Дело №2-2982/2022

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

08 июня 2023 года г.Хабаровск

Центральный районный суд г.Хабаровска в составе:

председательствующего судьи Бабушкина А.Д.,

при секретаре Рыжковой К.А.,

с участием представителя ответчика АО «СК «СОГАЗ-Мед» ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО3 к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «<адрес> больница» министерства здравоохранения <адрес> о взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов,

УСТАНОВИЛ:

ФИО3 обратилась в суд с иском к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», КГБУЗ «<адрес> больница» министерства здравоохранения <адрес> о взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов.

В обоснование иска указано, что истица является дочерью ФИО5, которая получала медицинские услуги по полису ОМС в поликлинике <адрес>, являющейся структурным подразделением КГБУЗ «<адрес> больница» министерства здравоохранения <адрес> ДД.ММ.ГГГГ по телефону была вызвана бригада скорой медицинской помощи по поводу резкого ухудшения состояния здоровья ФИО5 Прибывшая фельдшер ФИО6 не оказала помощь пациентке, неверно поставила диагноз бронхит, хотя у ФИО5 случился инфаркт. ДД.ММ.ГГГГ в ФИО4 прибыла бригада СМП в составе фельдшера ФИО8, которая не оказала медицинскую помощь больной, а в 16:09 наступила смерть ФИО5 После произошедших события истца обратилась в региональный ФОМС по поводу проведение экспертизы, проведение которой было поручено АО «СК «СОГАЗ-Мед». Однако ввиду отказа в предоставлении медицинских документов КГБУЗ «<адрес> больница» министерства здравоохранения <адрес> проведение экспертизы стало невозможным. Считает, что действиями ответчиков истцу причинен моральный вред.

С учетом уточнения исковых требований просит взыскать с КГБУЗ «<адрес> больница» министерства здравоохранения <адрес> компенсацию морального вреда в размере 10 000 рублей, судебные расходы в размере 741 рубль.

Истица, представитель ответчика КГБУЗ «<адрес> больница» министерства здравоохранения <адрес>, представитель третьего лица ХК ФОМС в суд не явились. О времени и месте рас смотрения дела уведомлены своевременно, надлежащим образом. Ходатайствовали о рассмотрении дела в их отсутствие. Представитель ХК ФОМС направил в суд отзыв на исковое заявление.

С учетом требований ст.167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Представитель АО «СК «СОГАЗ-Мед» в судебном заседании на согласилась с исковыми требованиями ссылаясь на письменные возражения, указала, что на сегодняшний день экспертиза, о которой заявляла истица, проведена, лечебным учреждением предоставлены документы по повторному требованию страховой компании.

Заслушав представителя ответчика, изучив и оценив представленные доказательства по делу в их совокупности, суд приходит к следующему.

Судом установлено и следует из материалов дела, что в соответствии с частями 1, 2, 4 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации на страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС возложена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч.6 ст.40 Закона об ОМС).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлены приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».

В соответствии с пподп.1 п.35 Порядка №231н при получении жалобы от застрахованного или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации проводится внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи.

ДД.ММ.ГГГГ в адрес ХК ФОМС поступило обращение (жалоба) ФИО3 о проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ её матери ФИО5 врачом участковым терапевтом КГБУЗ «<адрес> больница» ФИО9

ДД.ММ.ГГГГ ХК ФОМС для рассмотрения и организации ЭКМП по вопросам качества оказания и организации медицинской помощи ФИО5 обращение ФИО3 с приложениями направлено в СМО.

В целях проведения контрольно-экспертных мероприятий по поступившему обращению с жалобой на объем медицинской помощи СМО были запрошены в КГБУЗ «<адрес> больница» учетно-отчетная документация, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности, что подтверждается письмом СМО от ДД.ММ.ГГГГ №.

В связи с проведением контрольно-экспертных мероприятий в соответствии п.2 ст.12 Федерального закона от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» срок рассмотрения обращения был продлен, письмом от ДД.ММ.ГГГГ № информация о продлении была направлена в адрес ФИО3

ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 проинформирована о завершении СМО внеплановой целевой ЭКМП по фактам оказания медицинской помощи КГБУЗ «<адрес> больница» ФИО5 с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно выводам эксперта качества медицинской помощи, изложенным в экспертном заключении к заключению от ДД.ММ.ГГГГ № - больная пожилого возраста наблюдалась амбулаторно в связи с симптомами острой сердечной и дыхательной недостаточности. В процессе наблюдения не был диагностирован инфаркт миокарда, что привело к риску ухудшения состояний. Жалоба родственника больной частично обоснована, в части диагностики инфаркта миокарда. Но необходимо учитывать отказ больной от госпитализации, оформленный официально.

К медицинской организации применен код дефекта 3.2.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Пунктом 152 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н размер неоплаты (неполной оплаты) устанавливается как соотношение тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи и коэффициента неоплаты (неполной оплаты). Для выявленного страховой медицинской организацией нарушения определен коэффициент 0,4 стоимости дефектного случая лечения.

Согласно п.153 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно ст.41 Закона об ОМС удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Поскольку счет по данному факту оказания медицинской помощи медицинской организацией на оплату не предъявлялся, указанный коэффициент не применялся.

Кроме удержания стоимости лечения за выявленное нарушение предусмотрен штраф в размере 0,3 подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи - 884,52 руб.

Согласно экспертному заключению к заключению от ДД.ММ.ГГГГ № жалоба ФИО3 признана экспертом необоснованной в части лечения в стационаре, поскольку дочь забрала больную домой, отказавшись от лечения.

Вместе с тем, экспертом установлено, что при оказании медицинской помощи был неверно оформлен отказ от продолжения лечения в стационаре, неполное лечение кардиальной патологии в стационаре.

Выявлены нарушения по п.3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья пациента.

Для выявленного страховой медицинской организацией нарушения определен коэффициент 0,1 стоимости дефектного случая лечения, но поскольку счет по данному факту оказания медицинской помощи медицинской организацией на оплату не предъявлялся, указанный коэффициент не применялся.

Не согласившись с результатами ЭКМП, ДД.ММ.ГГГГ ФИО3 обратилась в ХК ФОМС для проведения контрольно-экспертных мероприятий в части оказания скорой медицинской помощи за ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно ст.58 («Медицинская экспертиза») Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз:

экспертиза временной нетрудоспособности;

медико-социальная экспертиза;

военно-врачебная экспертиза;

судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;

экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;

экспертиза качества медицинской помощи.

Статьей 64 Закона №323-ФЗ установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии со ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. №231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

Согласно п.65 Порядка №231н при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В целях проведения экспертизы качества медицинской помощи по обращению истца, перенаправленному в страховую организацию ДД.ММ.ГГГГ <адрес>вым фондом обязательного медицинского страхования, в адрес КГБУЗ «<адрес> больница» М3 ХК в этот же день ДД.ММ.ГГГГ направлен запрос на предоставление медицинских документов на имя ФИО5 – медицинской карты амбулаторного больного, медицинской карты стационарного больного, карт вызова скорой медицинской помощи.

ДД.ММ.ГГГГ от КГБУЗ «<адрес> больница» М3 ХК была получена медицинская документация в части амбулаторной и стационарной помощи.

ДД.ММ.ГГГГ была проведена экспертиза качества медицинской помощи, результаты которой оформлены заключениями № и №. Выявлены дефекты.

В этот же день, ДД.ММ.ГГГГ в адрес истца направлен ответ о рассмотрении обращения и о проведении экспертизы по представленной медицинской документации, о выявлении нарушений, который получен истцом ДД.ММ.ГГГГ.

Вместе с тем, сведения об оказанной скорой медицинской помощи с летальным исходом не были поданы для оплаты, были не известны, в связи с чем, основания для проведения внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи по подп.2 п.35 Порядка №231н, то есть как летальный случай, у страховой организации не имелось.

Для наличия оснований организации и проведения второй экспертизы и направления второго запроса в КГБУЗ «<адрес> больница» М3 ХК на предоставление медицинской документации на имя ФИО5 по случаям скорой помощи истцом написано второе обращение от ДД.ММ.ГГГГ, на основании которого также ДД.ММ.ГГГГ в адрес больницы направлен соответствующий запрос в электронном виде через систему электронного документооборота Правительства ФИО1 края, который получен медицинской организацией ДД.ММ.ГГГГ и принят в работу.

ДД.ММ.ГГГГ от КГБУЗ «<адрес> больница» М3 ХК получены карты вызова скорой медицинской помощи на имя ФИО5, по которым проведена экспертиза и оформлены заключения от ДД.ММ.ГГГГ за №, №. Выявлены дефекты.

ДД.ММ.ГГГГ в адрес истца оформлен ответ о рассмотрении обращения и проведении экспертизы, который получен истцом нарочно вместе с экспертными заключениями ДД.ММ.ГГГГ.

Судом установлено, что до подачи настоящего искового заявления в суд на основании обращения истца от ДД.ММ.ГГГГ страховой организацией были начаты мероприятия для проведения второй экспертизы согласно установленному Порядку №231н и направлен запрос на предоставление медицинской документации по скорой помощи.

На момент обращения с иском истцу не было отказано в проведении экспертизы, наоборот, экспертиза проведена по представленным документам, и начаты мероприятия по проведению второй экспертизы на основании второго обращения. Соответственно, нарушения прав, интересов истца страховой компанией и ХК ФОМС допущено не было.

Срок проведения экспертизы, установленный Порядком №231н, срок рассмотрения обращений согласно Федеральному закону от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», на применение которого указано в п.275 Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н), соблюдены.

Между тем, нарушение сроков проведения экспертизы стало возможным ввиду несвоевременного предоставления медицинской документации КГБУЗ «<адрес> больница».

Решая вопрос о взыскании компенсации морального вреда, суд исходит из следующего.

В соответствии со ст.15 Закона РФ от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей», моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Согласно ст.151, 1099-1101 ГК РФ, моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина, подлежит компенсации. Размер компенсации морального вреда осуществляется в денежном выражении и определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Поскольку судом установлено нарушение ответчиком КГБУЗ «<адрес> больница» прав истца, суд считает возможным удовлетворить требования истца в указанной части частично и взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 2 000 рублей.

Переходя к вопросу о судебных расходах суд учитывает положения п.1 ст.88 ГПК РФ, которым установлено, что судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Согласно ст.98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй ст.96 настоящего Кодекса.

Поскольку истцом доказан факт несения расходов по оплате почтовых расходов в размере 380 рублей 14 копеек, копировальных расходов в размере 154 рубля и расходов по оплате государтственной пошлины в размере 300 рублей, данные расходы подлежат взысканию в пользу истца и ответчика КГБУЗ «<адрес> больница».

Руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ,

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО3 к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «<адрес> больница» министерства здравоохранения <адрес> края о взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов – удовлетворить частично.

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «<адрес> больница» министерства здравоохранения ФИО1 края ОГРН № в пользу ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес> имени <адрес> края паспорт № выдан ОУФМС России по <адрес> в <адрес> ДД.ММ.ГГГГ компенсацию морального вреда в размере 2 000 рублей, почтовые расходы в размере 380 рублей 14 копеек, копировальные работы в размере 154 рубля, расходы по уплате государственной пошлины в размере 300 рублей.

В остальной части иска – отказать.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Хабаровский краевой суд через Центральный районный суд г.Хабаровска в течение одного месяца с даты составления мотивированного решения.

Мотивированное решение составлено 16 июня 2023 года.

Судья А.Д. Бабушкин