Дело № 2-3126/2025

74RS0028-01-2025-004996-60

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

24.10.2025 года город Копейск

Копейский городской суд Челябинской области в составе:

Председательствующего : Ботовой М.В.,

При секретаре: Штамм А.И.,

с участием представителя прокуратуры Горбуновой И.Д.,

рассмотрев гражданское дело по иску ООО «АльфаСтрахование -ОМС» (страховая медицинская компания) к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу,

УСТАНОВИЛ:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратились в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, где в обоснование указано, что приговором Копейского городского суда Челябинской области от 04.07.2024 года по делу НОМЕР ответчик признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.111 УК РФ. Данным приговором суда установлено, что в результате преступных действий ответчика причинен вред здоровью потерпевшего ФИО2, застрахованному у истца по обязательному медицинскому страхованию, полис ОМС НОМЕР. Вследствие причинения совершенным ответчиком преступлением вреда здоровью потерпевшему была оказана медицинская помощь в медицинских организациях за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 56646,33 рублей, которая оплачена в полном объеме. Просят взыскать с ответчика в пользу истца расходы, связанные с оказанием медицинской помощи потерпевшему в общей сумме 56646,33 рублей.

Стороны, третье лицо о рассмотрении дела извещены, участия в судебном заседании не принимали.

Из актовой записи о смерти НОМЕР от ДАТА ФИО2, ДАТА года рождения умер ДАТА.

В силу ст.167 ГПК РФ суд находит возможным, рассмотреть дело в отсутствие лиц.

Изучив материалы дела, выслушав заключение представителя прокуратуры, полагавшей требования подлежащими удовлетворению, суд пришел к следующему выводу.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

На основании части 1 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 названной статьи Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Право страховой организации на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Таким образом, из приведенных норм права следует, что страховая медицинская организация при несении расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу имеет право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему вред.

Для разрешения настоящего спора юридически значимыми обстоятельствами являются: факт причинения ответчиком вреда здоровью ФИО2 и факт оказания ему медицинской помощи в рамках договора обязательного медицинского страхования, размер расходов, затраченных на лечение потерпевшего, факт их возмещения страховыми организациями лечебному учреждению.

В соответствии с частями 1,6,9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Экспертиза качества медицинской помощи- выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно пунктов 72, 75 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 04.09.2024) "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" в соответствии со статьей 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных в соответствии с настоящим Порядком.

Результатом контроля в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, в Федеральный фонд в соответствии с договором в рамках базовой программы.

Таким образом, положения статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также положения приказа N 231н устанавливают основания и порядок возмещения средств страховой организации лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, предусматривающий представление не только реестров счетов и счетов медицинской организации в подтверждение размера понесенных расходов, но и проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи потерпевшим.

В соответствии с Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказания медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью, изложенными в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05 мая 2012 N 3220/30-3/и, размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и другими возможными доказательствами.

В силу положений ст.61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда.

Как следует из материалов дела ФИО1 в период времени с вечернего времени 19 октября 2023 года до 16.32 часов 20 октября 2023 года, находясь во дворе дома АДРЕС, совершил умышленное преступление против личности при следующих обстоятельствах.

В указанное время в указанном месте между находящимися в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, гражданами ФИО2 и ФИО1 на почве личных неприязненных отношений произошла словесная ссора. В процессе конфликта, у последнего возник умысел на причинение пострадавшему тяжкого вреда здоровью. Во исполнение которого, он нанёс ФИО2 не менее 1 удара в область живота коленом правой ноги, отчего пострадавший не удержался на ногах и упал на землю на спину. Где ФИО1, умышленно, с силой, нанес ФИО2 не менее 10 ударов правой ногой в область живота, головы и лица последнего.

Своими действиями ФИО1 причинил пострадавшему ТРАВМА. Вышеуказанная ТРАВМА повлекла за собой тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. ТРАВМА, в случае неосложненного течения, влечет за собой, как правило, вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья.

Приговором Копейского городского суда от 04.07.2024 года ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ.

Таким образом, факт причинения вреда здоровью ответчиком подтверждается выше указанным судебным актом.

Факт оказания неотложной медицинской скорой помощи, нахождения потерпевшего на стационарном лечении в лечебном учреждении, размер расходов на лечение, факт оплаты денежных средств из средств ОМС в размере 56646,33 рублей, а также факт, что страховая сумма возмещения была перечислена за лечение потерпевшего, подтверждается выпиской из подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной ФИО2, ДАТА года рождения в «Горбольнице №1 г.Копейск» ( стоимость услуг в поликлинике 628 рублей +в стационаре на сумму 45215, 03 рублей, на стадии оказания ГБУЗ «ССМП г.Копейск» стоимость услуг скорой медицинской помощи на общую сумму 10803,30 рублей, итого 56646,33 рублей), платежным поручением НОМЕР от 06.10.2023 года, НОМЕР от 06.10.2023 года, НОМЕР от 21.11.2023 года, НОМЕР от 21.11.2023 года, НОМЕР от 21.11.2023 года, счетом на оплату медицинской помощи медицинской организации, финансируемой СМО НОМЕР от 15.11.2023 года, ГБУЗ «Городская больница №1 г.Копейск», счетом на оплату медицинской помощи медицинской организации, финансируемой СМО № б/н от 03.11.2023 года ( ГБУЗ «ССМП г.Копейск), заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 03.07.2025 НОМЕР ( стационар ГБУЗ «ГБ НОМЕР г.Копейск»), где дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, экспертным заключением, заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 03.07.2025 НОМЕР (ГБУЗ «ССМП г.Копейск»), дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, экспертным заключением, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию НОМЕР от 11.01.2023 года, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию НОМЕР от 11.01.2023 года.

Таким образом, юридически значимые обстоятельства подтверждены совокупностью представленных суду доказательств, что позволяет суду сделать вывод об удовлетворении исковых требований.

Таким образом, с ответчика ФИО1, ДАТА года рождения, МЕСТО РОЖДЕНИЯ, паспорт НОМЕР, выданный ДАТА МЕСТОТТ ВЫДАЧИ, код подразделения НОМЕР следует взыскать в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН <***>, ОГРН <***>) расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу потерпевшему ФИО2 вследствие причинения вреда его здоровью в размере 56646,33 рублей.

В силу ст. 103 ГПК РФ с ответчика в доход местного бюджета надлежит взыскать государственную пошлину в размере 4000 рублей.

Руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ, суд-

РЕШИЛ:

Взыскать со ФИО1, ДАТА года рождения, МЕСТО РОЖДЕНИЯ, паспорт НОМЕР, выданный ДАТА МЕСТОТТ ВЫДАЧИ, код подразделения НОМЕР в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН<***>, ОГРН <***>) расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу потерпевшему ФИО2 вследствие причинения вреда его здоровью в размере 56646,33 рублей.

Взыскать со ФИО1, ДАТА года рождения, МЕСТО РОЖДЕНИЯ, паспорт НОМЕР, выданный ДАТА МЕСТОТТ ВЫДАЧИ, код подразделения НОМЕР в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 4000 рублей.

Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам Челябинского областного суда через Копейский городской суд в течение месяца со дня его изготовления в окончательной форме.

Председательствующий : Ботова М.В.

Мотивированное решение изготовлено : 24.10.2025 года