УИД 77RS0016-02-2022-024639-85

Дело № 2-10763/2022

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

адрес 15 декабря 2022 года

Мещанский районный суд адрес в составе председательствующего судьи Подопригора К.А.,

при помощнике судьи фио,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-10763/2022 по иску ФИО1 к ООО МСК «Медстрах» о взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, штрафа, расходов по оплате юридических услуг,

УСТАНОВИЛ:

Истец обратился в суд с иском к ответчику о взыскании денежных средств, мотивируя свои требования тем, что ФИО1 является инвалидом на основании МСЭ №324.30.77/2020 от 17.02.2020 года, истцу присвоена третья группа инвалидности. В соответствии с индивидуальной программой реабилитации, инвалиду ФИО1 должно быть предоставлено техническое средство и оказаны медицинские услуги по эндопротезированию тазобедренного сустава. Установлено, что у фио имеется нарушение функций нижних конечностей, последний нуждается с 21.01.2020 г. по 01.02.2021 г. в протезировании и ортезировании и медицинской реабилитации. Согласно Заключению травматолога ГБУ Городской клинической больницы им. Боткина Департамента здравоохранения адрес ФИО1 был поставлен диагноз: двухсторонний коксартроз 3-4 ст. (M16.0), он был направлен на клинико-экспертную комиссию (КЭК) ГБУ Городская клиническая больница им. Боткина Департамента здравоохранения адрес для решения вопроса об эндопротезировании на 20.06.2020 г. Однако из-за сильных болей эндопротезирование тазобедренного сустава проведено 11.03.2020 г. ГБУ Городская клиническая больница им. Боткина Департамента здравоохранения адрес на платной основе и приобретение технического средства - тазобедренного сустава (протез бедра) за счет личных средств фио В целях реализации программы реабилитации, направленной на восстановление опорной двигательных функций конечности, истец ФИО1 заключил договор №4019 от 25.02.2020г. на оказание платных услуг заключил с ГБУ Городская клиническая больница им. Боткина Департамента здравоохранения адрес. Стоимость услуг по эндопротезированию и техническое средство составляют сумму в размере сумма, которые оплачены истцом в полном объеме. Также истец ФИО1 заключил договор №953 от 21.01.2020 г. на оказание платных услуг с ГБУ Городская клиническая больница им. Боткина Департамент здравоохранения адрес на сумму сумма, которые были оплачены истцом в полном объеме. 25.11.2020 г. истец ФИО1 обратился с заявлением в ГБУ ТЦСО «Тимирязевский Филиал «Коптево» и просил выплатить ему компенсацию в размере сумма за приобретенное за счёт личных денежных средств техническое средство (эндопротез тазобедренного сустава) и оказанные платные медицинские услуги по эндопротезированию тазобедренного сустава, однако получил отказ. 13.07.2022 г. истец ФИО1 обратился с заявлением Государственное Учреждение - Московское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации просил выплатить ему компенсацию в размере сумма, однако получил отказ с разъяснением направления заявления фио в порядке принадлежности в Департамент труда и социальной защиты населения адрес. 25.07.2022 г. письмом №01-58-3278/22 Департамент труда и социальной защиты населения адрес рассмотрев заявление фио на выплату компенсации за самостоятельно приобретенный эндопроз, отказал в выплате компенсации и сообщил, что Распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 сентября 2014 года N 1776-р установлено, что с 01 января 2015 года обеспечение инвалидов эндопротезами осуществляется исключительно за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках оказания медицинской помощи инвалидам медицинскими организациями в соответствии с положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ. фио обратился в ООО «МСК» «МЕДСТРАХ» с заявлением на выплату компенсации за самостоятельно приобретенный эндопроз, однако до настоящего времени компенсация расходов ответчиком выполнена не была. Учитывая изложенные обстоятельства, истец просит суд взыскать с ответчика денежные средства в размере сумма, компенсацию морального вреда в размере сумма, штраф, расходы на представителя в размере сумма

Истец ФИО1 в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом.

Представитель ответчика ООО МСК «МЕДСТРАХ» – фио в судебное заседание явилась, против удовлетворения исковых требований возражала по доводам, изложенным в письменном отзыве на иск.

Представитель третьего лица ГУ МРО ФСС РФ – фио в судебное заседание явилась, против удовлетворения исковых требований возражала по доводам, изложенным в письменных возражениях.

Представитель третьего лица Департамента труда и социальной защиты населения адрес в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом.

На основании ст. 167 ГПК РФ суд полагает возможным рассмотреть дело при данной явке.

Суд, выслушав явившихся участников процесса, исследовав письменные материалы дела, приходит к следующему.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 г. № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» утвержден Порядок организации и проведения экспертизы по обязательному медицинскому страхованию и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. На основании поступившего от Истца заявления, Ответчиком произведена проверка. По данным реестров счетов об оказанной медицинской помощи в ГБУЗ «ГКБ им фио ДЗМ» Истцу проведена консультация травматолога-ортопеда 06.11.2019 г. В медицинскую организацию направлен запрос на предоставление первичной медицинской документации для проведения контрольно-экспертных мероприятий с целью оценки действий медицинской организации. Медицинской организацией не представлена первичная медицинская документация для проведения контрольно-экспертных мероприятий без уважительной причины, в связи с чем, провести контрольно-экспертные мероприятия не представляется возможным.

Обязанности страховой медицинской организации, установлены в ст. 38 и 39 Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ») и в целом заключаются в обеспечении защиты прав застрахованных. В соответствии с п. 3 ст. 14 закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ», страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен гл. IX Приказа Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». Финансовое обеспечение ОМС осуществляется за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Цели и порядок расходования средств государственных внебюджетных фондов установлены в ст. 19 Федерального закона от 16 июля 1999 г. №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования». В соответствии со ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту Закон «Об обязательно медицинском страховании в РФ»), правовым основаниям финансовых отношений между медицинскими учреждениями и страховой медицинской компанией, является договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Согласно условиям договора, медицинские организации обязуются оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация, в свою очередь, обязуется оплатит медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 121 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее по тесту Правила ОМС» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской* организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В ходе судебного разбирательства установлено, что ФИО1 является инвалидом на основании МСЭ №324.30.77/2020 от 17.02.2020 г., истцу присвоена третья группа инвалидности.

В соответствии с индивидуальной программой реабилитации, инвалиду ФИО1 должно быть предоставлено техническое средство и оказаны медицинские услуги по эндопротезированию тазобедренного сустава.

Установлено, что у фио имеется нарушение функций нижних конечностей, последний нуждается с 21.01.2020 г. по 01.02.2021 г. в протезировании и ортезировании и медицинской реабилитации.

Согласно Заключению травматолога ГБУ Городской клинической больницы им. Боткина Департамента здравоохранения адрес ФИО1 был поставлен диагноз: двухсторонний коксартроз 3-4 ст. (Ml6.0), он был направлен на клинико-экспертную комиссию (КЭК) ГБУ Городская клиническая больница им. Боткина Департамента здравоохранения адрес для решения вопроса об эндопротезировании на 20.06.2020 г.

Как указал истец, из-за сильных болей эндопротезирование тазобедренного сустава проведено 11.03.2020 г. ГБУ Городская клиническая больница им. Боткина Департамента здравоохранения адрес на платной основе и приобретение технического средства - тазобедренного сустава (протез бедра) за счет личных средств фио

Так истец ФИО1 заключил с ГБУ Городская клиническая больница им. Боткина Департамента здравоохранения адрес договор №4019 от 25.02.2020 г. на оказание платных услуг заключил.

Стоимость услуг по эндопротезированию и техническое средство составляют сумму в размере сумма, которые оплачены истцом в полном объеме.

Также истец ФИО1 заключил договор №953 от 21.01.2020 г. на оказание платных услуг с ГБУ Городская клиническая больница им. Боткина Департамент здравоохранения адрес на сумму сумма, которые были оплачены истцом в полном объеме.

25.11.2020 г. истец ФИО1 обратился с заявлением в ГБУ ТЦСО «Тимирязевский Филиал «Коптево» и просил выплатить ему компенсацию в размере сумма за приобретенное за счёт личных денежных средств техническое средство (эндопротез тазобедренного сустава) и оказанные платные медицинские услуги по эндопротезированию тазобедренного сустава, однако получил отказ.

13.07.2022 г. истец ФИО1 обратился с заявлением Государственное Учреждение - Московское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации просил выплатить ему компенсацию в размере сумма, однако получил отказ с разъяснением направления заявления фио в порядке принадлежности в Департамент труда и социальной защиты населения адрес.

25.07.2022 г. письмом №01-58-3278/22 Департамент труда и социальной защиты населения адрес рассмотрев заявление фио на выплату компенсации за самостоятельно приобретенный эндопроз, отказал в выплате компенсации и сообщил, что Распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 сентября 2014 года N 1776-р установлено, что с 01 января 2015 года обеспечение инвалидов эндопротезами осуществляется исключительно за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках оказания медицинской помощи инвалидам медицинскими организациями в соответствии с положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ.

фио обратился в ООО «МСК» «МЕДСТРАХ» с заявлением на выплату компенсации за самостоятельно приобретенный эндопроз, однако до настоящего времени компенсация расходов ответчиком выполнена не была.

В соответствии с частью 2 и 3 статьи 98 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» - медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Как указано в Определении ВС РФ от 06.06.2014 г. № 10-КГ14-2, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ст. 1064 ГК РФ).

В силу ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 15 июля 2019 г. № 44-КГ 19-7, Верховный суд подчеркнул, что законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

Вместе с тем, Федеральным законом № 323 закреплено право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, при оказании медицинской помощи.

Оценивая собранные по делу доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения настоящего иска, учитывая, что бесплатное эндопротезирование было согласовано на 20.06.2020 г., однако, воспользовавшись своим правом, истец обратился в медицинское учреждение для оказания платной медицинской помощи.

Суд отмечает, что сам по себе факт обращения истца за платной медицинской помощью не является основанием для удовлетворения настоящего иска.

Суд также полагает необходимым отметить, что средства, поступающие в страховую медицинскую организацию и предназначенные для оплаты медицинской помощи, являются средствами целевого финансирования. Компенсации затрат, а также любые иные выплаты денежных средств застрахованным лицам из средств обязательного медицинского страхования не предусмотрены действующим законодательством.

Кроме того, случаи оказания медицинской помощи, произведённые за счёт личных средств граждан на основании добровольно заключенных договоров и взаимного согласия, не подлежат финансированию за счет средств обязательного медицинского страхования, так как действующими нормативно-правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрена возможность софинансирования оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан и средств обязательного медицинского страхования.

Суд также отмечает, что ООО МСК «Медстрах» является ненадлежащим ответчиком в настоящем споре, учитывая, что между действиями страховой компании и понесенными истцом расходами отсутствует причинно-следственная связь, поскольку на момент обращения истца за платной медицинской помощью в ООО МСК «Медстрах» не поступали средства целевого финансирования для оплаты назначенной истцу операции в рамках ОМС.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 к ООО МСК «Медстрах» о взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, штрафа, расходов по оплате юридических услуг – оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский городской суд через Мещанский районный суд адрес в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья К.А. Подопригора