Решение по делу № 2-113/2023 от 31.05.2023

22RS0044-01-2023-000114-91 Дело № 2-113/2023

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Рубцовск 31 мая 2023 года

Рубцовский районный суд Алтайского края в составе:

председательствующего судьи Сорокиной Е.Г.,

при секретаре Лагуновой Н.Н.,

с участием прокурора Журавлевой А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-113/2023 по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

Истец ООО «Капитал медицинское страхование» обратилось в суд с указанным исковым заявлением, в котором просит взыскать с ФИО1 в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» денежные средства, затраченные на лечение ФИО2, в размере 64 093 руб. 99 коп., а также сумму уплаченной истцом государственной пошлины в размере 2 122 руб. 82 коп.

В обоснование заявленных требований указало на то, что приговором Рубцовского городского суда Алтайского края от 8 апреля 2021 года по делу № 1-238/2021 ФИО1 была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ.

Согласно установленным судом обстоятельствам в результате действий ФИО1 ФИО2 причинен вред здоровью.

Гражданин ФИО2 является застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал медицинское страхование» (далее - ООО «Капитал МС», страховой полис № от ДД.ММ.ГГГГ.

В результате противоправных действий ответчика, ФИО2, был вынужден обратится за медицинской помощью в медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, где получил медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования по установленным тарифам на сумму 104092,32 руб. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон)).

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией (далее -. СМО). Согласно условиям пункта 4.5. данного договора фонд перечисляет СМО целевые средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования. СМО в свою очередь направляет полученные целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 2.11. договора о финансовом обеспечении ОМС). Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития от 09.09.2011г. № 1030н.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между ТФОМС, СМО и медицинскими организациями, реализующими территориальную программу ОМС. Согласно условиям данного договора медицинские организации оказывают застрахованным гражданам бесплатную медицинскую помощь, которую СМО оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Форма данного, типового договора утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020г. № 1417н.

В связи с чем, на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного ООО «Капитал МС» с Краевым бюджетным учреждением здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи, г. Рубцовск» медицинская помощь, оказанная данным медицинским учреждением потерпевшему ФИО2, была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования за вызов бригады скорой помощи 01.01.2021 года в размере 3367,00 рубля по согласованным в установленном порядке тарифам.

На основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного ООО «Капитал МС» с КГБУЗ «Городская больница №1 г. Рубцовск», медицинская помощь, оказанная данным медицинским учреждением потерпевшему ФИО2, была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования за стационарное лечение в период с 01.01.2021г. по 29.01.2021г. в размере 100003,32 руб. по согласованным в установленном порядке.

На основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного ООО «Капитал МС» с КГБУЗ «Городская больница №3 г. Рубцовск», медицинская помощь, оказанная данным медицинским учреждением потерпевшему ФИО2, была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования за обращение по поводу заболевания к врачу-хирургу в период с 02.02.2021г. по 19.02.2021 г. на сумму 725,00 руб.

В соответствии со статьей 31 Федерального закона расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее -медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Согласно данным электронного реестра счетов КГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи, г. Рубцовск» была предъявлена к оплате медицинская помощь, оказанная ФИО2, 01.01.2021 г. за вызов бригады скорой помощи с диагнозом по МКБ-10 - S71.1 (Открытая рана бедра).

КГБУЗ «Городская больница № 1, г.Рубцовск» в страховую медицинскую организацию была предъявлена к оплате медицинская помощь, оказанная ФИО2 АЛ. в период с 01.01.2021г. по 29.01.2021г. в травматологическом отделении с диагнозом по МКБ-10 - S75.9 (Травма неуточненного кровеносного сосуда на уровне тазобедренного сустава).

КГБУЗ «Городская больница №3, г.Рубцовск» в страховую медицинскую организацию была предъявлена к оплате медицинская помощь, оказанная ФИО2 в период с 02.02.2021г. по 19.02.2021г. с диагнозом по МКБ-10 - S71.1 (Открытая рана бедра).

В соответствии с тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования, заключенным в соответствии с ч.2 ст.30 Федерального закона, стоимость единицы объема медицинской помощи, оказанной в КГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи, г. Рубцовск» за вызов бригады скорой помощи составляла 3367,0 руб.

Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях стационара, осуществлялась по системе клинико-статистических групп. В соответствии с тарифным соглашением стоимость одного случая госпитализации в стационаре КГБУЗ «Городская больница №1 г. Рубцовск» определялась по следующей формуле:

CCсл = БС х КЗксг х КУСмо,

где БС - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи была равна 26904,32 руб.,

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по конкретной клинико-статистической группе, установленный для стационарной помощи (для KCrst25.010 «Операции на суставах» был равен 4,13),

КУСмо - интегрированный коэффициент уровня оказания стационарной помощи, установленный для конкретной медицинской организации (для КГБУЗ «Городская больница №1, г. Рубцовск» = 0,9).

Таким образом, стоимость случая оказания медицинской помощи ФИО2 в КГБУЗ «Городская больница №1 г. Рубцовск» в период с 01.01.2021 г. по 29.01.2021 г. составила 26904,32 * 4,13 *0,9 = 100003,32 руб.

Стоимость единицы объема медицинской помощи оказанной в КГБУЗ «Городская больница №3 г. Рубцовск» - обращение по поводу заболевания к врачу-хирургу согласно тарифного соглашения равно - 725,00 руб.

С целью проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи застрахованному ФИО2 была запрошена первичная медицинская документация.

На запрос карты вызова скорой медицинской помощи, от КГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи, г. Рубцовск» получен ответ за № 723 от 21.09.2022 года, о невозможности предоставления первичной медицинской документации, так как карты вызова в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития № 942 от 02.12.2009 года хранятся в течение года.

По результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи в КГБУЗ «Городская больница №1 г.Рубцовск» выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, оплата уменьшена на сумму 40001,33 руб. по Заключению № от 28.10.2022г..

По результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи в КГБУЗ «Городская больница №3 г.Рубцовск» нарушений не выявлено.

Итого общая сумма за лечение составила 64093,99 руб. (60001,99 руб. +3367,00 руб.+725,00 руб.).

В соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оплата медицинских услуг, оказанных медицинской организацией, осуществлялась ежемесячно на основании предъявленных больницей счетов и реестров счетов, которые содержали сведения о пролеченных больных за отчетный период и формировались с 1-го по последнее число каждого месяца. Оплата оказанных медицинских услуг осуществлялась в форме авансового платежа и окончательного расчета по итогам каждого календарного месяца по платежным документам, содержащим общую сумму перечисленных средств за все медицинские услуги, оказанные больницей за месяц, без указания в них списка пролеченных больных.

Обязанность ответчика ФИО1 по возмещении причиненного вреда здоровью потерпевшего ФИО2 возникает в силу норм статьи 1064 ГК РФ. Поскольку оплата расходов, связанных с предоставлением ФИО2 медицинской помощи, необходимой им вследствие причинения вреда здоровью противоправными действиями ФИО1 произведена за счет государственных средств обязательного медицинского страхования, то у ООО «Капитал МС» в соответствии со ст. 15, ч.1 ст. 1081 ГК РФ, ч.2 ст.31 Федерального закона возникает право обратного требования (регресса) к ответчику ФИО1 реального ущерба в размере фактически понесенных расходов на лечение потерпевшего в сумме 64093 руб. 99 коп. по установленным тарифам.

Согласно части 4 статьи 31 Федерального закона страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 указанной статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование возмещения судебных издержек.

Представитель истца ООО «Капитал медицинское страхование» в судебном заседании отсутствовал. Извещался о дате и времени судебного заседания в надлежащем порядке. Требования иска не изменял. Просил рассмотреть дело в своё отсутствие.

Ответчик ФИО1 в судебном заседании отсутствовала. Извещалась о дате и времени судебного заседания в надлежащем порядке. Возражения на иск не представила.

Суд, счёл возможным рассмотреть дело в отсутствие сторон, что не противоречит положениям статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав и оценив представленные доказательства, а также заслушав заключение прокурора, полагавшего возможным удовлетворить иск, суд находит иск подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В судебном заседании установлено, что приговором Рубцовского городского суда Алтайского края от 8 апреля 2021 года по делу № 1-238/2021 ФИО1 была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ.

Согласно установленным судом обстоятельствам в результате действий ФИО1 ФИО2 причинен вред здоровью.

Гражданин ФИО2 является застрахованным в страховой медицинской организации ООО «Капитал медицинское страхование», страховой полис № от ДД.ММ.ГГГГ.

В результате противоправных действий ответчика, ФИО2, был вынужден обратится за медицинской помощью в медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, где получил медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования по установленным тарифам на сумму 104 092 руб. 32 коп. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ)).

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией (далее - СМО). Согласно условиям пункта 4.5. данного договора фонд перечисляет СМО целевые средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования. СМО в свою очередь направляет полученные целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 2.11. договора о финансовом обеспечении ОМС). Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждена приказом Минздравсоцразвития от 09.09.2011г. № 1030н.

В связи с чем, на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного ООО «Капитал МС» с Краевым бюджетным учреждением здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи, г. Рубцовск» медицинская помощь, оказанная данным медицинским учреждением потерпевшему ФИО2, была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования за вызов бригады скорой помощи 01.01.2021 в размере 3 367 руб. по согласованным в установленном порядке тарифам.

На основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного ООО «Капитал МС» с КГБУЗ «Городская больница №1 г. Рубцовск», медицинская помощь, оказанная данным медицинским учреждением потерпевшему ФИО2, была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования за стационарное лечение в период с 01.01.2021 по 29.01.2021 в размере 100 003 руб. 32 коп. по согласованным в установленном порядке.

В соответствии со статьей 31 Федерального закона № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее -медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Согласно данным электронного реестра счетов КГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи, г. Рубцовск» была предъявлена к оплате медицинская помощь, оказанная ФИО2, 01.01.2021 за вызов бригады скорой помощи с диагнозом по МКБ-10 - S71.1 (Открытая рана бедра).

КГБУЗ «Городская больница № 1, г.Рубцовск» в страховую медицинскую организацию была предъявлена к оплате медицинская помощь, оказанная ФИО6 в период с 01.01.2021 по 29.01.2021 в травматологическом отделении с диагнозом по МКБ-10 - S75.9 (Травма неуточненного кровеносного сосуда на уровне тазобедренного сустава).

КГБУЗ «Городская больница №3, г.Рубцовск» в страховую медицинскую организацию была предъявлена к оплате медицинская помощь, оказанная ФИО2 в период с 02.02.2021 по 19.02.2021 с диагнозом по МКБ-10 - S71.1 (Открытая рана бедра).

CCсл = БС х КЗксг х КУСмо,

где БС - базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи была равна 26904,32 руб.,

Таким образом, стоимость случая оказания медицинской помощи ФИО2 в КГБУЗ «Городская больница №1 г. Рубцовск» в период с 01.01.2021 по 29.01.2021 составила 26904,32 * 4,13 *0,9 = 100 003 руб. 32 коп.

На запрос карты вызова скорой медицинской помощи, от КГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи, г. Рубцовск» получен ответ за № 723 от 21.09.2022, о невозможности предоставления первичной медицинской документации, так как карты вызова в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития № 942 от 02.12.2009 года хранятся в течение года.

По результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи в КГБУЗ «Городская больница №1 г.Рубцовск» выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, оплата уменьшена на сумму 40 001 руб. 33 коп. по Заключению № от 28.10.2022.

Итого общая сумма за лечение составила 64 093 руб. 99 коп. (60 001 руб. 99 коп. +3 367 руб.+725 руб.).

Обязанность ответчика ФИО1 по возмещении причиненного вреда здоровью потерпевшего ФИО2 возникает в силу норм статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации. Поскольку оплата расходов, связанных с предоставлением ФИО2 медицинской помощи, необходимой им вследствие причинения вреда здоровью противоправными действиями ФИО1 произведена за счет государственных средств обязательного медицинского страхования, то у ООО «Капитал МС» в соответствии со статьёй 15, части 1 статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации, части 2 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ возникает право обратного требования (регресса) к ответчику ФИО1 реального ущерба в размере фактически понесенных расходов на лечение потерпевшего в сумме 64 093 руб. 99 коп. по установленным тарифам.

Согласно части 4 статьи 31 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 указанной статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование возмещения судебных издержек.

На основании вышеизложенного, учитывая, что ответчиком в судебное заседание в соответствии со статьёй 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, не представлено доказательств того, вышеуказанная задолженность возвращена истцу, суд приходит к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объёме.

Согласно статье 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесённые по делу судебные расходы. В силу чего, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию расходы по уплате государственной пошлины в сумме 2 122 руб. 82 коп.

Руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» удовлетворить в полном объёме.

Взыскать с ФИО1 (ИНН: №) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН: <***>) денежные средства, затраченные на лечение ФИО2, в размере 64 093 руб. 99 коп., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 2 122 руб. 82 коп.

Решение может быть обжаловано в Алтайский краевой суд через Рубцовский районный суд Алтайского края в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Председательствующий Е.Г. Сорокина

Мотивированное решение изготовлено 31.05.2023.