Решение по делу № 2-1031/2022 от 03.02.2023 - о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, вследствие причиненного вреда здоровью.

№ 2-103(1)/2022

64RS0028-01-2022-002196-29

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

03 февраля 2023 г. г. Пугачев

Пугачевский районный суд Саратовской области в составе

председательствующего судьи Болишенковой Е.П.,

при секретаре Королевой Ю.Г.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» к ФИО1 о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, вследствие причиненного вреда здоровью,

установил:

акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «МАКС-М») обратилось в суд с иском к ФИО1 по тем основаниям, что ответчик умышленно причинил вред здоровью З, тем самым совершив преступление, предусмотренное п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ. Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы, у З имелось <Данные изъяты>. Данное телесное повреждение образовалось от действия клинка колюще-режущего предмета, и оно расценивается как причинившее тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Приговором Пугачевского районного суда Саратовской области от 20.05.2021 по делу № 1-94(1)/2021 ФИО1 признан виновным в совершении указанного преступления, и ему назначено наказание с применением ст. 73 УК РФ в виде лишения свободы сроком 3 года с испытательным сроком 3 года. Решением мирового судьи судебного участка № 4 Пугачевского района Саратовской области от 20.01.2022 по исковому заявлению прокурора с ФИО1 в бюджет Саратовской области в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области уже были взысканы денежные средства в счет возмещения затрат на оказание медицинской помощи З в ГУЗ «Пугачевская РБ» (<Данные изъяты>) в размере 42 932,60 руб. Гражданка З имеет полис обязательного медицинского страхования <Номер>, с ДД.ММ.ГГГГ застрахована в АО «МАКС-М». Данной страховой компанией оплачена медицинская помощь, оказанная З вследствие умышленного причинения тяжкого вреда здоровью в медицинских организациях: 1) ГУЗ СО «Пугачевская РБ» (отделение скорой медицинской помощи) в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ – в размере 2 406,69 руб. (с учетом уменьшения суммы оплаты после проведения медико-экономической экспертизы на 267,41 руб.); 2) ГУЗ «Областная клиническая больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ – в размере 74 145,20 руб. Оплата за лечение З произведена истцом полностью. Таким образом, по результатам умышленных действий ФИО1 АО «МАКС-М» понесло расходы по оплате стоимости лечения З в вышеуказанных лечебных учреждениях в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ сумму в размере 76 551,89 руб., с учетом удержанных денежных средств по результатам медико-экономических экспертиз. Исходя из изложенного, на основании ст. 41 Конституции РФ, Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 165-ФЗ «об основах обязательного социального страхования, Федерального закона от 29.11.2020 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст. 1064, 1081 ГК РФ, АО «МАКС-М» просит взыскать в свою пользу с ФИО1 расходы по оплате медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС в ГУЗ СО «Пугачевская РБ» и в ГУЗ «Областная клиническая больница», в размере 76 551,89 руб.

Представитель истца АО «МАКС-М» ФИО2 о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, в судебное заседание не явился, представил в суд ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя истца.

Ответчик ФИО1 о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, в судебное заседание не явился, возражений против иска не представил.

Представители третьих лиц ГУЗ СО «Пугачевская РБ», ГУЗ «Областная клиническая больница» о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, в судебное заседание представители не явились.

При таких обстоятельствах, суд, руководствуясь ст. 167 ГПК РФ, посчитал возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле.

Исследовав письменные доказательства по делу, суд приходит к выводу о том, что исковые требования истца являются обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

В силу ст. 12 ГПК РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

В соответствии с ч. 1 ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

На основании ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также – Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии со ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

Согласно ч. 1 ст. 31 данного Федерального закона расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

В силу части 2 данной статьи предъявление иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.

Частью 3 названной статьи установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Согласно п. 1 ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно п. 1 ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Вступившим в законную силу приговором Пугачевского районного суда Саратовской области от 20.05.2021 по делу № 1-94(1)/2021 ФИО1 осужден за совершение преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ, и ему назначено наказание с применением ст. 73 УК РФ в виде лишения свободы сроком на 3 года с испытательным сроком 3 года (л.д. ).

В результате преступных действий ФИО1 причинил З телесное повреждение в <Данные изъяты>, причинившего тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

В связи с полученными травмами З находилась на лечении по поводу получения вышеуказанной травмы в леченых учреждениях: ГУЗ СО «Пугачевская РБ» (отделение скорой медицинской помощи, стационар хирургического отделения) в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, ГУЗ «Областная клиническая больница» (стационар хирургического торакального 5-го отделения) в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается представленной истцом копией перечня оказанных медицинских услуг З (л.д. 11).

Страховой компанией АО «МАКС-М» произведена оплата медицинской помощи, оказанная З вследствие вышеуказанного умышленного причинения тяжкого вреда здоровью в медицинских организациях: 1) ГУЗ СО «Пугачевская РБ» (отделение скорой медицинской помощи) в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ – в размере 2 406,69 руб. (с учетом уменьшения суммы оплаты после проведения медико-экономической экспертизы на 267,41 руб.); 2) ГУЗ «Областная клиническая больница» (отделение хирургическое торакальное 5-е) в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ – в размере 74 145,20 руб., итого на сумму в размере 76 551,89 руб.

Обоснованность начисления, размер и факт оплаты АО «МАКС-М» за лечение З в вышеуказанных лечебных учреждениях подтверждается копиями следующих документов:

реестра счетов <Номер> ГУЗ СО «Пугачевская РБ» и ГУЗ «Областная клиническая больница» за период с 01.03.2021 по 31.03.2021 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованными лицами в Филиале АО «МАКС-М» в г. Саратове (л.д. 12-15);

платежного поручения <Номер> от 16.03.2021 об оплате целевыми средствами ОМС медицинской помощи в ГУЗ «Областная клиническая больница» за март 2021 года (л.д. 16);

платежных поручений <Номер> от ДД.ММ.ГГГГ, <Номер> от ДД.ММ.ГГГГ, <Номер> от ДД.ММ.ГГГГ об оплате целевыми средствами ОМС медицинской помощи в ГУЗ СО «Пугачевская РБ» за март 2021 года (л.д. 17-19);

заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи <Номер>Р от ДД.ММ.ГГГГ (с экспертным заключением (протокол оценки качества медицинской помощи) <Номер> от ДД.ММ.ГГГГ), оказанной З, которым было выявлено нарушение в 1 случае медицинской фельдшерской помощи в ГУЗ СО «Пугачевская РБ» (отделение СМП) за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, и оплата медицинских услуг в размере 2 674,10 руб. уменьшена на 267,41 руб. (л.д. 20-23);

заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи <Номер>Р от ДД.ММ.ГГГГ (с экспертным заключением (протокол оценки качества медицинской помощи) <Номер> от ДД.ММ.ГГГГ), оказанной З в ГУЗ «Областная клиническая больница» (отделение хирургическое торакальное 5-е) в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на сумму в размере 74 145,20 руб., которым при оказании З медицинской помощи нарушений не выявлено (л.д. 24-26).

Всего из целевых средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области на лечение З вышеуказанного телесного повреждения, полученного в результате преступных действий ФИО1, было потрачено 119 484,49 руб.

Согласно решению мирового судьи судебного участка № 4 Пугачевского района Саратовской области от 20.01.2022 по иску исполняющего обязанности Пугачевского межрайонного прокурора Саратовской области в защиту прав и законных интересов Саратовской области в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области с ФИО1 в бюджет Саратовской области в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Саратовской области были взысканы денежные средства в счет возмещения затрат на оказание медицинской помощи З в ГУЗ «Пугачевская РБ» (лечение в хирургическом отделении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, амбулаторное лечение у хирурга в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ) в размере 42 932,60 руб. (л.д. 89).

Правовое положение АО «МАКС-М» и наличие у него право на осуществление страхования подтверждается копией лицензии ОС № 2226-01 от 23.01.2017, выданной без ограничения срока действия, копией свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц о юридическом лице, зарегистрированном до 01 июля 2002 года серии 77 № 007916288 от 17.10.1994, выпиской из Единого государственного реестра юридических лиц от 24.10.2022 со сведениями о АО «МАКС-М» (л.д. 32-55)

АО «МАКС-М» оплата медицинской помощи застрахованному лицу в медицинских учреждениях ГУЗ СО «Пугачевская РБ» и ГУЗ «Областная клиническая больница» производилась на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию <Номер> от ДД.ММ.ГГГГ и <Номер> от ДД.ММ.ГГГГ, заключенным АО «МАКС-М» с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и указанными медицинскими учреждениями, копии которых истцом приобщены к исковому заявлению (л.д. 56-77).

Таким образом, понесенные расходы по оплате стоимости лечения З в вышеуказанных лечебных учреждениях при оказании медицинской помощи в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на общую сумму в размере 76 551,89 руб., с учетом удержанных денежных средств по результатам медико-экономических экспертиз, подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

В соответствии с ч. 1 ст. 103 ГПК РФ и на основании ч. 2 ст. 61.1 Бюджетного кодекса РФ государственная пошлина за рассмотрение дела в суде в размере 2 497 руб. подлежит взысканию с ответчика в доход бюджета Пугачевского муниципального района Саратовской области.

Руководствуясь ст. 194-198 ГПК РФ, суд

решил:

иск удовлетворить в полном объеме.

Взыскать с ФИО1, паспорт <Данные изъяты> в пользу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» ИНН <***> расходы на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, вследствие причиненного вреда здоровью, в размере 76 551,89 руб.

Взыскать с ФИО1 в бюджет Пугачевского муниципального района Саратовской области государственную пошлину в размере 2 497 руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Саратовский областной суд через Пугачевский районный суд Саратовской области в течение месяца со дня принятия решения суда.

Решение в окончательной форме принято 07.02.2023.

Судья