Дело 2-81/2025 (2-1518/2024) 47RS0007-01-2024-002786-23
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
21 августа 2025 года г. Кингисепп
Кингисеппский городской суд Ленинградской области в составе:
председательствующего судьи Башковой О.В.,
при секретаре Шабалиной А.Н.,
рассмотрев в открытом судебном заседании
при участии старшего помощника Кингисеппского городского прокурора Абдуразакова А.А., истца ФИО1,
гражданское дело по иску ФИО1 к ГБУЗ ЛО «ФИО2», Комитету по здравоохранению Ленинградской области о компенсации морального вреда,
УСТАНОВИЛ:
Истец ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ обратилась в Кингисеппский городской суд с иском к ГБУЗ ЛО «ФИО2» о компенсации морального вреда в размере <данные изъяты> рублей, указав в обоснование заявленных требований, что ее супруг ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, находясь в ПНИ <адрес>, заболел в начале ДД.ММ.ГГГГ заболеванием легких и был направлен «скорой помощью» в ГБУЗ «ФИО2», но при обследовании ее супруга врачи не обнаружили пневмонию и необходимая помощь ему оказана не была, он был отправлен из больницы обратно без необходимого лечения, в результате неоказания ему необходимой и своевременной медицинской помощи ее супруг умер от воспаления легких ДД.ММ.ГГГГ. В связи с невосполнимой утратой близкого человека истец испытала нравственные страдания, также указала на то, что факт ненадлежащего оказания медицинской помощи ответчиком установлен результатами многочисленных проверок надзорными органами по ее заявлениям (л.д. 2-3).
В судебном заседании истец исковые требования поддержала по доводам, изложенным в исковом заявлении, просила иск удовлетворить в полном объеме.
Представитель ответчика ГБУЗ ЛО «ФИО2» в судебном заседании с исковыми требованиями не согласился в полном объеме, в том числе в письменных и в дополнительных возражениях на иск (л.д.34-36), указав, что пациент ФИО5 был доставлен в больницу ДД.ММ.ГГГГ из Психоневролгического интерната с подозрением на острую пневмонию, пациент на момент осмотра в экстренной госпитализации не нуждался, были даны рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению и пациент был отправлен обратно в ПНИ. ДД.ММ.ГГГГ пациент был снова доставлен в больницу, в тяжелом состоянии, был госпитализирован в ОРИТ, где и скончался. Полагает, что причиной смерти явилось то, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО5 не получал должного лечения. Ссылается на то, что ФИО5 находился в ПНИ с 2023 года и как следует из содержания жалоб ФИО1 в различные организации, в конце апреля 2024 года он находился в тяжелом состоянии: он сильно похудел, постоянно давился, был истощен, у него был нарушен глотательный рефлекс, не ходил, но ФИО5 домой супруга для ухода за ним не забирала, хотя жаловалась на то, что учреждение, где находится ее супруг, халатно относится к исполнению своих обязанностей, связанных с лечением пациентов и проявив халатность, не настояло на обязательной госпитализации ФИО5 в больницу с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, ссылается на то, что ни истец, ни другие близкие родственники не взяли на себя заботу по уходу за отцом и супругом, даже видя его плохое состояние. Просит учесть, что по результатам проведенных проверок установлено, что неотложная медицинская помощь ДД.ММ.ГГГГ была оказана пациенту ФИО5 должным образом, обнаружены были только дефекты ведения медицинской документации в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, что не находится в причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ и наступившей смертью ФИО5 во время второго пребывания в больнице.
После проведения судебной экспертизы представлена дополнительная правовая позиция от представителя ответчика (л.д.220-227), в которой он ссылается на то, что в соответствии с разъяснениями Постановления Пленума ВС РФ N 33 от 15.11.2022 года «О применении судами норм о компенсации морального вреда» сам по себе факт родственных отношений основанием для компенсации морального вреда являться не может, полагает, что истец не представила доказательств наличия нравственных переживаний, связанных со смертью супруга, поскольку не проживала с умершим совместно и не обращала внимания на его тяжелое состояние перед смертью, отказываясь от заботы о нем, также указал, что доводы истца о том, что ДД.ММ.ГГГГ ее супруг нуждался в экстренной госпитализации и что лечение по результатам его осмотра назначено неправильно, опровергаются несколькими медицинскими заключениями, в том числе результатами судебной экспертизы, проведенной в рамках настоящего спора, установлено, что ФИО5 не нуждался в госпитализации ДД.ММ.ГГГГ, дефектов оказания ФИО5 медицинской помощи не установлено, эксперты указали, что установленные недостатки ведения медицинской документации по своей сути в какой-либо причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО5ФИО12. не состоят.
Представитель привлеченного к участию в деле в качестве соответчика Комитета по здравоохранению по Ленинградской области в судебное заседание не явился, о месте и времени слушания дела извещался надлежащим образом, представил письменные возражения на иск с доводами, аналогичными доводам ответчика ГБУЗ «ФИО2» (л.д. 62-64).
Представитель привлеченного к участию в деле в качестве третьего лица ЛОГСБУ СО «Кингисеппский психоневролгический интернат» в судебное заседание не явился, о месте и времени слушания дела извещался надлежащим образом, о причинах неявки не сообщил (л.д. 229-230).
Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, а также приобщенные к материалам дела: материал проверки Комитета по здравоохранению Ленинградской области, медицинские карты, выписки, карту вызова скорой медицинской помощи, заслушав заключение прокурора, полагавшего, что оснований для удовлетворения исковых требований не имеется, суд приходит к следующему.
Статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует право на охрану здоровья и медицинскую помощь, что предполагает не только обязанность лечебных учреждений оказывать медицинскую помощь при обращении за ней, но и право граждан свободно принимать решение об обращении за медицинской помощью и о прохождении курса лечения. Права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены в определенных случаях, установленных федеральным законом (часть 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации).
Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 1), который определяет, в том числе, права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав (п. 2), а также права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья (п. 4), права и обязанности медицинских и фармацевтических работников (п. 5).
Данным Законом определено (ст. 2), что под лечением понимается комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (п. 8); качеством медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (п. 21).
Согласно ст. 19 вышеприведенного Закона, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч. 2).
Частью 5 данной статьи регламентированы права пациента, согласно которой, пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
В силу ст. 37 этого же Закона порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 2); порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) (ч. 3); стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг (ч. 4).
Статья 98 Закона предусматривает, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (ч. 2).
На основании п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно п. 1 ст. 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
В соответствии со статьей 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические и нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
В силу ст. 150 ГК РФ к их числу относятся жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность.
При определении размера компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.
Согласно статье 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными настоящей главой и статьей 151 настоящего Кодекса.
Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.
Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.
Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (статья 1101 ГК РФ).
Согласно ст. 4 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены основные принципы охраны здоровья:
1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
3) приоритет охраны здоровья детей;
4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;
5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
6) доступность и качество медицинской помощи;
7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
9) соблюдение врачебной тайны.
Согласно ст. 6 указанного Закона приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:
1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;
2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;
3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;
5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;
6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента, в том числе священнослужителем, и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации.
В целях реализации принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи органы государственной власти Российской Федерации, органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, осуществляющие полномочия в сфере охраны здоровья, и медицинские организации в пределах своей компетенции взаимодействуют с общественными объединениями, иными некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность в сфере охраны здоровья.
Согласно ст. 70 указанного Закона лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
Согласно ст. 22 указанного Закона каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям. В отношении лиц, достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, но не приобретших дееспособность в полном объеме, информация о состоянии здоровья предоставляется этим лицам, а также до достижения этими лицами совершеннолетия их законным представителям.
Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок ознакомления с медицинской документацией пациента устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право получать медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в 14.00 фельдшер скорой медицинской помощи ФИО6 приняла вызов с ЛОГБУ «Кингисеппский ПНИ» с целью медицинской эвакуации в ФИО2 пациента ФИО5 с подозрением на пневмонию. Время прибытия бригады СМП на место вызова – 15.15. Пациент смотрен, со слов медработников ПНИ болен третьи сутки, ФИО5 доставлен в приемное отделение ФИО2 в 16.15 без сопроводительных документов. В 16.25 осмотрен врачом-терапевтом ФИО7 По результатам осмотра оснований для госпитализации не установлено, даны рекомендации по обследованию и лечению, пациент отправлен обратно в ПНИ.
ДД.ММ.ГГГГ в 11.20 ПНИ снова вызвана скорая помощь, время прибытия бригады СМП на место вызова – <данные изъяты> ФИО5 доставлен в приемное отделение ГБУЗ ФИО2 в 13.50, в состоянии крайне тяжелом, предварительный диагноз: основной: внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение, госпитализирован в ОРИТ в связи с тяжелым состоянием, тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью на фоне течения правосторонней пневмонии, несмотря на проведенную терапию состояние прогрессивно ухудшалось, ДД.ММ.ГГГГ в 14.00 остановка сердечной деятельности, дыхания, в 14.30 констатирована биологическая смерть (л.д. 53-54).
Из материалов дела следует, что на момент доставления ФИО5 в ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ, а затем ДД.ММ.ГГГГ он находился по месту постоянного пребывания в ЛОГБУ «Кингисеппский ПНИ», из материалов дела следует, что в указанном учреждении ФИО5 находился ДД.ММ.ГГГГ.
По результатам проверки, проведенной врачебной комиссией ГБУЗ ЛО «ФИО2» ДД.ММ.ГГГГ установлено, что дефекты оказания медицинской помощи не выявлены, выявлены дефекты оформления медицинской документации: не выполнена оценка прогноза по шкале CURB/CRB-65 или PORT; не выполнена оценка прогноза по шкале ATAO/AOИБ или SMART-COP, не назначена консультация кардиолога, фтизиатра при подозрении на туберкулез; отсутствует указание на наличие пролежней, решение комиссии: дефекты оказания медицинской помощи не выявлены; выявлены дефекты оформления медицинской документации, выявленные дефекты оформления медицинской документации не повлияли на исход заболевания, смерть не предотвращена по совокупности тяжести и течении заболевания (л.д. 57-58).
По результатам проверки, проведенной Комитетом по здравоохранению Ленинградской области, изложенным в акте внеплановой документарной проверки от ДД.ММ.ГГГГ №, следует:
- медицинская помощь на этапе скорой медицинской помощи (копия карт вызовов № от ДД.ММ.ГГГГ и № от ДД.ММ.ГГГГ) соответствует требованиям приказа Минздрава России от 20.06.2013 г. N 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной помощи; установлены нарушения в ведении медицинской документации;
- журнал записи вызовов скорой медицинской помощи N 9 оформлен с нарушениями требований приказа Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ N 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи», данные о времени выполнения вызова расходятся с картой вызова СМП № от ДД.ММ.ГГГГ;
- медицинская помощь в части оказания неотложной медицинской помощи в приемном отделении 07.05.2024 г. оказана надлежащего качества; в полном объеме и соответствует требованиям ст. ст. 37,70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 923н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия», Приказу Минздрава России от 18.03.2024 N 127н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) (диагностика и лечение», клиническим рекомендациям 724 «Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых»;
- медицинская помощь в части оказания специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара ДД.ММ.ГГГГ оказана надлежащего качества, практически в полном объеме и в целом соответствует требованиям ст. ст. 37,70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Приказа Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 N 69н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях», приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы», Приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 919н « Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анастезиология и реанимотология», клиническим рекомендациям 654 «Внебольничная пневмония у взрослых, имеются следующие замечания:
- назначено, но не выполнено микроскопия и бактериологическое исследование мокроты или ТА в связи с переводом пациента на ИВЛ и недлительным пребыванием в стационаре;
- не выполнена оценка прогноза по шкале CURB/CRB-65 или PORT;
- не выполнена оценка тяжести ВП по шкале ATAO/AOИБ или SMART-COP,
- не дано обоснование выбора АБП системного действия с учетом стратификации риска возбудителей и профиля АБР, но стартовая комбинированная АБТ назначена адекватно состоянию пациента;
- не назначена консультация кардиолога, фтизиатра при подозрении на туберкулез;
- при осмотрах врачей специалистов и в дневниковых записях нет указания на наличие пролежней в области крестца, ягодиц, тазобедренных и коленных суставов, не проведена антисептическая, противовоспалительная терапия и обработка пораженных участков кожи.
Ведение установленной учетной и отчетной медицинской документации при осуществлении медицинской деятельности: ведется с нарушениями.
Нарушения ведения медицинской документации:
2.1 Копия журнала записи вызовов скорой медицинской помощи № оформлен с нарушением требований приказа Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи», а именно: данные о времени выполнения вызова расходятся с картой вызова СМП № от ДД.ММ.ГГГГ;
-2.2. Копия медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № оформлена в соответствии с требованиями п.п. «а» п. 2.1 разд. II приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №
2.3 Копия медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях № оформлена с нарушениями требований Приложения 4 Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N № «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения», п. 16 Правил проведения клинических лабораторных исследований, утвержденных Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №, п. 17 Правил проведения функциональных исследований, утвержденных Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №, п.п. «а» п. 2.1 разд. II приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №, а именно:
- в заключении ЭКГ-исследования от ДД.ММ.ГГГГ отсутствует время исследования и подпись врача;
- в результате лабораторного исследования (клинический анализ крови от ДД.ММ.ГГГГ) не указано время поступления биоматериала и выполнения исследования (л.д. 65-71).
Также ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 подала жалобу в Генеральную Прокуратуру РФ, жалоба была перенаправлена в Комитет по здравоохранению по Ленинградской области для рассмотрения (л.д. 78-82).
В ходе судебного разбирательства по ходатайству сторон была назначена и проведена судебная экспертиза для разрешения вопросов, требующих специальных познаний в области медицины - по следующим вопросам:
Имеются ли существенные недостатки оказания медицинской помощи ФИО5 при поступлении ДД.ММ.ГГГГ в приемное отделение ГБУЗ ЛО «ФИО2»?
Нуждался ли ФИО5 в экстренной госпитализации на указанную дату и если нет, правильно ли назначено лечение?
Согласно результатам проведенной судебной экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, установлено, что при оказании медицинской помощи ФИО5 при его поступлении ДД.ММ.ГГГГ в приемное отделение ГБУЗ ЛО «ФИО2» существенных недостатков (в диагностике его состояния) – не установлено. На основании совокупности клинических данных, результатов инструментальной и лабораторной диагностики, зафиксированных в медицинской документации при осмотре ФИО5 ДД.ММ.ГГГГ в приемном отделении, у врача-терапевта ГБУЗ ЛО «ФИО2» оснований диагностировать пневмонию не было и, следовательно, не было оснований для его госпитализации.
Установленные недостатки-дефекты ведения медицинской документации, по своей сути, в какой-либо причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО5 не состоят.
На ДД.ММ.ГГГГ ФИО5 в связи с отсутствием показаний (подробно изложены в разделе «Анализ результатов исследования» и согласно записей медицинских документов), в госпитализации (в том числе экстренной) не нуждался.
Назначенное/рекомендованное ему лечение не противоречит/соответствует принципу медикаментозной терапии, указанному в Клинических рекомендациях Российского респираторного общества, одобренных Научно-практическим Советом Минздрава РФ «Хронический бронхит у взрослых», 2024 г., в соответствии с установленным/выставленным ФИО5 диагнозом.
Как следует из раздела «Анализ результатов исследования» полученной судебной экспертизы, на ДД.ММ.ГГГГ на основании полученных данных (зафиксированных в медицинской документации) при осмотре ФИО5 установлены — «температура тела - 36,6°С с ЧД - 18/мин при невозможности (по поведенческим реакциям и недоступном контакте) провести полноценную аускультацию (в связи с чем, запись об отсутствии хрипов, ослаблении дыхания и сатурации 88% - не может рассматриваться как достоверно отражающая клиническую картину). Объективные (зафиксированные медицинским работником) сведения о состоянии ФИО5 в период с 02 по 06.05.24г. в представленных медицинских документах - отсутствуют.
Согласно записи врача-терапевта ЛОГБУ «Кингисеппский ПНИ», на 06.05.24г. -«температура тела - 37,4°С с ЧД - 18/мин и сатурацией - 94%, аускультативно - дыхание ослаблено, хрипов - нет». Иных данных, позволяющих обосновать в вероятностной форме (по факту выставленного вопроса) указанного диагноза «Подозрение на гипостатическую пневмонию?» с указанием о необходимости проведения рентгенологического исследования в записи не зафиксировано.
Необходимо отметить, что в Ленинградском областном государственном стационарном бюджетном учреждении социального обслуживания «Кингисеппский психоневрологический интернат» должна оказываться медико-социальная помощь проживающим в Учреждении хроническим больным в том числе с психическими заболеваниями, при этом, установление штатного расписания (наличия медицинских работников - врачей) и порядок осмотров проживающих в ПНИ граждан — не входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов, что в свою очередь, исключает возможность объективно оценить динамику состояния (дыхательной системы/органов дыхания) ФИО5 ДД.ММ.ГГГГ.
Согласно записи в журнале записи вызовов скорой медицинской помощи № <данные изъяты> «Кингисеппская межрайонная больница им. П.Н. Прохорова» и записи в Карте вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ ЛО «ФИО2», ДД.ММ.ГГГГ поступил вызов от фельдшера из «Милосердие»; Неппово; ПНИ (психоневрологический интернат») в котором было сообщено о необходимости транспортировки ФИО5 в ГБУЗ ЛО «ФИО2» с выставленным (не подтвержденным результатами исследований, т.е. как предварительным) диагнозом «О. внебольничная пневмония».
Скорая медицинская помощь, в бригаду которой входили врач и фельдшер, выехала на место вызова в <данные изъяты> (через две минуты после получения вызова), прибыла на место вызова в <данные изъяты> (т.е. через <данные изъяты>; установление причины длительности прибытия на место вызова (превышение нормализованной для города и не имеющей регламентированных критериев для области) не входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов) и после осмотра ФИО5 бригадой СМП (врачом и фельдшером) <данные изъяты> пациент был транспортирован в приемное отделение ГБУЗ ЛО «ФИО2».
В карте вызова, «со слов (неназванных) медработников» ПНИ записано, что ФИО5 болен 3-и сутки; что у ФИО5 имелась следующая симптоматика: кашель, высокая температура тела (до 38,5°С, что не соответствует/противоречит записям врача-терапевта ПНИ от ДД.ММ.ГГГГ., см. выше по тексту раздела) и отказ от еды и воды.
При осмотре ФИО5 врачом и фельдшером СМП (ДД.ММ.ГГГГ зафиксирована следующая клиническая картина:
температура тела - 37,1°С (при отсутствии сведений о приеме каких-либо препаратов, снижающих температуру),
везикулярное дыхание без хрипов, с ЧД - 17/мин (т.е. отсутствие одышки); с аускультативным ослаблением в левом легком и притуплением перкуторного звука по средней линии левого легкого, при том, что рентгенологически (см. результат экспертного исследования) на ДД.ММ.ГГГГ. у ФИО5 имелся участок «усиления легочного рисунка» в нижнем отделе правого легкого;
сатурация 91%—>94%;
АД 110/70 мм рт ст. Пульс=ЧСС - 70/мин.
Без каких-либо клинических оснований ФИО5 был выставлен диагноз (который при зафиксированных данных объективного осмотра может рассматриваться как гипердиагностика) - «Острая внебольничная пневмония» и принято решение о его транспортировке в ГБУЗ ЛО «ФИО2».
ДД.ММ.ГГГГ) ФИО5 был осмотрен врачом-терапевтом ГБУЗ ЛО «ФИО2» (согласно записей в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № ГБУЗ ЛО «ФИО2»). Зафиксировано, что по данным талона СМП - «болен 3-и сутки: повышение температуры тела до 38,5°С (документально - не подтверждено и не соответствует записям осмотров врача-терапевта ПНИ от 06.05.24г.), отказ от еды и воды», при том, что каких-либо жалоб в связи с имеющимися когнитивньми нарушениями сам ФИО5 сообщить не мог.
На момент осмотра врачом-терапевтом ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО5 расценено как «относительно удовлетворительное»; температура тела - 37,1°С; зев - гиперемирован, миндалины гипертрофированы, налета в лакунах нет; лимфатические узлы - не пальпируются (т.е. - не увеличены); кожные покровы - бледные, чистые, сухие, цианоз отсутствует, расправление кожной складки замедленное, тургор снижен; язык - влажный, обложен белым налетом; АД - 120/70 мм.рт.ст.; пульс/ЧСС - 82/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств, перкуторно границы относительной сердечной тупости - не расширены, тоны сердца - ясные, ритмичные, шумов - нет; дыхание (при условии хронической обструктивной болезни легких и многолетнего курения) - жесткое, сухие хрипы на выдохе с двух сторон в нижних отделах, при этом ЧДД - 18/мин (т.е. одышка - отсутствовала), сатурация - 96% на воздухе, перкуторно - без притупления.
На рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК; обоснованно назначенной и выполненной в приемном отделении) - легкие (в оценке врача-рентгенолога ГБУЗ ЛО «ФИО2») - «без очаговых и инфильтративных изменений», что не полностью соответствует экспертному исследованию данной рентгенограммы (предоставленной следствием на цифровом носителе) ФИО5, согласно которому, на рентгенограмме ОГК ФИО5 (выполненной в одной, прямой проекции лежа) имеется: «усиление легочного рисунка в нижнем отделе правого легкого на фоне пневмофиброза и уплотнение и малоструктурность корней легких», что при наличии признаков воспаления в результатах лабораторных исследований могло бы обусловить дообследование - проведение компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки или (при отсутствии возможности проведения МСКТ) контроль рентгенограммы в прямой и правой боковой проекции.
В клиническом анализе крови (гемоглобин - 96, эритроциты - 3,57, гематокрит - 30,6, тромбоциты - 374, лейкоциты -11,0, п/я -10, с/я - 76, лимфоциты - 6, монооциты - 7, базофилы -1; сахар крови - 6,4 ммолъ/л.) - лейкоциты 11,0 х 109 /л - не могут рассматриваться как достоверный лабораторный признак воспаления. Экспресс мазок на НКВИ (новая коронавирусная инфекция COVID-19) - отрицательный.
Состояния ФИО5 на момент его поступления в ГБУЗ ЛО «ФИО2» ДД.ММ.ГГГГ. (по результату клинической оценки рентгенограммы в совокупности с клинической картиной (гиперемии слизистой оболочки ротоглотки, отсутствием одышки, жестким дыханием с сухими хрипами на выдохе) с умеренным/низким субфебрилитета (до 37,1°С) и результатом клинического анализа крови без признаков воспаления (лейкоциты - J 1,0), при отрицательном результате теста на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 расценено как состояние связанное с течением/обострением хронического бронхита и возможно (по факту выставленного вопроса) хронической обструктивной болезни легких. И обоснованно принято решение, что ФИО5 - в экстренной госпитализации на стационарное лечение на момент осмотра - не нуждается.
Необходимо отметить, что на ДД.ММ.ГГГГ. на основании полученных данных (зафиксированных в медицинской документации) при осмотре ФИО5 в приемном отделении ГБУЗ ЛО «ФИО2» профильным врачом-терапевтом {исходя из записей), у последнего - не было ни каких оснований (по результатам рентгенографии и клиническим данным) диагностировать пневмонию и следовательно, госпитализировать ФИО5, что может быть подтверждено в том числе и Письмом Минздрава РФ от 06.03.2020г. (№ 30-4/И/2-2702) «О направлении алгоритма оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями» (разработанным совместно с главным внештатным специалистом пульмонологом Министерства здравоохранения РФ ФИО9), согласно которого, «подозрение на пневмонию у врача должно возникать при:
наличии у больного остро появившейся лихорадки (температура тела 38°С и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей (у ФИО5при поступлении температура было 37,1°С), в том числе:
в сочетании с жалобами на кашель и одышку с ЧД - 20/мин и выше (у ФИО5 при поступлении - не зафиксирована),
отделение мокроты (у ФИО5 при поступлении - не зафиксирована);
при появлении боли в грудной клетке при дыхании (какой-либо реакции, которую можно трактовать как болевую, у ФИО5 при поступлении - не зафиксировано), -
либо у больных острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура, несоответствующая тяжести течения ОРВИ (температура тела более 37,5 °С), сохраняющаяся более 3-х суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями, появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации.
Пациентам с названной симптоматикой должна быть выполнена рентгенография грудной клетки (ФИО5 выполнена), а также проведен общий/клинический анализ крови (ФИО5 выполнен) и биохимический анализ крови (в том числе определен уровень СРБ, креатинина и мочевины, согласно записям в предоставленной копии медицинской карте — проводился, однако, в тексте указан только результат исследования на сахар крови и клинический анализ крови - что исключает возможность установить в полном ли объеме было назначено и проведено данное исследование и может рассматриваться как дефект/недостаток ведения медицинской документации), общий анализ мочи (факт его проведения/результат - в записях не отражен, что может рассматриваться как дефект/недостаток ведения медицинской документации), пульсоксиметрия (ФИО5 выполнена).
Наличие у ФИО5 в общем анализе крови - «условного» лейкоцитоза (у ФИО5 -11, то есть, верхняя граница нормы - от 4 до 11-12 х 10.9/л) указывает на ничтожную вероятность бактериальной инфекции (при этом, лишь: лейкопения - менее 3 х 10.9/л или лейкоцитоз более 20 х 109/л (не установленные у ФИО10 АЛ.) - являются прогностически неблагоприятными признаками).
Физикальные признаки пневмонии:
- укорочение (притупление) перкуторного тона над пораженным участком легкого (у ФИО5 — не зафиксировано),
локально выслушиваемое бронхиальное дыхание (у ФИО5 - не зафиксировано);
усиление бронхофонии и голосового дрожания (у ФИО5 - не зафиксировано);
локальные звучные мелкопузырчатые (т.е. влажные) хрипы/крепитация (у ФИО5 - не зафиксированы, отмечено наличие только сухих хрипов на выдохе).
К рентгенологической картине пневмонии относят:
- обнаружение инфильтративных изменений в легких (при поступлении ФИО5 в ГБУЗ ЛО «ФИО2» (на 07.05.24г.) инфильтративные и очаговые изменения в легких установлены - не были (что, как уже было сказано), может (ретроспективно) рассматриваться как клиническая (в стационаре) трактовки рентгенологической картины, так как при экспертной оценке данной рентгенограммы (при проведении настоящей комиссионной экспертизы) было установлено - усиление легочного рисунка в нижнем отделе правого легкого на фоне пневмофиброза, и уплотнение и малоструктурность корней легких,. Также необходимо отметить, что пациенты с не тяжелым течением пневмонии (при ее подтверждении) - могут получать лечение амбулаторно или в стационарных отделениях общего профиля (терапевтических, пульмонологических) и только тяжелое течение пневмонии - требует обязательного лечения в стационаре с возможной неотложной (не экстренной) госпитализацией в ОАР (отделение анестезиологии и реанимации).
Объем диагностических мероприятий, выполненных ФИО5 в ГБУЗ ЛО «ФИО2» ДД.ММ.ГГГГ. (без возможности установления проводился ли общий/клинический анализ мочи, при отсутствии результата исследования (входящего в стандартный диагностический минимум), и в том числе при невозможности установить возможность получения мочи у пациента с выраженными когнитивными нарушениями), помимо вышеназванного Письма Минздрава РФ от 06.03.20г. (№ 30-4/И/2-2702) «О направлении алгоритма оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями», не противоречит/соответствует и Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1658н от 29 декабря 2012г. «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести» (с учетом указанного в Приказе усредненного показателя частоты представления).
Приведенные в данных осмотра и имеющиеся результаты обследования (клиническая оценка рентгенографии и клинический анализ крови) позволяют условно (при отсутствии полных результатов биохимического исследования и анализа мочи, входящих в диагностический минимум клинического обследования при решении вопроса о госпитализации) отнести ФИО5 к пациентам I группы по шкале CURB-65* (от 0 до вероятностного 1 балла) - предполагающее амбулаторное (не стационарное) лечение. * Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
нарушение сознания, обусловленное пневмонией (у ФИО5 - не зафиксировано);
повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л,
тахипноэ >30/мин (у ФИО5 - не зафиксировано);
снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического <60 мм рт.ст. (у ФИО5 - не зафиксировано);
возраст больного > 65 лет (возраст ФИО5 61 год).
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов. Группы CURB-65:
I группа (нетяжелое течение, летальность 1,5%) 0-1 балл: Амбулаторное лечение;
группа (нетяжелое течение, летальность 9,2%) 2 балла: Госпитализация (предпочтительно) или амбулаторное лечение с ежедневным наблюдением;
группа (тяжелое течение, летальность 22%) > 3 баллов: Неотложная госпитализация.
Также, для оценки тяжести состояния могут учитываться дополнительные (т.е. не обязательные) критерии - гипогликемия, у пациентов без сахарного диабета (у ФИО5 - не зафиксирована); гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата (данные об исследовании названных показателей ФИО5 отсутствуют), цирроз (у ФИО5 не установлен), астения (у ФИО5 не установлен), передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.
К "большим" критериям тяжести состояния относят: выраженную дыхательную недостаточность, требующая ИВЛ и септический шок (необходимость введения вазопрессоров) - названные «большие» Критерии, как U «малые» (ЧДД>30/мин; Pa02/Fi02 <250; мультилобарная инфильтрация; нарушение сознания; уремия (остаточный азот мочевины > 20 мг/дл); лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л); тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л); гипотермия (t < 36°С); гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии) - у ФИО5 отсутствовали.
На основании проведенного обследования ФИО5 был выставлен основной диагноз («диагностическое представление»; помимо обоснованно выставленных сопутствующих) о наличие у него обострения хронического бронхита и возможной (под вопросом) хронической обструктивной болезни легких, которые предполагают амбулаторный (не стационарный) порядок оказания медицинской помощи (лечения и динамической диагностики).
ФИО5 были рекомендованы: 1). Флуифорт 2,7г/5г по 1 пакетику 1 раз в день в течение 10 дней или небулайзерная терапия (пульмикорт 500 мкг + лазолван 2,0 + физ. р-р 0,9% - 2,0) 2 раза в день в течение не менее 15 минут. После ингаляции полоскание ротоглотки чистой водой. 2). р-р Цефтриаксон 2,01 раз в день в/в на физ. р-ре 0,9% в течение 7-ми дней. 3). Таб. Левофлоксацин 500мг 1 раз в день в течение 7-ми дней. 4). Обильное питье. 5). Ибуклин при повышении температуры тела. Обследование: ФВД - амбулаторно (+ проба с сальбутамолом). Анализ мокроты общий + ВК № 3 -амбулаторно. Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам - амбулаторно. Физиотерапевтические процедуры, при отсутствии противопоказаний - амбулаторно и рекомендованы: диета..., контроль АД ежедневно (целевое не более 135/85 мм рт. ст., возможна коррекция дозировок препарата в зависимости от давления), контроль гликемии ежедневно (сахар крови натощак не >6,5, через 2 часа после еды не >8.5. *Т. Аторвастатин (Аторис, Липримар, Торвакард, Тулип) 20мг в ужин ежедневно длительно (целевые значения общего холестерина менее 4,5 ммоль/л, ЛПНП менее 1.8 ммоль/л, контроль АЛТ, ACT, КФК, липидограммы через 3 месяца), и дообследование - амбулаторно - ФГДС, ФКС.
Указанный диагноз (обострение хронического бронхита и ХОБЛ), в целом (при зафиксированной в стационаре рентгенологической оценке снимка легких), не противоречит «критериям установления диагноза» (при факте невозможности собрать полноценный анамнез) - отраженным в клинических рекомендациях и зафиксированным (объективным) клиническим данным ФИО5 на ДД.ММ.ГГГГ
Указанные в рекомендации ФИО5 препараты:
флуифорт (муколитическое и отхаркивающее), назначается при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях;
цефтриаксон (цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия), применяется (в том числе) при инфекции дыхательных путей и инфекции ЛОР-органов;
левофлоксацин (ротивомикробное бактерицидное средство широкого спектра действия из группы фторхинолонов), применяется при инфекциях нижних дыхательных путей (в т.ч. обострение хронического бронхита) и внебольничной пневмонии;
- ибуклин (анальгетик-антипиретик комбинированного состава: ибупрофен - НПВС и парацетамол) оказывает аналъгезирующее, противовоспалительное, жаропонижающее действие,-
не противоречили/соответствовали принципу медикаментозной терапии, указанному в Клинических рекомендациях Российского респираторного общества, одобренных Научно-практическим Советом Минздрава РФ «Хронический бронхит у взрослых», 2024г.
Результаты гистологического исследования аутопсийного материала в совокупности с макроскопическими изменениями, установленными при аутопсии, отраженные в протоколе патолого-анатомического вскрытия (№ от ДД.ММ.ГГГГ.) свидетельствуют о наступлении смерти ФИО5 ДД.ММ.ГГГГ от нарастающей эндогенной интоксикации при явлениях острой легочно-сердечной недостаточности, проявляющейся жидким состоянием крови в полостях сердца и просветах крупных кровеносных сосудов, полнокровием и паренхиматозной дистрофией внутренних органов, альвеолярным отеком легких и отеком головного мозга вследствие неблагоприятного течения правосторонней нижнедолевой фибринозно-гнойной бактериальной деструктивной бронхогенной пневмонии, осложненной правосторонним фибринозно-гнойным плевритом.
Характер и степень выраженности патологических изменений в легких на момент смерти предполагают длительность течения деструктивной пневмонии, исчисляемой ориентировочно 1-2 недели, что позволяет говорить о ее дебюте (без клинических признаков - обоснование приведено в тексте данного раздела ранее) в названный период. Острая деструктивная пневмония у ФИО5 развилась на фоне имеющегося у него хронического бронхита, на момент смерти с морфологическими проявлениями экссудативного (гнойного) обострения.
Неблагоприятному течению и исходу деструктивной пневмонии способствовали хронические сочетанные заболевания сердечно-сосудистой системы, обусловленные:
- распространенным атеросклерозом с преимущественным поражением аорты (в виде множественных изъявленных атеросклеротических бляшек в стенке), артерий сердца (в виде множественных стеросклеротических бляшек в стенках) и артерий головного мозга (в виде множественных изъявленных атеросклеротических бляшек в стенках), а также створок клапанов сердца без уточнения преимущественной топической локализации патологического процесса и с неустановленной степенью гемодинамических расстройств, проявившимся атеросклеротическим нефросклерозом, мелкоочаговым диффузным атеросклеротическим кардиосклерозом (что в совокупности с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, являющимся морфологическим субстратом хронической ишемической болезни сердца), кистозно-дегненеративными изменениями вещества головного мозга, (что в совокупности с атеросклеротическим поражением артерий головного мозга, являющимися морфологическим субстратом церебро-васкулярной болезни); и гипертонической болезнью (артериальной гипертензией), документированной гипертрофией миокарда, гиалинозом стенок артериол почек, проявившейся артериосклеротическим нефросклерозом (л.д. 133-210).
Суд признает выводы судебной экспертизы допустимым и достоверным доказательством, позволяющим суду прийти к выводу о том, что оказанная ФИО5 ДД.ММ.ГГГГ медицинская помощь не содержит дефектов, которые привели к неблагоприятному исходу в виде смерти ФИО5
Судом не выявлено пороков проведенной судебной экспертизы, позволяющих сомневаться в достоверности ее результатов, ее выводы подтверждаются совокупностью иных материалов дела (в частности, иными заключениями, полученными при проведении проверок по обращением ФИО1, медицинскими документами), экспертное исследование проведено медицинским учреждением и специалистами, имеющими соответствующую квалификацию и опыт работы, выводы проведенной экспертизы не опровергнуты иными доказательствами, ходатайств о несогласии с результатами проведенной экспертизы, о назначении повторной либо дополнительной экспертизы не заявлено, несмотря на разъяснение такого права.
Согласно ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.
Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.
Согласно ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
Согласно ст. 60 ГПК РФ обстоятельства дела, которые в соответствии с законом должны быть подтверждены определенными средствами доказывания, не могут подтверждаться никакими другими доказательствами.
При обстоятельствах настоящего спора, исходя из установленной ст. 1064 ГК РФ презумпции вины обязанность доказывания отсутствия вины в причинении вреда лежит на ответчике – ГБУЗ ЛО «ФИО2», при этом суд отмечает, что истец, ссылаясь на ненадлежащее оказание медицинской помощи ее супругу, указывает на то, что ненадлежащая помощь была оказана именно ДД.ММ.ГГГГ, когда ответчик не назначил правильное лечение ее супругу и отказался от госпитализации ее супруга, отправив его обратно по месту пребывания.
В этой связи суд отмечает, что как следует из результатов проведенных экспертиз, при оказании медицинской помощи ФИО5 ФИО2 был допущен ряд дефектов оказания медицинской помощи в виде нарушения ведения медицинской документации, при этом большинство дефектов ведения медицинской документации имело место не ДД.ММ.ГГГГ, а ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 53-57), единственный недостаток ведения медицинской документации, зафиксированный экспертами, имевший место ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 206), в причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятных последствий не находится, поскольку эти дефекты никак не повлияли на диагностику заболевания, с которым поступил ФИО5, на решение медиков не госпитализировать ФИО5 в больницу и на назначенное ему лечение, что подтверждено заключением судебной экспертизы.
Также суд отмечает, что при обстоятельствах настоящего спора само по себе наличие выявленных дефектов оказанной медицинской помощи не свидетельствует о необходимости безусловного вывода суда об удовлетворении иска, поскольку в данном случае спор вытекает из оказания медицинских услуг, наличие прямой либо косвенной связи между дефектами оказанной медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями является обязательным условием для удовлетворения исковых требований, и наличие как прямой, так и косвенной причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом для пациента должно подтверждаться в соответствии с требованиями ст. 60 ГПК РФ только определенными средствами доказывания, в данном случае, результатами судебных медицинских экспертиз.
Также суд отмечает следующее.
Согласно разъяснениям Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" права и свободы человека и гражданина признаются и гарантируются согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации, каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом (статьи 17 и 45 Конституции Российской Федерации).
Одним из способов защиты гражданских прав является компенсация морального вреда (статьи 12, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, далее также - ГК РФ).
Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.
Обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).
Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
(П.14) Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).
(П.48) (Раздела Отдельные случаи компенсации морального вреда) медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.
При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.
На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.
(П 49) Требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.
В данном случае материалами дела не подтверждается то обстоятельство, что истец переживал, наблюдая за страданиями супруга и осознавал то обстоятельство, что близкого человека можно было спасти, если бы ему была оказана надлежащая медицинская помощь.
Право на компенсацию морального вреда возникает при наличии предусмотренных законом оснований и условий ответственности за причинение вреда, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего, то есть морального вреда как последствия нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага, неправомерного действия (бездействия) причинителя вреда, причинной связи между неправомерными действиями и моральным вредом, вины причинителя вреда. Поскольку, предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, закон (ст. 151, 1101 ГК РФ) устанавливает лишь общие принципы для определения размера такой компенсации, суду при разрешении спора о компенсации морального вреда необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении ("Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 3 (2020)" (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 25.11.2020).
Таким образом, требования действующего законодательства и разъяснения вышеуказанного Пленума ВС РФ не устанавливают безусловно, что любой выявленный дефект оказанной медицинской помощи позволяет требовать родственникам скончавшегося пациента компенсацию морального вреда, а только такой, который при обстоятельствах настоящего спора привел либо мог привести к неблагоприятному исходу, тогда как при обстоятельствах настоящего спора (с учетом разъяснений п. 49 Постановления Пленума ВС РФ N 33) не установлено, что выявленные дефекты оказанной медицинской помощи ФИО5 находятся в какой-либо связи (прямой или косвенной) со смертью либо способствовали наступлению его смерти.
Таким образом, поскольку судом не установлено фактов, свидетельствующих о наличии причинно-следственной связи между действиями ответчика, хотя и допустившего дефекты оказания медицинской помощи, но допустившего эти дефекты в отсутствие причинно-следственной связи (косвенной либо прямой) между этими дефектами и наступившими неблагоприятными последствиями, правовых оснований для удовлетворения исковых требований истца о компенсации морального вреда в размере <данные изъяты> рублей суд не находит.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 12, 56, 67, 194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ :
В иске ФИО1 к ГБУЗ ЛО «ФИО2», Комитету по здравоохранению Ленинградской области о компенсации морального вреда отказать.
Решение может быть обжаловано в Ленинградский областной суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Кингисеппский городской суд Ленинградской области.
Судья
Решение в окончательной форме принято 31 октября 2025 года.