями), оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП). (п.3.2 Тарифного соглашения 2021)

Согласно п. 3 раздела II Тарифного соглашения 2021, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, оплата происходит по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

В соответствии с п. 3.1 Порядка оплаты, расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи (далее - Порядок 2021), являющегося приложением 2 к Тарифному соглашению 2021, в подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи (далее - СМП), оказанной вне медицинской организации, включаются расходы на оплату вызовов СМП, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, за исключением вызовов с проведением тромболитической терапии и вызовов к лицам, застрахованным за пределами Орловской области. Тарифы за выполненный вызов СМП дифференцируются по профилям бригады СМП, осуществившей вызов.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2022 год от 14.01.2022 (далее - Тарифное соглашение 2022) разработано и заключено в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области.

Оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии медицинской организации (пункт 1.10. Тарифного соглашения 2022).

Согласно раздела II Тарифного соглашения 2022, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), оплата происходит за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (далее - КСГ).

Согласно приложению 1 к Тарифному соглашению 2022 БУЗ ОО «ООКБ» относится к подуровням 3.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре в отделениях ВМП и 2.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре в отделениях без ВМП.

Как следует из материалов дела и установлено судом, (дата обезличена) в результате преступных действий ФИО1, ФИО2 были причинены телесные повреждения.

Приговором Заводского районного суда города Орла от (дата обезличена) по делу (номер обезличен), ФИО1 был признан виновным в совершении преступлений, предусмотренных ч. 1 ст. 112, ч. 4 ст. 111, ч. 2 ст. 167 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Пациенту ФИО2 в связи с полученными повреждениями за счет средств обязательного медицинского страхования была оказана:

- скорая медицинская помощь бюджетным учреждением здравоохранения Орловской области «Станция скорой медицинской помощи»,

- с (дата обезличена) по (дата обезличена) стационарная медицинская помощь БУЗ ОО «ООКБ»;

- амбулаторная медицинская помощь БУЗ ОО «ООКБ»;

- с (дата обезличена) по (дата обезличена) стационарная медицинская помощь БУЗ ОО «ООКБ»;

- амбулаторная медицинская помощь бюджетным учреждением здравоохранения Орловской области «Новодеревеньковская ЦРБ» (далее - БУЗ ОО «Новодеревеньковская ЦРБ»).

(дата обезличена) ФИО2 была оказана СМП фельдшерской выездной бригадой БУЗ ОО «ССМП».

Согласно приложению 10 к Тарифному соглашению 2021 тариф для оплаты вызова фельдшерской выездной бригады СМП составляет 2 690 руб. 00 коп.

Согласно п. 2 раздела II Тарифного соглашения 2021, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), оплата происходит за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (далее - КСГ).

Согласно приложению 1 к Тарифному соглашению 2021 БУЗ ОО «ООКБ» относится к подуровням 3.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре в отделениях ВМП и 2.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре в отделениях без ВМП.