Решение по делу № 2-1619/2025 от 10.04.2025

Производство №2-1619/2025

УИД 67RS0003-01-2025-000518-56

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

10 апреля 2025 года г. Смоленск

Промышленный районный суд г. Смоленска

в составе:

председательствующего судьи Свободниковой И.М.,

при помощнике судьи Левенковой Т.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению Акционерного общества «Зетта Страхование» об отмене решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг,

УСТАНОВИЛ:

АО «Зетта Страхование» обратилось в суд с заявлением об оспаривании решения финансового уполномоченного, указав в обоснование требований, что решением финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг ФИО2 от 23.01.2025 года № требования ФИО3 удовлетворены частично. С АО «Зетта Страхование» (ранее ООО «Зетта Страхование») в пользу ФИО3 взыскано страховое возмещение в размере 300 000 руб.

Указанное решение АО «Зетта Страхование» полагает принятым с нарушении норм материального права правовых оснований для взыскания страхового возмещения не имеется, поскольку от имени застрахованного на основании доверенности действовало иное лицо – ФИО1 Кроме того, заявитель нарушил срок обращения к страховщику с заявлением о наступлении страхового случая, то есть обратился спустя 7 месяцев после произошедшего события. При проверке произошедшего события страховая компания установила, что ФИО3 был застрахован по аналогичному риску в 10 страховых компаниях, где зарегистрированы обращения по аналогичным травмам. На письменное уведомление от страховщика о проведении медицинского освидетельствования с целью установления объективной картины произошедшего, ФИО4 никак не прореагировал, на прием к врачу травматологу-ортопеду не обратился. Вместе с тем, решением финансового уполномоченного взыскано страховое возмещение в размере 300000 руб. Размер страховой суммы рассчитан финансовым уполномоченным неправомерно, поскольку по условиям страхования в отношении ФИО3 обоснованный итоговый размер страховой суммы должен составлять 270000 руб. Просит суд признать незаконным и отменить решение финансового уполномоченного от 23.01.2025 года N° №, признать недопустимым доказательством медицинскую экспертизу, назначенную финансовым уполномоченным.

Представитель заявителя АО «Зетта Страхование» в судебное заседание не явился, извещен о времени и месте рассмотрения дела, просил рассмотреть дело в их отсутствие.

Представитель финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования ФИО2 – ФИО5 в судебном заседании пояснила, что решение от 23.01.2025 года N° № законно и обосновано, поскольку потребитель представил медицинские документы о полученной травме, справку МСЭ об установлении инвалидности 3 группы. Соответственно требование о прохождении дополнительного медицинского освидетельствования несостоятельно. Представитель заинтересованного лица просил отказать в удовлетворении требований финансовой компании.

Заинтересованное лицо ФИО3, извещенный о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, обеспечил явку своего представителя по доверенности ФИО6, который возражал против удовлетворения заявленных требований, указав, что решение финансового уполномоченного законное и обоснованное. Просил в удовлетворении требований заявителя отказать.

Выслушав явившихся лиц, исследовав материалы дела, приходит к следующему.

Согласно ст. 1 Федерального закона от 04.06.2018 г. № 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" настоящий Федеральный закон в целях защиты прав и законных интересов потребителей финансовых услуг определяет правовой статус уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг (далее - финансовый уполномоченный), порядок досудебного урегулирования финансовым уполномоченным споров между потребителями финансовых услуг и финансовыми организациями, а также правовые основы взаимодействия финансовых организаций с финансовым уполномоченным.

В соответствии с частью 1 статьи 22 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" решение финансового уполномоченного должно быть обоснованным и соответствовать требованиям Конституции Российской Федерации, федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, нормативных актов Банка России, принципам российского права, в том числе добросовестности, разумности и справедливости.

В случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 26 этого же Закона).

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

На основании пункта 3 статьи 940 ГК РФ страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

В пункте 1 статьи 944 ГК РФ указано, что при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Существенными признаются, во всяком случае, обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

В судебном заседании установлено, что 31.07.2022 между ФИО3 и Финансовой организацией заключен договор страхования от несчастных случаев «Экспресс помощь» программа «Оптима» № (далее - Договор страхования) со сроком страхования 12 месяцев с 10.08.2022 по 09.08.2023.

Договор страхования заключен на основании правил страхования от несчастных случаев и болезней от 02.04.2019 (далее - Правила страхования).

В соответствии с Договором страхования застрахован пакет рисков «Классический»: Смерть Застрахованного в результате несчастного случая, Постоянная полная или частичная утрата застрахованным общей трудоспособности в результате несчастного случая с установлением 1,2 или 3 группы инвалидности, Причинение застрахованному телесных повреждений.

Страховая сумма по Договору страхования установлена в размере 500 000 рублей 00 копеек, размер страховой премии составил 5 000 рублей 00 копеек.

Согласно разделу VI протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина № от 23.08.2023 анамнез заболевания и жизни: 13.03.2023 на тыл правой кисти упало бревно при работе с деревом (в быту). Получил <данные изъяты>. Стационарное лечение с 13.03.2023 по 24.03.2023 в травматологическом отделении КБСМП. 20.03.2023 проведена закрытая <данные изъяты> 2<данные изъяты> от 02.06.2023 - <данные изъяты>. С 13.03.2023 <данные изъяты> Направляется на МСЭ для определения группы инвалидности.

Согласно справке ФКУ «ГБ МСЭ по Смоленской области» серии № от 23.08.2023, 17.08.2023 Заявителю впервые установлена инвалидность <данные изъяты>

в адрес Финансовой организации от ФИО3 поступило заявление о страховой выплате по Договору страхования в связи с получением Заявителем травмы от 13.03.2023 и установлением инвалидности в связи с полученной травмой.

Финансовая организация письмом от 26.10.2023 направила запрос в <данные изъяты> о предоставлении информации в отношении обращений Заявителя в медицинское учреждение.

Финансовая организация письмом уведомила ФИО3 о необходимости прохождения медицинского освидетельствования в объеме консультации травматолога-ортопеда и исследования (рентген / КТ / МРТ) в многопрофильном медицинском центре «<данные изъяты>».

в Финансовую организацию от ФИО3 поступила досудебная претензия о выплате страхового возмещения по Договору страхования.

Финансовая организация письмом от 12.12.2023 уведомила ФИО3 о необходимости прохождения медицинского освидетельствования травматолога-ортопеда в многопрофильном медицинском центре «<данные изъяты>».

Финансовая организация письмом от 06.02.2024 уведомила ФИО3 о том, что в связи с отказом в прохождении Заявителем медицинского освидетельствования Финансовая организация возвращает заявление на страховую выплату.

Рассмотрев предоставленные ФИО3 и Финансовой организацией документы, Финансовый уполномоченный считал, что требование Заявителя подлежало удовлетворению, ввиду чего постановил решение: Решением финансового уполномоченного от 23.01.2025 года N° № постановлено:

«требование ФИО3 к АО «Зетта Страхование» о взыскании страховой выплаты по договору добровольного страхования жизни удовлетворить частично.

Взыскать с АО «Зетта Страхование» в пользу ФИО3 страховую выплату в размере 300 000 (триста тысяч) рублей 00 копеек.

Решение вступает в силу по истечении десяти рабочих дней после даты

его подписания.».

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.

В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В соответствии с пунктом 1.5 Правил страхования страховой случай - совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу (выгодоприобретателю).

В соответствии с Договором страхования застрахован пакет рисков «Классический»: Смерть Застрахованного в результате несчастного случая, Постоянная полная или частичная утрата Застрахованным общей трудоспособности в результате несчастного случая с установлением 1, 2 или 3 группы инвалидности, Причинение Застрахованному телесных повреждений.

Согласно пункту 5.2 Правил страхования, если страховая сумма устанавливается по договору в целом, страховая сумма по каждому риску считается установленной в размере страховой суммы по договору. При этом размер страховых выплат ограничен величиной страховой суммы по договору, страховые суммы по рискам не суммируются.

Согласно пункту 8.3 Правил страхования при обращении за страховой выплатой страхователь (застрахованный, выгодоприобретатель) обязан предоставить страховщику:

письменное заявление о страховом случае с подробным описанием и указанием всех известных страхователю обстоятельств произошедшего события; экземпляр договора страхования (страхового полиса/ сертификата), а также документы, подтверждающие оплату страховой премии;

документы, идентифицирующие физическое лицо в качестве застрахованного лица, а именно: паспорт / иной документ, удостоверяющий личность застрахованного лица; выписку из штатного расписания на дату наступления страхового случая (в случае страхования лиц, указанных в штатном расписании), договор страхования (полис страхования / иные носители информации);

документы компетентных органов, подтверждающие факт, причины и

обстоятельства произошедшего события: копию протокола органов

внутренних дел; акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (в случае производственной травмы), и/или копию акта расследования несчастного случая по пути на работу / с работы, заверенную отделом кадров (в случае, если событие произошло по пути на работу / с работы); копию трудовой книжки с письменного согласия застрахованного, копию приказа о

приеме на работу, копию трудового договора с письменного согласия застрахованного;

выписку из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного;

документы, подтверждающие личность и полномочия лица, обратившегося к страховщику с заявлением о получении страховой выплаты (выгодоприобретателя, страхователя, застрахованного лица, или их представителей), а также получателя страховой выплаты (если получателем страховой выплаты не является лицо, обратившееся к страховщику с заявлением на страховую выплату); документы, подтверждающие личность застрахованного лица;

в случае постоянной полной или частичной утраты трудоспособности (установление III группы инвалидности), временной нетрудоспособности застрахованного, госпитализации, причинения телесных повреждений, проведения хирургических операций в том числе предоставляются: официальные заключения медицинских учреждений, медицинских экспертных комиссий, описывающие вид и степень всех повреждений, подтверждающие факт несчастного случая или болезни с указанием точного диагноза и сроков лечения; выписки из истории болезни, амбулаторной карты, эпикриз, листок нетрудоспособности и/или справку из травмпункта.

В соответствии с пунктом 8.4 Правил страхования в случае неполноты сведений, содержащихся в представленных страхователем (застрахованным, выгодоприобретателем) документах, для признания заявленного события страховым случаем и определения размера страховой выплаты, страховщик вправе запросить у страхователя (застрахованного, выгодоприобретателя) иные документы, предварительно согласованные со страхователем (застрахованным), в том числе прохождение медицинского обследования в объеме, определенном страховщиком. В случае отказа застрахованного пройти медицинское обследование или предоставить страховщику медицинскую и иную документацию, произошедшее событие не признается страховым случаем.

В соответствии с пунктом 8.5.2 Правил страхования при наступлении страхового случая по риску, указанному в пункте 4.1.2. «Постоянная полная или частичная утрата Застрахованным общей трудоспособности с установлением инвалидности», - в соответствии с установленной группой инвалидности страховая выплата производится:

I группа - в размере 100 % общей страховой суммы (лимита ответственности) по данному страховому риску, установленной для Застрахованного;

II группа - в размере страховой суммы, равной 80% от общей страховой суммы (лимита ответственности) по данному страховому риску, установленной для Застрахованного;

III группа - в размере страховой суммы, равной 60% от общей страховой суммы (лимита ответственности) по данному страховому риску, установленной для Застрахованного.

В соответствии с пунктом 8.5.5 Правил страхования при наступлении страхового случая по риску, указанному в пункте 4.1.5. «Причинение Застрахованному телесных повреждений», - в соответствующем проценте от страховой суммы (лимита ответственности) по данному страховому риску согласно Таблицам размеров страховых выплат (Приложения № 4 - 8 к Правилам страхования), указанным в договоре страхования. Страховая выплата производится строго по перечню событий, перечисленных в таблицах размеров страховых выплат, указанных в настоящем пункте.

ФИО3 в страховую компанию АО «Зетта Страхование» представлены медицинские документы, также заявителем истребованы из медучреждений сведения о произошедшем событии, в том числе протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина № № от 23.08.2023, справка ФКУ «ГБ МСЭ по Смоленской области» серии № от 23.08.2023, 17.08.2023.

09.10.2023 в адрес Финансовой организации от Заявителя поступило заявление о страховой выплате по Договору страхования в связи с получением Заявителем травмы от 13.03.2023 и установлением инвалидности в связи с полученной травмой.

Финансовая организация отказала в признании заявленного события от 13.03.2023 страховым случаем в связи с отказом в прохождении Заявителем медицинского освидетельствования по направлению Финансовой организации.

Проанализировав предоставленные ФИО3 и Финансовой организацией документы, а также выводы экспертного заключения ООО «Калужское экспертное бюро» № от 13.01.2025, подготовленного по инициативе Финансового уполномоченного, Финансовый уполномоченный верно пришел к выводу о том, что предоставленных ФИО3 в Финансовую организацию документов медицинских учреждений достаточно для принятия решения о наступлении страхового случая по Договору страхования без дополнительного освидетельствования в медицинском учреждении по направлению Финансовой организации, в связи с чем у АО «Зетта Страхование» возникла обязанность по выплате страхового возмещения по заявленному событию.

Доводы о незаконности и необоснованности решения Финансового уполномоченного, изложенные в тексте искового заявления не основаны на положениях действующего законодательства, соответственно не могут служить основанием для отмены решения.

Имеющиеся у ФИО3 повреждения соответствуют следующим пунктам Таблицы размеров страховых выплат:

6.а) Повреждение, перерыв нервов, нервных сплетений: травматический неврит, частичный разрыв нервов, перерыв двух и более пальцевых нервов, полный перерыв нервных стволов непредусмотренной здесь и далее локализации, размер страховой выплаты - 3 %;

49.в) Повреждения кисти на уровне пястных костей, и пальцев: переломы двух-трех костей, размер страховой выплаты - 5 %;

50.6) Оперативные вмешательства на верхней конечности, независимо от их числа: на нервах, мышцах, сухожилиях, капсулах, связках, костях кисти и пальцев, ключицы, отростках костей, размер страховой выплаты - 3 %.

Вместе с тем, расчет страхового возмещения согласно правилам страхования следующий:

Страховая сумма 500 000 руб., установленная договором является уменьшаемой. До спорного обращения, ФИО3 обращался за выплатой по событию 07.09.2022 г., в его пользу была произведена выплата страхового возмещения в размере 50 000 руб. в соответствии с пп(и) 00-00034063 от 06.03.2023 г.

Соответственно на момент второго события страховая сумма составила 450 000 руб. (500 000 - 50 000 = 450 000 руб.).

Размер страхового возмещения в случае установления инвалидности составит 270 000 руб. (450 000 * 60% = 270 000 руб.)

Поскольку суд установил, что решение финансового уполномоченного необоснованно в части размера страхового возмещения, решение подлежит изменению. С АО «Зетта Страхование» надлежит взыскать страховое возмещение в размере 270000 руб.

Анализируя материалы дела в совокупности, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении требования заявителя об отмене решения уполномоченного по правам

потребителей финансовых услуг в сфере страхования № № от 23.01.2025.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении требований АО «Зетта Страхование» об отмене решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО2 № № от 23.01.2025 отказать.

Решение финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО2 № в части взысканного страхового возмещения изменить, уменьшив размер до 270 000 (двести семьдесят тысяч) руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Смоленский областной суд в течение месяца со дня составления мотивированного решения путем подачи апелляционной жалобы через Промышленный районный суд города Смоленска.

Решение в мотивированной форме составлено 24.04.2025.

Судья И.М. Свободникова