Решение по делу № 2-1232/2022 от 06.07.2023

Дело № 2 –71/2023

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Смоленск 06 июля 2023 года

Смоленский районный суд Смоленской области

в составе:

председательствующего судьи Праксина А.А.,

при секретаре Трущенковой А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению САО «ВСК» об оспаривании решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО1 № У№ <номер> от <дата>, по заявлению САО «РЕСО-Гарантия» об оспаривании решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО2 № У№ <номер> от <дата>,

установил:

САО «ВСК» обратилось в суд с заявлением об отмене решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО1 № № <номер> от <дата>.

В обоснование заявленных требований указав, что решением финансового уполномоченного удовлетворены требования 14 с САО «ВСК» в его пользу взыскана страховая выплата по договору страхования № <номер> от <дата>. Заявитель не согласен с указанным выше решением в виду недоказанности факта наступления страхового случая в рамках договора страхования. <дата> между ФИО3 и САО «ВСК» заключен договор страхования на период с 20.02.2021 по 19.02.2022. В соответствии с условиями договора страхования страховыми рисками являются: смерть застрахованного лица в результате несчастного случая, установление застрахованному I, II или III группы инвалидности в результате несчастного случая, временная нетрудоспособность застрахованного в результате несчастного случая, экстренная госпитализация по неотложным показаниям. В связи с наступлением события, имеющего признаки страхового случая страхователь <дата> обратился в адрес страховщика с заявлением на страховую выплату. Страховщиком рассмотрены представленные медицинские документы. Страхователем были представлены документы: выписка из медицинской карты, листки нетрудоспособности, фото рентгеновских снимков. Истец полагает, что представленные документы вызывают сомнения в их подлинности и соответствии установленным требования для оформления медицинских документов. В медицинской карте имеются противоречия, осмотр травматолога проводился в 2019 году, тогда как травма получена в 2021 году. Согласно постановлению об административном правонарушении, заявитель был участником ДТП 24.06.2021, осмотр транспортного средства проводился 30.06.2021, согласно фотографиям ФИО3 участвовал в осмотрел и стоял на «своих» ногах. В соответствии с п. 8.3.1 Правил страхования страховщик организовал для ФИО3 медицинское освидетельствование с целью уточнение диагноза и характера полученного повреждения. Заявителем не предприняты меры направленные на прохождение обследования, либо выражавшихся в несогласии с предложенной мерой. Потребителем не представлена полная информация о самом событии, и о всей совокупности мероприятий, направленных на восстановление здоровья вследствие получения перелома.

На основании вышеизложенного просит суд: отменить решение финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов № У№ <номер> от <дата>.

САО «РЕСО-Гарантия» обратилось в суд с заявлением об отмене решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО2 № У№ <номер> от <дата>.

В обоснование заявленных требований указав, что решением финансового уполномоченного удовлетворены требования 14 с САО «РЕСО-Гарантии» в его пользу взыскана страховая выплата по договору страхования № № <номер> от <дата>. Заявитель не согласен с указанным выше решением в виду недоказанности факта наступления страхового случая в рамках договора страхования. <дата> между ФИО3 и САО «РЕСО-Гарантия» заключен договор страхования № № <номер>. В соответствии с условиями договора страхования страховым риском является также травма/увечье. В связи с наступлением события, имеющего признаки страхового случая страхователь <дата> обратился в адрес страховщика с заявлением на страховую выплату. Страховщик рассмотрев представленные медицинские документы направил ФИО3 ответ о необходимости прохождения медицинской экспертизы. ФИО3 в согласованную дату проведения экспертизы не явился. <дата> направил в САО «РЕСО-Гарантия» требование о страховом возмещении, ответом общество уведомило о необходимости прохождения медицинской экспертизы. ФИО3 обратился к финансовому уполномоченному, решением которого с САО «РЕСО-Гарантии» в его пользу взыскана страховая выплата по договору страхования № № <номер> от <дата> в размере 40 000 рублей.

Определением Смоленского районного суда <адрес> <дата> заявление САО «ВСК» о признании незаконным решения Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг и заявление САО «РЕСО – Гарантия» в лице филиала <адрес> об отмене решения Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг объединены в одно производство.

Представитель САО «ВСК» ФИО4 действующая по доверенности со специальными полномочиями, в судебном заседании заявленные требования поддержала.

Представитель САО «РЕСО-Гарантия» ФИО5 действующая по доверенности со специальными полномочиями, в судебном заседании заявленные требования поддержала.

Представитель третьего лица ФИО3 - ФИО6 действующий по доверенности со специальными полномочиями, в судебном заседании возражал против удовлетворения заявленных требований.

Заинтересованное лицо ФИО3 в судебное заседание не явился, о времени и месте слушания дела извещен своевременно и надлежащим образом.

Представитель финансового уполномоченного ФИО7 в судебное заседание не явился, о времени и мете слушания дела извещен своевременно и надлежащим образом.

Представитель финансового уполномоченного ФИО2 в судебное заседание не явился, о времени и мете слушания дела извещен своевременно и надлежащим образом.

Заслушав объяснения сторон, исследовав письменные материалы делу, суд приходит к следующим убеждениям.

Согласно ст. 15 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" (далее Федеральный закон № 123-ФЗ) финансовый уполномоченный рассматривает обращения в отношении финансовых организаций, включенных в реестр, указанный в ст. 29 настоящего Федерального закона (в отношении финансовых услуг, которые указаны в реестре), или перечень, указанный в ст. 30 настоящего Федерального закона, если размер требований потребителя финансовых услуг о взыскании денежных сумм не превышает 500 тысяч рублей (за исключением обращений, указанных в статье 19 настоящего Федерального закона) либо если требования потребителя финансовых услуг вытекают из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (далее Федеральный закон № 40-ФЗ), и если со дня, когда потребитель финансовых услуг узнал или должен был узнать о нарушении своего права, прошло не более трех лет.

В соответствии со ст. 22 Федерального закона N 123-ФЗ решение финансового уполномоченного должно быть обоснованным и соответствовать требованиям Конституции Российской Федерации, федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, нормативных актов Банка России, принципам российского права, в том числе добросовестности, разумности и справедливости.

В силу ст. 23 указанного Закона решение финансового уполномоченного вступает в силу по истечении десяти рабочих дней после даты его подписания финансовым уполномоченным.

В соответствии с ч. 1 ст. 26 Федерального закона N 123-ФЗ в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п.1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Статья 942 ГК РФ относит к числу существенных условий договора страхования условия о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).

В пункте 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" указано, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Судом установлено, <дата> между ФИО3 (страхователь) и САО «ВСК» (страховщик) заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев и болезней "№ № <номер> в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней № <номер> САО «ВСК».

Размер страховой суммы в соответствии с условиями договора составляет 500 000 руб.

Срок страхования определен сторонами с 20.02.2021 по 19.02.2022.

В соответствии с договором страхования истец застрахован по следующим рискам: смерть застрахованного наступившая в результате несчастного случая, установление инвалидности в связи с причинением вреда здоровью в результате несчастного случая, вред причиненный здоровью в следствии несчастного случая, экстренная госпитализация по неотложным показаниям при впервые диагностированных заболеваниях, госпитализация с целью лечения травм, возникших в результате несчастного случая, хирургическая операция проведенная в условиях стационара, по поводу несчастного случая, смерть в результате ДТП, установление инвалидности в результате ДТП, причинение вреда здоровью в результате ДТП, экстренная госпитализация в результате ДТП, хирургическая операция проведенная в условиях стационара, в связи с причинением вреда в результате ДТП, смерть застрахованного в результате заболевания впервые диагностированного, установление инвалидности в результате заболевания впервые диагностированного, причинение вреда здоровью в следствии заболевания приведшего к временной нетрудоспособности, госпитализация лица с целью лечения заболевания, впервые возникшего, хирургическая операция проведенная в условиях стационара по поводу заболевания впервые возникшего.

Согласно п. 2.2 Правил страхования страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату застрахованному, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В п. 2.4 Правил страхования указано, что несчастным случаем является внешнее, кратковременное (до нескольких часов), фактически происшедшее под воздействием различных внешних факторов (физических, химических, механических) событие, характер, время и место которого могут быть однозначно определены, наступившее в течение срока страхования и возникшее непредвиденно, непреднамеренно, помимо воли застрахованного, повлекшее за собой причинение вреда жизни и здоровью застрахованного.

Согласно п. 3 раздела Договора страхования «Страховые случаи», определяется по таблице размеров страховых выплат и представляет собой фиксированный процент от страховой суммы по данному риску. Размер процента определяется в зависимости от травмы.

Согласно п. 6.4.1. правил страхования при наступлении страхового случая, связанного с наступлением события указанного в п. 2.3.1 страховая выплата рассчитывается в соответствии с Таблицей размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем в зависимости от тяжести травмы, исходя из страховой суммы по риску "Травма" или по риску "Временная утрата трудоспособности", установленной для застрахованного.

Установлено, что 09.08.2021 ФИО8 обратился в САО «ВСК» с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с наступлением 21.04.2021 события, имеющего признаки страхового случая по риску "Травма", с указанием диагноза «перелом правой и левой пяточных костей». К заявлению в качестве доказательств, подтверждающих факт страхового случая приложены: выписка об обращении в Травматологический пункт ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», данные рентгена, листки нетрудоспособности.

<дата> САО «ВСК» письмом № <номер> уведомило ФИО8 о необходимости предоставления дополнительных данных: выписки из ФОМС (Т.1 л.д 94 оборот).

<дата> САО «ВСК» письмом № <номер> уведомило ФИО8 о намерении организовать медицинское освидетельствование с целью уточнения диагноза и характера полученного повреждения (Т.1 л.д 94).

<дата> САО «ВСК» письмом № <номер> уведомило ФИО8 о необходимости предоставления медицинского освидетельствования с целью уточнения диагноза и характера полученного повреждения (Т.1 л.д 93).

Из выписки из медицинской карты следует, что <дата> заявитель обратился в травмпункт, где произведен осмотр и наложены гипсовые повязки. Из осмотра врача травматолога следует, что <дата> гипсовая лонгета снята.

Рассмотрев предоставленные ФИО3 документы, финансовый управляющий <дата> принял решение N № <номер> об удовлетворении требований ФИО3, взыскании с САО «ВСК» в пользу ФИО3 страховую выплату в размере 120 000 рублей. Из указанного решения следует, что для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, финансовым уполномоченным принято решение об организации независимой экспертизы в ООО "МАРС", предметом которой является проведение медицинской экспертизы для определения факта наступления страхового события, установление причин и обстоятельств исключающих данное событие из числа страховых случаев и определения суммы страхового возмещения ФИО9 <данные изъяты>Г. Согласно выводам экспертного заключения N У№ <номер> от <дата> ООО "МАРС", подготовленного по инициативе финансового уполномоченного, факт наступления страхового события <дата> в связи с диагностированием у 14 повреждений (перелом обеих пяточных костей) в соответствии с условиями страхования подтвержден, определен размер страховой выплаты в размере 120 000 рублей. Экспертом также указано на отсутствие в представленных документах сведений, позволяющих отнести причины и обстоятельства указанных событий к исключением из ответственности страховщика (л.д.96-101т.1). Учитывая выводы независимой экспертизы, финансовый уполномоченный пришел к выводу о том, что у САО «ВСК» возникла обязанность по осуществлению выплаты заявителю страхового возмещения по договору страхования, поскольку заявленное страховое событие подпадает под риски, предусмотренные договором страхования.

Из представленных ФИО3 страховщику медицинских документов (выписки из медицинской карты, выданной травматологическим пунктом ОГБУЗ « Клиническая больница скорой медицинской помощи», копия медицинской карты ФИО3, снимков рентгенологического исследования с протоколами их исследований) следует, что ФИО3 <дата> получил травму, в связи с чем находился на амбулаторном лечении в период с <дата> по <дата> в травматологическом пункте ОГБУЗ « Клиническая больница скорой медицинской помощи» с диагнозом: «Перелом правой и левой пяточных костей».

В соответствии п. 112 таблицы размеров страховых выплат «Повреждения стопы: в) перелом, вывих трех или более костей, перелом пяточной кости, подтаранный вывих стопы, вывих в поперечном суставе стопы (шпора) или предплюсно-плюсневом суставе (Лисфанка) размер страховой выплаты составляет 24 % от страховой суммы (12%+12%), то есть 120 000 рублей (500 000 *24%).

В соответствии с п. 6.4.1 Правил страхования для получения страховой выплаты застрахованный должен предоставить страховщику следующие документы, подтверждающие факт наступления страхового случая: листок нетрудоспособности; справка из ЛПУ с указанием даты травмы, диагноза, сроками лечения, результаты обследования; заверенная медицинским учреждением копия медицинской карты; заключение невролога; заключение рентгенолога; выписной эпикриз из медицинской карты стационарного лечения; результаты судебно-медицинской экспертизы; определение о возбуждении административного дела или протокол об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении, постановление о возбуждении уголовного дела, постановление об отказе в возбуждении уголовного дела; копия водительского удостоверения; результаты исследования крови на алкоголь или освидетельствование; акт о несчастном случае на производстве.

Из материалов дела также усматривается, что 29.01.2021 между ФИО3 и САО «РЕСО-Гарантия» заключен договор страхования от несчастных случаев полис «Подорожник» № № <номер> на период с <дата> по 29.01.2022.

Договор страхования заключен на основании индивидуальных условий страхования от несчастных случаев по программе «Личная защита» <дата>.

По данному договору страхования были застрахованы следующие риски: травма/увечье; постоянная утрата трудоспособности в результате несчастного случая; смерть застрахованного, наступившая в течении года со дня несчастного случая как прямое следствие ДТП; смерть застрахованного, наступившая в течении года со дня несчастного случая (за исключением ДТП).

02.08.2021 ФИО3 обратился в САО «РЕСО-Гарантия» с заявлением о страховой выплате, в связи с получением перелома обеих пяточных костей в результате падения с лестницы.

Письмом от 25.08.2021 № № <номер> САО «РЕСО - Гарантия» уведомило заявителя о необходимости явиться в «Первый медицинский центр» (расположенный по адресу: <...>) для прохождения дополнительной медицинской экспертизы.

Письмом от 25.08.2021 № № <номер> САО «РЕСО-Гарантия» дополнительно уведомило заявителя об ожидании ответа из медицинского учреждения по результатам медицинского освидетельствования Заявителя.

<дата> заявитель обратился в САО «РЕСО-Гарантия» с претензией о досудебном урегулировании спора, в которой требовал признать заявленное событие страховым случаем и осуществить выплату страхового возмещения по Договору страхования в размере 40 400 рублей 00 копеек.

В силу п. 1.8 Индивидуальных условий установлено, что страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Пунктом. 1.9. Индивидуальных условий установлено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату застрахованному лицу выгодоприобретателю.

Согласно п. 3.12 Индивидуальных условий при физической травме (увечье) застрахованного лица производится выплата части страховой суммы по этому риску в соответствии с таблицей страховых выплат.

Согласно п. 6.8 Индивидуальных условий при необходимости страховщик может запрашивать сведения, связанные со страховым случаем.

Согласно пункту 6.12 Индивидуальных условий страховая выплата производится страховщиком в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с момента признания им случая страховым, если иные сроки не предусмотрены условиями Договора страхования.

Согласно пункту 6.13 Индивидуальных условий страховщик принимает решение о выплате страхового обеспечения в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с момента получения всех необходимых документов.

21.04.2021 произошел несчастный случай, в результате которого Заявителю был установлен диагноз: «Перелом правой и левой пяточных костей S92.0», что подтверждается Выпиской из медицинской карты амбулаторного больного ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи <адрес>».

В соответствии с таблицей повреждения заявителя должны быть оценены двукратным применением пункта 84 Таблицы. Повреждение стопы: перелом пяточной или таранной кости», что составляет 8% от суммы страхового возмещения, или 500 000 х 8% = 40 000 рублей.

Решением финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО2 № № <номер> от <дата> требования ФИО3 к САО «РЕСО-Гарантия» о взыскании страхового возмещения по договору добровольного страхования от несчастных случаев – удовлетворены частично. С САО «РЕСО-Гарантия» в пользу ФИО3 взыскано страховое возмещение в размере 40 000 руб. При этом в рамках рассмотрения заявления ФИО3 финансовым уполномоченным также назначалась экспертиза.

Согласно выводам экспертного заключения N У-№ <номер> от <дата> ООО "МАРС", подготовленного по инициативе финансового уполномоченного, сведения из представленных медицинских документов и исследование представленных рентгенограмм на имя ФИО3 подтверждают наличие у него переломов обеих пяточных костей без существенного смещения отломков. Учитывая выводы независимой экспертизы, финансовый уполномоченный пришел к выводу о том, что у САО «РЕСО Гарантия» возникла обязанность по осуществлению выплаты заявителю страхового возмещения по договору страхования, поскольку заявленное страховое событие подпадает под риски, предусмотренные договором страхования.

С учетом изложенных обстоятельств и условий договоров страхования, судом установлен факт наступления страхового случая, влекущего обязанность страховщиков произвести выплаты по названным выше программам страхования.

Доводы представителей страховщиков о недостаточности переданных страхователем документов для определения относимости случая к страховом суд находит несостоятельным.

Во исполнении вышеуказанных Правил ФИО3 представлен полный пакет документов. Медицинские документы заверены надлежащим образом должностным лицом медицинского учреждения - заведующим травмпунктом ФИО10 и печатью лечебного учреждения.

Индивидуальными условиями как САО «ВСК» так и САО «РЕСО Гарантия» не предусмотрена обязанность заявителя проходить медицинское освидетельствование.

Определением суда от <дата> по ходатайству представителя САО «ВСК» назначена по делу очная судебно-медицинская экспертиза, с проведением СКТ – исследования (спирально-компьютерной томографии), поручено её проведение экспертам 3 «Смоленское бюро судебно-медицинской экспертизы».

Письмом 3 «Смоленское бюро судебно-медицинской экспертизы» от <дата> сообщено о невозможности проведения очередного рентгенологического исследования, из-за прошедшего значительного промежутка времени и особенностей структуры костной ткани возможности получения ложноотрицательного результата. Указанные обстоятельства также подтвердил допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО11

В рамках гражданского дела 2-1235/2022 по иску общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-Жизнь» об оспаривании решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО2 № У-№ <номер>007 от <дата> проведена судебно медицинская экспертиза с привлечением в качестве эксперта - заведующего рентгенологическим отделением ОГБУЗ КБСМП ФИО12

Согласно заключения судебной медицинской экспертизы № <номер> от <дата> 3 «Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» механизм образования переломов обеих пяточных костей у 14 приложение силы сверху вниз при вертикальном положении туловища. Обычно это встречается при падении с высоты на пятки.

Данный факт установлен решением Смоленского районного суда Смоленской области от 30.11.2022

Решение вступило в законную силу 10.01.2023.

Оценив изложенные обстоятельства в совокупности, суд приходит к выводу что у страховых компаний не имелось оснований для отказа в страховой выплате (бездействии в осуществлении выплаты), поскольку имелись все необходимые документы, позволяющие установить факт страхового случая по договору страхования, перечень представленных документов полностью соответствовал Правилам страхования, который позволяет признать случай страховым и определить сумму страхового возмещения.

В соответствии с п.1 ст.963 ГК РФ, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица.

Непосредственно при обращении в травмпункт ФИО3 сообщил причину травмы - упал с лестницы в гараже.

Таким образом, доказательств, свидетельствующих о наличии в действиях застрахованного лица умысла, направленного на наступление произошедшего события, в материалах дела не имеется.

При таких обстоятельствах, оснований для удовлетворения заявлений САО «ВСК» и САО «РЕСО-Гарантия» об отмене решений финансовых уполномоченных, у суда не имеется.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

решил:

В удовлетворении заявления САО «ВСК» об оспаривании решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО1 № № <номер> от <дата> – отказать.

В удовлетворении заявления САО «РЕСО-Гарантия» об оспаривании решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО2 № У№ <номер> от <дата> – отказать.

Решение может быть обжаловано в Смоленский областной суд через Смоленский районный суд Смоленской области в течение месяца.

Председательствующий А.А. Праксин

Мотивированное решение суда составлено 07 июля 2023 года.