Дело №2-1051/2023

№

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

р.п. Любинский 17 октября 2023 года

Любинский районный суд Омской области в составе

председательствующего судьи Акуловой О.В.,

при секретаре судебного заседания Бочкарёвой О.Л.,

с участием прокурора Рашоян Е.К.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело поисковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края к Козловскому Н.А о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ТФОМС Алтайского края обратился в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью. Просит взыскать с ФИО1 в пользу субъекта Российской Федерации – Алтайского края в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края – 60 594,01 руб..

В судебном заседании представитель ТФОМС Алтайского края Представитель№1 участия не принимала, просила рассмотреть дело в ее отсутствие. Заявленные требования поддержала по основаниям, изложенным в иске, просила их удовлетворить.

Ответчик ФИО1 в судебном заседании при надлежащем извещении участия не принимал, ходатайств и возражений не представил.

Согласно ч.1 ст.233 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, в случае неявки в судебное заседание ответчика, извещенного о времени и месте судебного заседания, не сообщившего об уважительных причинах неявки и не просившего о рассмотрении дела в его отсутствие, дело может быть рассмотрено в порядке заочного производства.

В соответствии со ст.ст.233-237 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд определил рассмотреть дело в судебном заседании в порядке заочного производства.

Суд счел возможным рассмотреть дело при данной явке.

Выслушав прокурора, полагавшего заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу пункта 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 37 Федерального закона от 29.11.201 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон).

Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1 данного федерального закона).

Согласно пункту 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ для целей указанного федерального закона используются следующие основные понятия:

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по её оплате медицинской организации (пункт 5 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Застрахованное лицо – физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с данным федеральным законом (пункт 7 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий 7 бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 12 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (пункт 1 статьи 13 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (пункт 3 статьи 13 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Застрахованные лица имеют право на: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Расходы, осуществленные в соответствии с федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжёлого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (пункт 1 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы 8 качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (пункт 2 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (пункт 5 статьи 31 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, указанным федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации (пункт 1 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (пункт 2 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ).

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу (подпункт 11 пункта 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ). В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Из приведенных выше нормативных положений следует, что в рамках обязательного медицинского страхования, представляющего собой систему создаваемых государством мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая (в том числе при причинении вреда здоровью застрахованного лица) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, обязательства по оплате медицинской помощи исполняются территориальным органом Фонда обязательного медицинского страхования.

В свою очередь, территориальный орган Фонда обязательного медицинского страхования, управляющий средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, с целью возмещения понесенных им расходов имеет право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда.

В силу п.4.1 Методических рекомендаций «Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц», утвержденных Федеральным фондом ОМС ДД.ММ.ГГГГ №-и, исчисление размера затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим гражданам в результате противоправных действий юридических и физических лиц, осуществляется территориальным фондом ОМС или страховой медицинской организацией.

Величина затрат, подлежащих возмещению, определяется как сумма прямых и косвенных расходов, которые оплачены из средств обязательного медицинского страхования за диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию пострадавших граждан от противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с заключенным договором обязательного медицинского страхования (п.4.2 Методических рекомендаций).

Как следует из материалов дела, вступившим в законную силу приговором Рубцовского городского суда Алтайского края от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.114 Уголовного кодекса Российской Федерации, в отношении ФИО4

В соответствии с п.4 ст.61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

То есть, преюдициальными для гражданского дела являются выводы приговора только по двум вопросам: имели ли место сами действия и совершены ли они данным лицом. Иные факты, содержащиеся в приговоре суда, преюдициального значения не имеют.

Из правовой позиции, изложенной в п.8 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № от ДД.ММ.ГГГГ «О судебном решении» следует, что в силу положений ч.4 ст.61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях деяний лица, в отношении которого вынесен приговор, лишь по вопросам о том, имели ли место эти действия (бездействие) и совершены ли они данным лицом. Исходя из этого суд, принимая решение по иску, вытекающему из уголовного дела, не вправе входить в обсуждение вины ответчика, а может разрешать вопрос лишь о размере возмещения. В решении суда об удовлетворении иска, помимо ссылки на приговор по уголовному делу, следует также приводить имеющиеся в гражданском деле доказательства, обосновывающие размер присужденной суммы.

Приговором установлено, что в период времени с 23 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ до 00 часов 22 минут ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и ФИО4, находящимся в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, во дворе дома по адресу: <адрес> произошел конфликт, в ходе которого действиями ФИО1 потерпевшему ФИО4 причинены телесные повреждения: колото-резаная рана на передней брюшной стенке в области эпигастрия, раневые каналом направленная спереди назад, сверху вниз, проникающая в брюшную полость с повреждением левой доли печени, которая причинила тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни; колото-резаные раны в области нижней трети левого предплечья (4), которые как в совокупности, так и каждая рана в отдельности причинения легкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья на срок не свыше 3 недель.

Таким образом, обвинительный приговор суда в отношении ФИО1 в настоящее время вступил в законную силу.

Вопрос о возмещении вреда ТФОМС Алтайского края в рамках названного уголовного дела не рассматривался.

На основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных между ТФОМС, ООО «Страховая Медицинская Компания РЕСО-Мед», ООО «Капитал Медицинское страхование» и КГБУЗ «Городская больница «1, <адрес>», медицинская помощь, оказанная данным медицинским учреждением потерпевшему ФИО4 была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования за лечение стационарно с 31 июля по ДД.ММ.ГГГГ в размере 60 594,01 руб., по согласованным в установленном порядке тарифам.

Из взаимосвязанных положений ч.6 ст.14, ст.19, ч.ч.3 и 6 ст.28 и ч.1 ст.38 Федеральном законе от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» следует, что оплата за оказанную медицинскими организациями в рамках ОМС медицинскую помощь осуществляется страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, поступающих на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования из Федерального фонда и территориальных фондов ОМС, являющихся средствами Фонда ОМС.

Исходя из указанных норм права расходы по оказанию медицинской помощи произведены за счет целевых средств, полученных от ТФОМС Алтайского края, в связи с чем, последнее имеет право на возмещение от лица, причинившего вред здоровью застрахованного лица, таких расходов.

Представленный расчет расходов на лечение ФИО4 проверен судом, признан обоснованным и арифметически верным.

Таким образом, суд полагает, что заявленные исковые требования подлежат удовлетворению.

В силу ст.103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в размере 2 018 рублей.

Руководствуясь ст.ст.194-199, 233-237 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края удовлетворить.

Взыскать с Козловского Н.А (<данные изъяты> в пользу субъекта Российской Федерации – Алтайского края в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края расходы на оплату оказанной медицинской помощи в размере 60 594 (Шестьдесят тысяч пятьсот девяносто четыре) рубля 01 копейка.

Взыскать с Козловского Н.А (<данные изъяты>) в доход бюджета Любинского муниципального района государственную пошлину в размере 2 018 рублей.

Ответчик вправе подать в Любинский районный суд Омской области заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в Омский областной суд через Любинский районный суд Омской области в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в Омский областной суд через Любинский районный суд Омской области в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, – в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья О.В. Акулова

Мотивированное решение изготовлено 24.10.2023